Скорость распространения пульсовой волны как фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений и мишень для фармакотерапии

Недогода С.В.
Кафедра терапии и семейной медицины ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград

Рост скорости пульсовой волны (СПВ) четко отражает увеличение жесткости и патологическое ремоделирование сосудистой стенки, а также связанное с ними нарастание риска сердечно-сосудистых осложнений. Обсуждаются клиническое и прогностическое значение определения СПВ и возможности ее фармакологической коррекции, в частности, с помощью лизиноприла (Лизигаммы), способного существенно улучшать эластичность сосудов и приводить к нормализации СПВ при ее исходном повышении.

скорость пульсовой волны

сердечно-сосудистые осложнения

антигипертензивная терапия

лизиноприл

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из ведущих причин смерти в большинстве развитых стран. Важную роль в патогенезе многих заболеваний сердечно-сосудистой системы играет повышение жесткости и снижение эластичности крупных артерий. В проекте новых рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) в разделе стратификации пациентов по степени риска указывается на его значительное повышение при изменениях со стороны сосудов, способных проявляться ультразвуковыми признаками утолщения стенки артерии (толщина комплекса интима-медиа – ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротическими бляшками магистральных сосудов, повышением скорости пульсовой волны (СПВ) от сонной к бедренной артерии более 12 м/с и снижением лодыжечно/плечевого индекса ниже 0,9. Наиболее “новым” среди этих показателей для практических врачей является СПВ.

Исторически крупные артерии считались пассивными участниками транспорта и перераспределения крови. Недавние исследования показали, что крупные артерии являются самостоятельным функционирующим органом, не только обеспечивающим перераспределение крови, но и обладающим эндокринными и паракринными функциями, а также смягчающим пульсовую волну (ПВ). Последний аспект обеспечивает поглощение энергии во время систолического компонента пульсового потока и уменьшение работы сердечной мышцы. Не случайно некоторые зарубежные авторы называют крупные артерии сосудами “амортизирующего” типа.

Методы изучения эластических свойств сосудистой стенки

До недавнего времени для изучения эластических свойств аорты использовались инвазивные методы исследования, связанные с катетеризацией сосудов и позволяющие судить об их эластических свойствах по изменению отношения давление/диаметр с помощью вмонтированного в катетер ультразвукового датчика. Несмотря на сложность и высокую стоимость оборудования, эта методика является наиболее надежной и точной. В то же время в последнее десятилетие все более широкое применение находят такие неинвазивные методы, как магнитно-резонансная томография, допплерография, а также определение СПВ. Современные приборы для определения СПВ рассчитывают ее автоматически. Эти технически простые, но вместе с тем точные методики могут быть использованы как в крупномасштабных эпидемиологических исследованиях, так и в клинической практике.

Методы определения СПВ основаны на том, что сокращение миокарда левого желудочка (ЛЖ) и выброс крови в восходящую аорту расширяют аорту и генерируют ПВ, которая распространяется по сосудистому дереву с ограниченной скоростью. Эта скорость определяется артериальной растяжимостью и жесткостью сосудистой стенки. Большая скорость соответствует более высокой артериальной ригидности и, соответственно, сниженной растяжимости артерий. Принцип действия приборов, определяющих СПВ, заключается в регистрации и анализе формы ПВ в сонной и бедренной артериях, а также измерении времени задержки ПВ между сонной и лучевой артериями. При этом с учетом влияния дыхательного цикла на СПВ исследование производится за 10 сердечных циклов с последующим расчетом среднего значения времени задержки. Расстояние (D), пройденное ПВ, измеряется по поверхности тела между точками регистрации: каротиднофеморальная СПВ – от яремной вырезки грудины до пульсации бедреннойартерии в паховой области; каротиднорадиальная СПВ – от яремной вырезки грудины до пульсации лучевой артерии в области шиловидного отростка. Время (T), за которое ПВ проходит эти расстояния, регистрируется прибором автоматически. СПВ определяется как отношение D/T. Этот метод позволяет получать достоверные и воспроизводимые результаты, может использоваться в общей клинической практике для оценки индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений у больных.

К факторам, оказывающим наиболее существенное влияние на СПВ, относятся:

артериальное давление (АД): пульсовое давление увеличивается от аорты к периферии параллельно СПВ;
диаметр артерий и толщина стенки сосудов: радиус и поперечный размер артерий уменьшается от восходящей аорты к периферии. Отношение толщина/диаметр выше в крупных артериях, особенно у лиц пожилого возраста;
плотность и вязкость крови: в мелких артериях вязкость крови меньше, чем в крупных;
эластические свойства артериальной стенки: эластический модуль представляет отношение давление/ растяжение и отражает ее свойства. Основные компоненты артериальной стенки – коллаген, эластин, гладкая мускулатура. Распределение эластина и коллагена резко отличается в центральных и периферических артериях. В проксимальной части аорты преобладающим компонентом является эластин, а в дистальной – коллаген. В периферических артериях основными компонентами являются коллаген и клетки гладкой мускулатуры. Эластический модуль коллагена выше, чем у эластина, поэтому при увеличении расстояния от сердца артерии становятся более жесткими, эластический модуль и СПВ увеличиваются. Кроме этого принципиально важным является тот факт, что при низком или нормальном АД основой жесткости сосудистой стенки является эластин, а при высоком АД – коллаген, что защищает стенки сосудов от разрыва.

Другими важными факторами, влияющими на СПВ, являются:

возраст: в многочисленных популяционных исследованиях продемонстрировано, что значения СПВ (на каротиднофеморальном участке или в стволе аорты) увеличиваются с возрастом вне зависимости от пола пациента. При анализе детерминант СПВ на каротиднофеморальном сегменте сосудистого русла у 2000 нелеченых пациентов с АГ из 19 стран (исследование Complior) установлено, что возраст является главной после систолического АД (САД) детерминантой, оказывающей влияние на СПВ. С возрастом происходит прогрессирующее увеличение СПВ: от 5,1 м/с – у детей младшего возраста, 6,3 м/с – в возрасте 22 лет до 9,6 м/с – к 65 годам;
уровень АД: среди факторов, имеющих существенное влияние на СПВ, являются физиологические колебания АД, при этом наибольшее значение имеет уровень диастолического АД (ДАД). Многие гемодинамические факторы, такие как сосудистое сопротивление, сердечный выброс, объем и вязкость крови, связаны с СПВ: чем меньше эластичность артерий, тем выше может быть систолическое и пульсовое давление; чем больше работа сердца, тем меньше капиллярный кровоток. Анализ связи между СПВ и уровнем АД у пациентов с АГ и атеросклерозом выявил более выраженную корреляционную зависимость между пульсовым давлением и СПВ на аорте (подключично-феморальный сегмент), чем на периферических артериях (на руках и ногах);
пол: у женщин в пременопаузе СПВ, измеряемая на верхних и нижних конечностях, ниже, чем у мужчин того же возраста, тогда как СПВ на аорте – одинаковая;
частота сердечных сокращений (ЧСС): повышение ЧСС прямо коррелирует с увеличением СПВ;
потребление соли: сосудистая жесткость была значительно выше в соль-чуствительной группе, тогда как в соль-резистентной группе достоверных различий с контрольной выявлено не было;
генетические факторы: полиморфизм гена АТ1-рецептора не влияет на СПВ у лиц с нормальным уровнем АД, но у лиц с АГ его наличие ассоциировалось с увеличением аортальной жесткости как у женщин, так и у мужчин и вне зависимости от уровня АД. Этот полиморфизм определял более 10 % вариаций СПВ;
функциональные пробы: в многочисленных исследованиях продемонстрировано увеличение СПВ во время проведения проб с активацией симпатической нервной системы. Так, на фоне психологических нагрузочных тестов, например, с использованием видеоигр, решением задач на время и т. д. было зарегистрировано повышение артериальной СПВ одновременно с увеличением АД и ЧСС. По всей видимости, описываемая активация симпатической нервной системы и вазоконстрикции лежит в основе увеличения сосудистой жесткости. В подтверждение этой точки зрения сообщается о повышении СПВ на фоне введения адреналина, норадреналина, ацетилхолина и других нейромедиаторов;
антропометрические данные: выявлено увеличение СПВ у пациентов с ожирением, не зависящее от возраста, пола и уровня АД. Кроме того, снижение индекса массы тела ассоциируется с улучшением артериальной податливости.

В настоящее время установлено изменение СПВ при различных патологических состояниях.

Артериальная гипертензия

Данные нескольких исследований выявили повышение СПВ у пациентов с АГ по сравнению с нормотониками. Однако показатели СПВ в разных исследованиях различались в зависимости от сегмента артериального русла, на котором проводилось исследование; классификации АГ, используемой в исследовании, а также от возраста и особенностей антигипертензивной терапии. В настоящее время установлено, что изменения сосудистой стенки регистрируются у пациентов с АГ уже на ранних стадиях заболевания. Эти изменения могут быть обусловленнымине только повышением АД, но и первичной патологией сосудистой стенки.

Girerad X. и соавт. в своем исследовании сравнили СПВ (на каротиднофеморальном и брахиорадиальном сегментах) у молодых пациентов с пограничной АГ и без нее [13]. Их данные продемонстрировали более высокую СПВ у пациентов с пограничной АГ. Позднее подобные результаты были получены в исследовании Glen S.K. и соавт. при сравнении СПВ у пациентов с синдромом “белого халата”, со стабильной АГ и контрольной группы лиц без АГ [14]. Данные этого исследования продемонстрировали сходные изменения эластичности и жесткости сосудов у пациентов с синдромом “белого халата” и стабильной АГ. В исследовании Soma J. и соавт. продемонстрировано увеличение резистентности периферических сосудов и уменьшение артериальной податливости у пациентов с синдромом “белого халата” с увеличением АД [38]. Несколько позже Lantelme P. и соавт. описали увеличение СПВ на каротиднофеморальном сегменте ровно на четверть по сравнению с пациентами, имеющими более низкие значения АД [20].

В большинстве работ сообщалось об одинаковых значениях СПВ у пациентов с мягкой и умеренной АГ. Pannier B.M. и соавт. сравнили значения СПВ на каротиднофеморальном и брахиорадиальном сегментах артериального русла у пациентов с АГ и без нее в сравнимых по возрасту группах [32]. Они продемонстрировали, что в пределах одной возрастной группы более высокие значения СПВ регистрируются при более высоком уровне АД. При этом между СПВ на аорте, возрастом и АД определяется положительная корреляция, тогда как значения СПВ на брахиорадиальном сегменте не зависели от возраста и в меньшей степени, чем на аорте, коррелировали с уровнем АД.

Сахарный диабет (СД)

Woolam G.L. и соавт. изучали СПВ на каротиднорадиальном сегменте у пациентов с СД на фоне пероральной гипогликемической терапии или инсулинотерапии по сравнению со здоровыми лицами [48]. Была зарегистрирована более высокая СПВ у пациентов с СД даже после поправки на возраст. Обращало на себя внимание, что более высокая СПВ регистрировалась даже у очень молодых больных диабетом.

Результаты нескольких исследований продемонстрировали, что при СД типа 1 (СД1) регистрируется меньшая растяжимость или более высокая СПВ, чем у здоровых лиц. Stella A. и соавт. продемонстрировали более высокую СПВ, измеренную на нижней конечности у детей с диабетом, со значимой корреляцией между эластичностью и продолжительностью СД [40]. Christesen T. и соавт. получили схожие данные у взрослых на феморальной артерии [8]. Paillole C. и соавт., Oxlund H. и соавт. выявили более высокую СПВ на аорте у взрослых с СД1 с хорошим гликемическим контролем, но без микроангиопатии и ишемической болезни сердца (ИБС) по сравнению со здоровым пациентами [30, 31]. Krause M. и соавт. также обнаружили повышение СПВ на нижних конечностях у подростков с СД1 и молодых людей, коррелирующее с продолжительностью заболевания [18]. Okada M. и соавт. сообщили, что увеличение СПВ на брахиальной артерии при переходе из горизонтального положения в вертикальное зависело от выраженности автономной нейропатии [29].

На сегодняшний день проведено много исследований, посвященных изучению сосудистой жесткости у больных СД типа 2 (СД2). Scarpello J.H. и соавт. сравнили показатели СПВ на верхних и нижних конечностях больных диабетом и пациентов контрольной группы [36]. Всех участников исследования разделили на три группы. В 1-ю вошли больные СД2 и периферической нейропатией, во 2-ю группу – пациенты с неосложненным диабетом, в 3-ю (контрольную группу) – пациенты без СД. Согласно полученным данным, во всех группах показатели СПВ на верхних конечностях были одинаковыми, тогда как на нижних конечностях СПВ была выше у пациентов с заживающими трофическими язвами на стопах по сравнению с пациентами контрольной группы, пациентами с неосложненным СД или диабетом, осложненным только периферической нейропатией. Повышение СПВ было расценено как результат прогрессирования диффузного атеросклероза, который на момент исследования клинически не проявлялся, но чаще определялся на артериях нижних конечностей по сравнению с верхними.

Wahlgvist M.L. и соавт. изучали податливость артерий на аортально-подвздошном участке [47]. Полученные результаты продемонстрировали снижение податливости артерии на этом участке у пациентов с диабетом, отрицательную корреляцию между податливостью сосудистой стенки и уровнями свободных жирных кислот и инсулина. Податливость артерий коррелировала также с возрастом пациента и площадью под кривой уровня глюкозы. На основании полученных данных авторы сделали вывод, что неинвазивное исследование податливости артерий с успехом можно использовать для оценки атеросклероза на доклинической стадии.

Amar J. и соавт. изучили влияние метаболизма глюкозы на СПВ на каротиднофеморальном сегменте у нелеченых пациентов с АГ и повышенным индексом объем талии/ объем бедер. По данным этого исследования, более высокая СПВ определялась у пациентов с СД2 и нарушенной толерантностью к глюкозе по сравнению с пациентами с нормальным уровнем глюкозы. Кроме того, они продемонстрировали прямую корреляционную связь между СПВ и уровнем гликемии. В более позднем исследовании Tanokuchi S. и соавт. продемонстрировали достоверную корреляционную зависимость между аортальной СПВ и длительностью СД2 [45].

Таким образом, все опубликованные данные демонстрируют более высокие значения СПВ у пациентов с СД2, а также у пациентов без диабета, но с отягощенным семейным анамнезом по СД. При этом выявлена связь между СПВ и уровнем глюкозы натощак, уровнем инсулина и степенью инсулинорезистентности. При этом изменения сосудистой жесткости более выражены на аорте и сосудах нижних конечностей, чем на верхних конечностях.

Атеросклероз

В ряде работ сообщалось о повышении СПВ у пациентов с атеросклерозом без АГ, что было объяснено утолщением стенок сосудов. В других исследованиях были получены вариабельные данные у различных пациентов и на различных участках артериального русла (повышение СПВ на центральных артериях в отсутствие изменений на периферии). Обобщая данные этих исследований, Sands J. сделал вывод: “в некоторых случаях СПВ увеличивается, а в других уменьшается [35]. Эти противоречивые данные могут быть обусловлены многочисленными факторами”.

Ишемическая болезнь сердца

Более чем в 10 исследованиях была подтверждена прямая зависимость между повышением артериальной жесткости и наличием ИБС. Simpnson E. и соавт. выявили увеличение аортальной СПВ у пациентов с ИБС во всех возрастных группах (≥ 40 лет), где средние значения СПВ у больных ИБС отличались от такового значения у пациентов без ИБС на 1,68 м/с [37].

Цереброваскулярная патология

Ненормально низкая артериальная жесткость может свидетельствовать о дефиците коллагена и ассоциироваться с высоким риском разрыва аневризм в головном мозге. Lehmann E.D. и соавт. изучали показатели растяжимости аорты у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями путем измерения СПВ [22]. В это исследование включили пациентов на 7-е сутки после нарушения мозгового кровообращения, у которых по данным компьютерной томографии регистрировался мозговой инсульт. Результаты этого исследования продемонстрировали, что индекс аортальной податливости у пациентов, перенесших инсульт, значительно ниже по сравнению со сходными по возрасту пациентами контрольной группы без инсульта.

Сердечная недостаточность (СН)

Arnold J.M. и соавт. изучали СПВ в зависимости от степени тяжести СН [2]. Они обнаружили более высокую СПВ на брахиальной артерии у пациентов с СН по сравнению с контрольной группой. Уменьшение артериальной растяжимости и прогрессивное снижение податливости зависели от тяжести СН. При этом растяжимость каротидной артерии обратно коррелировала с толщиной стенки артерии, плазменной концентрацией норадреналина и альдостерона.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Прогностическое значение жесткости каротидной артерии как предиктора сердечно-сосудистой смертности и смертности от других причин у пациентов с терминальной ХПН было изучено Blacher J. и соавт. [3–6]. Полученные ими данные выявили два ведущих фактора-предиктора смертности как от общих причин, так и от сердечно-сосудистых осложнений. Ими были: увеличение жесткости каротидной артерии и уменьшение ДАД. При этом нарушение липидного спектра и наличие предшествующего сосудистого события в меньшей степени влияли на показатели смертности у пациентов с ХПН.

Менопауза

London G.M. и соавт. изучали влияние пола и возраста на показатели СПВ у лиц с нормальным и повышенным АД [26]. Ими было продемонстрировано, что показатели СПВ на верхних и нижних конечностях у женщин в пременопаузе значительно ниже, чем у мужчин того же возраста, тогда как значения СПВ на каротиднофеморальном сегменте были сравнимыми у пациентов обоих полов. В постменопаузе показатели СПВ на всех трех сегментах у женщин не отличались от таковых у мужчин. Подобные результаты были получены в исследовании Maldonado J. и соавт. [27], обнаруживших более высокие значения СПВ у женщин в постменопаузе (естественной или хирургической) по сравнению с женщинами того же возраста, но с сохраненным менструальным циклом.

Интересные результаты были получены в исследовании Mori H. и соавт., которые изучали зависимость между СПВ на аорте и степенью выраженности остеопороза у пожилых женщин [28]. Оказалось, что между СПВ и минеральной плотностью костей существует достоверная обратная корреляционная связь в группе пациенток с высоким уровнем щелочной фосфатазы.

В исследовании Complior проанализировано увеличение СПВ на каротиднофеморальном участке с возрастом у мужчин и женщин с АГ. Было выявлено резкое увеличение СПВ у женщин старше 55 лет по сравнению с мужчинами того же возраста.

Факторы риска ССЗ и СПВ

Blacher J. и соавт. выявили прямую корреляционную связь между СПВ на каротиднофеморальном сегменте и уровнем гомоцистеина в плазме. Эта связь сохранялась после поправок на уровень САД и возраст пациентов с АГ. У больных в терминальной стадии ХПН СПВ на нижних конечностях также коррелировала с плазменной концентрацией гомоцистеина.

У курильщиков (10–15 сигарет в день в течение 10 лет) выкуривание дополнительной сигареты сопровождается достоверным повышением АД, ЧСС и СПВ, уменьшением скорости кровотока в области предплечья при неизменной резистентности стенок сосуда. Увеличение СПВ (на 28 %) было преходящим с максимумом на 15-й минуте после выкуривания сигареты. Failla M. и соавт. выявили снижение растяжимости радиальной артерии как во время курения (на 33 %), так и после него (на 27 %) по сравнению с исходным уровнем. Ими был сделан вывод, что в процессе выкуривания сигареты уменьшается растяжимость артерий не только среднего калибра, но и крупных артерий эластического типа, т. е. курение оказывает системное влияние на жесткость артерий.

Последнее десятилетие характеризуется изменением подходов к профилактике ССЗ, направленных прежде всего на коррекцию основных факторов риска, таких как дислипидемия, АГ, курение, СД. При таком подходе немаловажным является индивидуальная оценка степени риска ССЗ. С учетом накопленных на сегодняшний день знаний при оценке индивидуального риска ССЗ чрезвычайно важным представляется ранняя диагностика изменения эластичности и растяжимости сосудов. Изменения механических свойств артерий усугубляет как функциональные (изменение активности эндотелина, микроальбуминурия), так и органические изменения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия ЛЖ). При этом установлено, что повышение жесткости и увеличение СПВ регистрируются на ранних стадиях ССЗ. Так как на сегодняшний день достоверно известно, что СПВ прямо коррелирует с уровнем смертности от любых причин, в т. ч. от ССЗ, выявление изменений СПВ может быть использовано в качестве суррогатной точки не только для клинических исследований, но и в общей медицинской практике.

СПВ как фактор риска и прогноза осложнений

В нескольких исследованиях, проведенных в различных популяциях, выявлена достоверная корреляция между СПВ и т. н. большими сердечнососудистыми факторами риска, такими как возраст, пол, АГ, СД и курение.

Была также продемонстрирована стабильная взаимосвязь между СПВ и т. н. малыми факторами риска (пульсовым АД, ЧСС, объемом талии, отношением объем талии/объем бедер, гипертрофией ЛЖ, микроальбуминурией, уровнем гомоцистеина и малоподвижным образом жизни).

В исследовании Takegoshi T. и соавт. обнаружили более высокую СПВ у пациентов с СД и микроальбуминурией по сравнению с больными диабетом, но без микроальбуминурии, которая коррелировала с концентрацией альбумина в моче [42]. По результатами своего исследования они сделали вывод, что СПВ может использоваться как маркер микро- и макроангиопатии у больных СД. Кроме того, по данным Taniwaki H. и соавт., у больных СД2 повышение артериальной жесткости является независимым фактором, ассоциирующимся с нарушение гломерулярной фильтрации [44].

По данным нескольких исследований была выявлена достоверная взаимосвязь между СПВ и такими суррогатными маркерами атеросклеротического поражения артерий, как индекс аортальной кальцификации, ТИМ каротидной артерии.

Bouthier J.D. и соавт. проанализировали зависимость между СПВ на каротиднофеморальном сегменте и такими показателями эхокардиографии (ЭхоКГ), как отношение объема ЛЖ к конечно-систолическому объему ЛЖ у пациентов с АГ и без нее. Согласно полученным данным, выявлена достоверная прямая корреляционная связь между этими показателями. В более поздних исследованиях несколько авторов также обнаружили взаимосвязь между аортальной растяжимостью, ТИМ каротидной артерии, структурным и функциональным состоянием ЛЖ в различных популяциях.

По данным нескольких многолетних проспективных исследований, повышение СПВ рассматривается как маркер развития ССЗ и смертности от них. Для рассмотрения СПВ как маркера заболеваемости и смертности от ССЗ Suzuki K. и соавт. изучили медицинскую документацию более 100 тыс. коренных жителей Японии, которым с 1983 по 1986 г. проведены различные обследования, включая измерения СПВ на аорте [41]. В течение последующих 2 лет наблюдения был зафиксирован 301 случай сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий. Анализ этих данных показал, что до развития этих событий ни у одного из пациентов не было выявлено патологических изменений сердечно-сосудистой системы. При этом у многих регистрировали ненормальные показатели СПВ. На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, что показатели СПВ можно использовать как маркер атеросклеротического поражения сосудов и последующего назначения профилактического лечения.

Blacher J. и соавт. в когортном исследовании у пациентов с эссенциальной АГ с атеросклеротическим поражением сосудов или без него анализировали изменения СПВ на аорте как маркера сердечно-сосудистого риска, основываясь на данных Фраменгейского исследования [4]. Результаты этого исследования продемонстрировали стабильно высокие значения каротиднофеморальной СПВ как при фатальных, так и нефатальных сердечно-сосудистых осложнениях (инфаркте миокарда, ИБС, инсульте). При этом СПВ на аорте является более значительным предиктором развития сердечнососудистых осложнений, чем концентрация креатинина в плазме, гипертрофия ЛЖ и уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности. Даже после учета влияния возраста значение СПВ на аорте остается лучшим прогностическим предиктором сердечно-сосудистой смертности. Значением СПВ, используемым как диагностический тест, на основании которого определяется высокий риск сердечно-сосудистой смертности в течение 10 лет, является 13 м/с. Это значение СПВ на каротиднофеморальном сегменте четко ассоциируется с атеросклеротическим поражением сосудов, является мощным маркером и предиктором сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ.

Lehmann E.D. и соавт. опубликовали результаты проспективного длительного наблюдения пациентов с СД2 [23]. По их данным, у умерших пациентов аорта была значительно жестче по сравнению с еще живыми пациентами и контрольной группой без диабета, сравнимой по возрасту, полу, анамнезу курения и режиму терапии. Результаты этого исследования еще раз подтвердили, что изменение СПВ является наиболее ранним предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений и продолжительности жизни у пациентов с СД2.

В одном из исследований оценивалось влияние жесткости аорты (через измерение СПВ) на выживаемость пациентов в терминальной стадии ХПН. Было выявлено, что у таких пациентов на общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых причин оказывают влияние два фактора – возраст и СПВ на аорте. Даже после оценки влияния других факторов риска СПВ на аорте сохраняла свою роль главного предиктора смертности пациентов, находящихся на системном гемодиализе. Риск общей смертности возрастал в 5,4 раза при СПВ > 12 м/с по сравнению с СПВ, равной 9,4 м/с (95 % доверительный интервал – ДИ от 2,4 до 11,9), и от сердечно-сосудистыхпричин в 5,9 раза (95 % ДИ – от 2,3 до 15,5). В каждом случае увеличение СПВ на 1 м/с сопровождалось увеличением риска смертности от общих причин на 1,39 (95 % ДИ – от 1,19 до 1,62). Таким образом, СПВ на аорте является независимым предиктором смертности от любых причин, главным образом сердечно-сосудистых.

Возможности медикаментозной терапии в коррекции сосудистой жесткости и СПВ

Приходится констатировать, что в настоящее время в связи новизной метода оценки СПВ имеется не так много данных о влиянии фармакотерапии на сосудистую жесткость.

На фоне длительной (более 28 дней) терапии β-адреноблокаторами все они, за исключением бисопролола, не вызывали достоверного изменения СПВ. При терапии никардипином отмечено снижение СПВ на аорте и брахиорадиальном сегменте. Относительно влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в большинстве исследований было продемонстрировано достоверное изменение СПВ на аорте и верхних конечностях. Терапия диуретиками не приводила к достоверным изменениям СПВ ни в одном исследовании.

Таким образом, по данным проведенных исследований, терапия диуретиками, вазодилататорами (за исключением никардипина) и β-адреноблокаторами (за исключением бисопролола) не приводила к достоверным изменениям СПВ, тогда как на фоне терапии блокаторами кальциевых каналов и ИАПФ отмечено ее достоверное снижение на аорте и брахиоцефальной артерии.

Позже Delerme S. и соавт. провели мета-анализ исследований, выполненных с использованием сопоставимых методик измерения СПВ за 7 лет (1987–1994) [9]. В анализ были включены только рандомизированные плацебо-контролируемые двойные слепые с параллельными группами исследования влияния краткосрочной (менее 28 дней) и длительной курсовой терапии (28 дней и более) антигипертензивными препаратами на каротиднофеморальную СПВ (см. рисунок). Результаты этого анализа продемонстрировали независимо от степени снижения АД уменьшение СПВ на фоне как краткосрочной терапии, так и длительной по сравнению с плацебо. Снижение СПВ было более выраженным при терапии свыше 28 дней (по сравнению с острой фармакологической пробой и краткосрочной терапией). Наибольшее снижение СПВ при краткосрочной терапии отмечено на фоне ИАПФ, чем на фоне блокаторов кальциевых каналов. Таким образом, результаты мета-анализа подтвердили высокую эффективность применения ИАПФ с целью снижения СПВ на аорте. Тем не менее хотелось бы обратить внимание на тот факт, что в этих исследованиях из каждого класса антигипертензивных препаратов использовалось ограниченное число представителей, хотя всем известно существование внутригрупповых различий.

Среди наиболее значимых исследований по влиянию антигипертензивной терапии на СПВ необходимо выделить исследование COMPLIOR, которое было первым крупномасштабным клиническим исследованием по оценке влияния ИАПФ на показатели СПВ при АГ. Курс лечения составил 6 месяцев. Первоначально всем пациентам назначали периндоприл в дозе 4 мг/сут, в отсутствие эффекта дозу увеличивали до 8 мг/сут, затем добавляли диуретик (индапамид 2,5 мг), если на монотерапии АД было выше 140/90 мм рт. ст. Каротиднофеморальную СПВ оценивали до начала терапии и через 6 месяцев с использованием компьютеризированного устройства Сolson. В исследовании были включены более 2000 пациентов из 69 центров (более 19 стран). На фоне терапии было зарегистрировано достоверное (p < 0,001) снижение АД (САД на 23,7 ± 16,8; ДАД – на 14,6 ± 10,0 мм рт. ст.) и снижение СПВ на 1,1 ± 1,4 м/с. Несмотря на наличие достоверной корреляционной связи между изменением САД и СПВ, менее чем 10 % полученных результатов зависело от снижения АД. Индивидуальный анализ показал, что улучшению показателей СПВ не всегда сопутствовало уменьшение АД и, наоборот, как полагают авторы, эффект зависел от режима терапии. Результаты этого исследования продемонстрировали, что выявляемые при АГ изменения эластических свойств артериальной стенки могут быть обратимыми под влиянием антигипертензивной терапии, включающей ИАПФ и такое изменение лишь частично обусловлено гипотензивным эффектом препарата.

В связи с этим представлялось интересным изучить влияние других ИАПФ на СПВ у пациентов с АГ. Нами было проведено исследование по влиянию лизиноприла (Лизигаммы®) на СПВ у 20 пациентов с АГ I–II степени тяжести высокого и очень высокого риска и исходной СПВ > 12 м/с. После 14 дней “отмывочного периода” больные получали в течение 6 месяцев по 10 мг лизиноприла утром.

При первом визите (после подписания информированного согласия и окончания “отмывочного” периода) пациенту проведено измерение антропометрических данных (роста, массы тела, объема талии, объема бедер), трехкратное измерение АД, СМАД (DIASYS Integra), ЭхоКГ, определение СПВ (аппарат COLSON, по протоколу Complior). Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета программ BMDP.

Лизиноприл снижал САД и ДАД соответственно на 12,1 и 9,4 % (р < 0,05). Уменьшение толщины миокарда ЛЖ, каротиднофеморальной и каротиднорадиальной СПВ составило соответственно 9,1, 11,2 и 9,1 % (все р < 0,05 по сравнению с исходным уровнем). Причем число пациентов, достигших нормальной величины каротиднофеморальной и каротиднорадиальной СПВ, составило соответственно 71 и 67 %. Следовательно, можно сделать вывод, что лизиноприл при монотерапии способен существенно улучшать эластичность сосудов и приводить к нормализации СПВ при ее исходном повышении практически у 2/3 пациентов.

В свою очередь эти данные свидетельствуют о том, что Лизигамма® может оказывать положительное влияние на долгосрочный прогноз больных артериальной гипертензией не только за счет собственно снижения АД, но и за счет торможения дезадаптивного ремоделирования стенки и аорты и ее ветвей с сохранением их демпфирующих свойств, позволяющим рассчитывать на снижение риска угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений. Следует еще раз подчеркнуть, что результаты нашего исследования четко указывают на то, что снижение СПВ под действием Лизигаммы® является существенным аргументом в пользу наличия у данного препарата органопротективных свойств – одновременно было констатировано достоверное уменьшение массы миокарда левого желудочка. Таким образом, применение Лизигаммы® может быть обосновано при артериальной гипертензии высокого и очень высокого риска, особенно тогда, когда можно с клинических позиций и/или на основании результатов инструментальных методов обследования утверждать наличие увеличения СПВ.

В настоящее время доказана важная прогностическая и клиническая значимость сосудистой эластичности и СПВ.

Это подтверждается мнением Комитета экспертов ASH Writing group, которые в конце 2005 г. прямо указали на то, что ранними маркерами патологии сердечно-сосудистой системы и мишенью для фармакотерапии являются:

снижение эластичности мелких артерий;
снижение эластичности крупных артерий;
эндотелиальная дисфункция;
повышение СПВ;
увеличение ТИМ каротидных артерий;
изменения сосудов сетчатки.

Появление доступной методики определения СПВ позволяет в ближайшее время существенно расширить представления о дифференцированной фармакотерапии, позволяющей улучшить эластичность сосудов при различной патологии.

Информация об авторе:
Недогода Сергей Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, проректор по лечебной работе,
заведующий кафедрой терапии и семейной медицины факультета усовершенствования
врачей Волгоградского государственного медицинского университета.
E-mail: nedogodasv@rambler.ru

1. Amar J, Chamontin B, Pelissier M, et al. Influence of glucose metabolism on nycthemeral blood pressure variability in hypertensives with an elevated waist-hip ratio. A link with arterial distensibility. Am J Hypertens 1995;8:426–28.

2. Arnold JM, Marchiori MC, Imrie JR, et al. Large artery function in patients with chronic heart failure. Circulation 1991;84:2418–25.

3. Blacher J, Demuth K, Guerin AP, et al. Influence of biochemical alterations on arterial stiffness in patients with end-stage renal diseases. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18:535–41.

4. Blacher J, Guerin AP, Pannier B, et al. Impact of aortic stiffness on survival in end-stage renal disease. Circuletion 1999;99:2434–39.

5. Blacher J, Pannier B, Guerin AP, et al. Carotid arterial stiffness as predictor of cardiovascular and all-cause mortality in end-stage renal disease. Hypertension 1998;32:570–74.

6. Blacher J, Raison J, Amah G, et al. Increased arterial distensibility in postmenopausal hypertensive women with and without hormone replacement therapy after acute administration of the ACE-inhibitor moexipril. Cardiovasc Drug Ther 1998;12:409–14.

7. Bouthier JD, De Luca N, Safar ME, et al. Cardiac hypertrophy and arterial distensibility in essential hypertension. Am Heart J 1985;109:1345–52.

8. Christensen T, Neubauer B. Arterial wall stiffness in insulin-dependent diabetes mellitus. An in vivo study. Acta Radiol 1987;28:207–08.

9. Delerme S. Amelioration pression-independante de la distensibilite des gros troncs arteriels par le traitement anti-hypertenseur [DEA de pharmacologie experimentale et cliniquel]. Paris : Universite Paris XI; 1997–98.

10. Draaijer P, Kool MJ. Maessen JM, et al. Vascular distensibility and compliance in salt-sensitive and salt-resistant borderline hypertension. J Hypertens 1993;11:1199–207.

11. Failla M, Grappiolo A, Carugo S, et al. Effects of cigerette smoking on carotid and radial artery dis tensibility. J Hypertens 1997;15(Suppl. 12):1659–64.

12. Felt V, Cenkova V. Thyroid hormones and arterial distesibility in man. Czech Med 1984;7(Suppl. 2):90–99.

13. Girerd X, Chanudet X, Larroque P, et al. Early arterial modifications in young patients with borderline hypertension. J. Hypertens 1989;7(Suppl. 1):456–57.

14. Glen SK, Elliott HL, Curzio JL, et al. White-coat hypertension as a cause of cardiovascular dysfunction. Lancet 1996;348:654–57.

15. Haynes FW, Ellis LB, Weiss S. Pulse wave velocity and arterial elasticity in arterial hypertension, arteriosclerosis and related conditions. Blood Pressure 1936;11:385–401.

16. Hayward SC, Knight DC, Wren BG, et al. Effect of hormone replacement therapy on non-invasive cardiovascular haemodynamics. J Hypertens 1997;15:987–93.

17. Kool MG, Struijker-Boudier HA, Wijnen JA, et al. Effects of diurnal variability and exercise training on properties of large arteries. J Hypertens 1992;10(Suppl.):49–52.

18. Krause M, Ederer G, Regling B, et al. Early detection of changes in peripheral blood vessels in children and adolescents whit insulin-dependent diabetes mellitus using Doppler ultrasound. Monatsschr Kinderheilkd 1991;139:282–86.

19. Lacolley P, Gautier S, Poirier O, et al. Nitric oxide synthase gene polymorphisms, blood pressure and pressure and aortic stiffness in normotensive and hypertensive subjects. J Hypertens 1998;16:31–35.

20. Lantelme P, Milon H, Ghanb C, et al. White coat effect and reactivity to stress Cardiovascular and autonomic nervous system responses. Hypertension 1998;31:1021–29.

21. Lehmann ED, Hopkins KD, Parker JR, et al. Aortic distensibility in post-menopausal women receiving Tibolone. Br J Radiol 1994; 67:701–05.

22. Lehmann ED, Hopkins KD, Jones RL, et al. Aortic distesibility in patients with cerebrovascular disease. Clin Sci 1995;89:247–53.

23. Lehmann ED, Cruickshank JK, Wright JS, et al. A prospective, longitudinal follow-up study of non-invasive Doppler ultrasound measurements of aortic compliance in non-insulin dependent diabetic patients. Workshop on Arterial Structure and Function, Versailles, France, January 1998.

24. Lehmann ED, Hopkins KD, Weissberger AJ, et al. Aortic distesibility in growth hormone deficiency. Lancet 1993;341:309.

25. Liang YL, Teede H, Shiel LM, et al. Effects of oestrogen and progesterone on age-related changes in arteries of postmenopausal women. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997;24:457–59.

26. London GM Guerin AP. Pannier B, Marchais S.J., Stimpel M. Influence of sex on arterial hemodynamics and blood pressure. Role of body height. Hypertension 1995;26:514–19.

27. Maldonado J, Aguas Lopes F, Barbadosa A, et al. Circadian blood pressure profile, variability and arterial distensibility in postmenopausal women before and after hormonal replacement therapy. Am J Hypertens 1998;11:95A.

28. Mori H, Seto S, Oku Y, et al. The relationship between the aortic PWV and osteoporosis in elderly women. Nippon Ronen igakkai Zasshi 1991;28:200–04.

29. Okada M, Matsuto T, Satoh S, et al. Role of pulse wave velocity for assessing autonomic nervous system activities in reference to heart rate variability. Med Inform (Lond) 1996;21(Suppl. 1):81–90.

30. Oxlund H, Rasmussen LM, Andreassen TT, et al. Increased aortic stiffness in patients with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1989;32:748–52.

31. Paillole C, Dahan M, Jaeger P, et al. Physocal properties of the aorta in normotensive insulindependent diabetic subjects. Study using Doppler echocardiography. Arch Mal Coeur Vaiss 1989;82:1185–89.

32. Pannier BM, Cambillau MS, Vellaud V, et al. Abnormalities of lipid metabolism and arterial rigidity in young subjects with borderline hypertension. Clin Invest Med 1993;17:42–51.

33. Pfeifer M, Verhovec R, Zizek B, et al. Growth hormone (GH) treatment reverses early atherosclerotic chages in GH-deficient adults. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:453–57.

34. Sa Cunha R, Pannier B, Benetos A, et al. Association between high heart rate and high arterial rigidity in normotensive and hypertensive subjects. J Hypertens 1997;15:1423–30.

35. Sands J. Studies in pulse wave velocity in pathological conditions. Am J Physiol 1924;71:519.

36. Scarpello JH, Martin TR, Ward JD. Ultrasound measurmenta of pulse-wave velocity in the peripheral arteries of diabetic subjects. Clin Sci 1980;58:53–57.

37. Simonson E, Nakagawa K. Effect of age on pulse wave velocity and “aortic ejection time” in healthy men and men with coronary artery disease. Circulation 1960;22:126–29.

38. Soma J, Aakhus S, Dahl K, et al. Hemodynamics in white coat hypertension compared to ambulatory hypertension and normotension. Am J Hypertens 1996;9:1090–98.

39. Steele JM. Interpretation of arterial elasticity from measurements of pulse wave velocities. 1. Effect of pressure. Am Heart J 1937; 6:452–65.

40. Stella A, Gessaroli M, Cifiello BI, et al. Elastic modulus in young diabetic patients (ultrasound measurements of PWV). Angiology 1984;35:729–34.

41. Suzuki K. Use of epidemiological data to predict the occurrence of arteriosclerosis diseases in urban residents. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 1996;33:360–70.

42. Takegoshi T, Hirai J, Shimada T, et al. The correlation between pulse wave velocity and diabetic angiopathy. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 1991;28:664–67.

43. Tanaka H, DeSouza CA, Seals DR. Arterial stiffness and hormone replacement use in healthy postmenopausal women. J Gerontol A Bio Sci Med Sci 1998;53:M344–46.

44. Taniwaki H, Nishizawa Y, Kawagishi T, et al. Decrease in glomerular filtration rate in Japanese patients with type 2 diabetes is linked to atherosclerosis. Diabetes Care 1998;21:1848–55.

45. Tanokuchi S, Okada S, Ota Z. Factors related to aortic pulse wave velocity in patients with noninsulindependent diabetes mellitus. J Int Med Res 1995;23:423–30.

46. Toto-Moukouo JJ, Achimastos A, Asmar R, et al. Pulse wave velocity in patients with obesity and hypertension. Am Heart J 1986; 112:136–40.

47. Wahlqvist ML, Relf IR, Myers KA, et al. Diabetes and macrovascular disease: risk factor for atherogenesis and non-invasive investigation of arterial disease. Hum Nutr Clin Nutr 1984;38:175–84.

48. Woolam GL, Schnur PL, Vallbona C, et al. The pulse wave velocity as an early indicator of atherosclerosis in diabetic subjects. Circulation 1962;25:533–39.