Нарушения функции кишечника в повседневной жизни встречаются у всех людей. Среди преобладающего большинства населения функция кишечника восстанавливается спонтанно. Хронический запор сопутствует 15–25 % населения высокоразвитых стран [1].
Классификация и патофизиология
Хронический запор (ХЗ) может быть первичным и вторичным. Запор считается первичным, или функциональным, если его причину не удается связать с морфологическими изменениями кишечника. Вторичные запоры развиваются при заболеваниях толстой кишки, фармакологических и нутритивных влияниях, вызывающих нарушения ее структуры и моторики.
С точки зрения особенностей патогенеза ХЗ подразделяются на три варианта:
1. Запор вследствие дискинезии кишечника (функциональный запор и синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров – СРК-З).
2. Запор вследствие медленного продвижения кишечного содержимого по толстой кишке (инертная толстая кишка).
3. Запор вследствие нарушения координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию (диссинергическая дефекация).
Патогенетические и клинические особенности функционального запора изложены в Римских критериях III (2006) [5].
Критерии функционального запора:
1. Продолжительность запора должна быть не менее 6 месяцев, соответствие критериям – не менее последних 3 месяцев.
2. Должно быть два или больше из следующих симптомов:
• затрудненная дефекация, по крайней мере в 25 % дефекаций;
• шероховатые или твердые каловые массы, по крайней мере в 25 % дефекаций;
• ощущение неполного опорожнения кишечника, по крайней мере после 25 % дефекаций;
• ощущение затрудненной аноректальной проходимости в течение по крайней мере 25 % дефекаций;
• необходимость ручного пособия, чтобы облегчить по крайней мере 25 % дефекаций;
• меньше чем три дефекации в неделю.
3. Самостоятельный стул без слабительных бывает редко.
Причиной медленного транзита содержимого при инертной толстой кишке (второй вариант ХЗ) служат
структурные, механические, метаболические и кортико-висцеральные влияния на толстую кишку. Особенно тяжелые нарушения транзита развиваются при болезни Паркинсона, псевдообструкции, обусловленной системной невропатией и селективной невропатией толстой кишки [2, 8].
Диссинергическая дефекация в большинстве случаев формируется с детства в процессе поведенческих особенностей дефекации, иногда вследствие парадоксального судорожного сокращения ануса во время дефекации (анисмус). Недостаточность ректоанальной координации включает несколько механизмов, каждый из которых мешает ректальному сокращению, может способствовать парадоксальному анальному сокращению или неадекватному его расслаблению, т. е. вызывает несогласованность или диссинергию мышц, вовлекаемых в дефекацию [8]. Моторно-эвакуаторная функция толстой кишки при диссинергической дефекации не нарушена и обеспечивает поступление кала в прямую кишку. Запор возникает вследствие нарушения содружественной деятельности брюшных мышц, мышц тазового дна и сфинктеров заднего прохода (диссинергия).
Клинические особенности
Больных ХЗ помимо редкого стула часто беспокоят чувство неполного опорожнения прямой кишки, затрудненная дефекация, чрезмерно твердый кал в виде шариков, иногда необходимость пальцевого вспоможения, сужение заднепроходного отверстия, а также боли или дискомфорт в животе, метеоризм. Длительный анамнез, отсутствие эффекта от использования пищевых добавок в адекватных количествах, слабительных средств и необходимость систематического очищения кишечника с помощью клизм дают основание предполагать функциональный ХЗ. Короткий анамнез
с быстроменяющейся клинической картиной должен нацелить врача на поиск органической патологии, включая колоректальный рак. Подробной характеристике ХЗ помогает уточнение времени, затрачиваемого на опорожнение прямой кишки (в норме не более 1 минуты). Следует выяснить
количество пищевых волокон и жидкости, потребляемых больным, а также режим питания. Утрата физиологического утреннего рефлекса из-за привычки не завтракать и не посещать туалет по утрам вследствие недостатка времени – одна из основных причин функционального ХЗ.
При осмотре больного следует помнить о системных болезнях, вызывающих ХЗ. Поэтому необходимо оценить неврологический и эндокринный статусы, а также лекарственные средства, применяемые в лечении сопутствующих заболеваний.
Аноректальный осмотр позволяет получить следующую ценную информацию. Наличие экскориации кожи вокруг заднего прохода служит косвенным признаком анального зуда, геморроя и анальной трещины. Снижение перианальной чувствительности и отсутствие анально-кожного рефлекса
позволят заподозрить невропатию. При исследовании прямой кишки пальцем нужно попросить больного натужиться. Отсутствие расслабления наружного анального сфинктера – один из симптомов диссинергической дефекации.
Основным клиническим проявлением инертной толстой кишки является постепенно прогрессирующий колостаз с полным отсутствием ответа на пищевые и фармакологические стимуляторы. Особенно тяжелые формы инертной толстой кишки наблюдаются при кишечной псевдообструкции, невропатии вследствие сахарного диабета, порфирии и болезни Паркинсона. Если причину установить не удается,
приходится говорить об идиопатической инертной толстой кишке.
Для диссинергической дефекации характерно значительное увеличение времени, затрачиваемого на опорожнение прямой кишки. Больной вынужден длительно и безуспешно тужиться, иногда пользоваться ручным пособием для освобождения прямой кишки от кала. У некоторых больных либо
появляется чувство неполного опорожнения, либо отсутствуют позывы к дефекации. Возможно образование каловых камней в прямой кишке. Этот вариант ХЗ может развиваться самостоятельно или в сочетании с инертной толстой кишкой, при системной атрофии, болезни Паркинсона и других болезнях нервной и мышечной систем.
Методы диагностики
В таблице показаны причины ХЗ. Для того чтобы предусмотреть каждую из них, следует выполнить клинический анализ крови, исследовать уровень кальция, глюкозы, гормонов щитовидной железы, по показаниям – электрофорез белков сыворотки, уровни гормона паращитовидной железы, кортизола и порфирина в моче.
Таблица. Основные причины хронического запора.
Обзорная рентгенограмма живота может подтвердить наличие чрезмерно большого количества каловых масс в толстой кишке. Исследование толстой кишки с бариевой взвесью дает возможность выявить избыточно длинную сигмовидную кишку, мегаколон или мегаректум, дивертикулы, опухоли
и болезнь Гиршпрунга. При колоноскопии можно обнаружить меланоз – доказательство длительного использования слабительных антрохинонового ряда, воспалительные заболевания и опухоли.
Признаки диссинергической дефекации обнаруживают при дефектографии. Ее выполняют, заполняя прямую кишку бариевой взвесью (150 мл), и предлагают больному натужиться. На диссинергическую дефекацию указывают слабое сокращение мышцы, поднимающей задний проход, длительная задержка контрастного вещества в прямой кишке, отсутствие перистальтики и способности к опорожнению прямой кишки.
Для уточнения времени пассажа по толстой кишке применяют рентгеноконтрастные шарики. На следующий день после их приема внутрь на обзорных рентгенограммах подсчитывают число шариков, находящихся в разных отделах кишки. В норме через 24 часа в толстой кишке остается 10–15 % капсул. При запоре через 48 часов наблюдается более или менее равномерное распределение всех шариков по толстой кишке. При медленном пассаже (колостазе) до 70–80 % капсул скапливается в одном из отделов толстой кишки — в правом или левом.
Отклонения в механизме дефекации устанавливают с помощью аноректальной манометрии. С помощью этой методики можно измерить внутриректальное давление, анальное остаточное давление, степень анального расслабления и время, затрачиваемое на изгнание силиконового цилиндра или баллона, наполненного водой, который помещают в прямую кишку. При неспособности больного вытолкнуть баллон в течение 3 минут можно предполагать диссинергическую дефекацию.
Наличие мегаколон (колостаза) в отсутствие болезни Гиршпрунга и дисфункции мышц тазового дна является признаком конечной стадии инертной толстой кишки и является показанием к колэктомии. Пациентам с нормальной толстокишечной моторной деятельностью показано терапевтическое
лечение.
Симптоматическое лечение
Лечение запора усложняет привыкание к систематическому употреблению слабительных, часто наблюдающееся у этих больных. Необходимо убедить больного отказаться от привычки систематически делать себе клизмы и попытаться научить регулировать стул с помощью пищевых волокон, от содержания которых в рационе в значительной мере зависит работа кишечника.
Основой программы лечения больных ХЗ должно быть обогащение рациона стимуляторами моторики, по возможности – пищевого происхождения. К ним относятся пищевые волокна. Для обеспечения нормальной работы кишечника ежедневно необходимо 20–35 г волокон, что соответствует приблизительно 1 кг фруктов и овощей. Дополнительное употребление продуктов, содержащих
пищевые волокна, широко используют в современной терапии запора. Пищевые волокна содержатся в растениях, в частности в отрубях, и состоят из трудноперевариваемых углеводов, целлюлозы, гемицеллюлозы и лигнина. Они необходимы кишечным бактериям. В результате микробного метаболизма образуются короткоцепочечные жирные кислоты, задерживающие в просвете кишки воду, участвующие в пролиферации и дифференциации эпителиоцитов. Пациенты обычно неохотно
соглашаются на использование пищевых волокон из-за метеоризма, дискомфорта и повышенного образования газов. Убеждению помогает совет постепенно увеличивать количество
продуктов, богатых пищевыми волокнами, дополнять диету отрубями или иными коммерчески пакетированными пищевыми добавками, содержащими волокна.
Пшеничные отруби следует залить кипятком и через 30–60 минут добавить в суп, компот или кефир. В зависимости от степени нарушения функции кишечника суточная доза может варьироваться от 1–2 до 6–8 столовых ложек.
Наряду с отрубями применяют приятные на вкус смеси, содержащие пищевые волокна хлебных злаков. К ним относится, например, Мукофальк – препарат, содержащий семена подорожника. Благодаря высокой гидрофильности препарат увеличивает объем кишечного содержимого, улучшает моторно-эвакуаторную функцию кишечника и устраняет запор. Препарат назначают на ночь по 1–2
пакетика, предварительно заварив горячей водой.
Для улучшения консистенции стула надо рекомендовать увеличить потребление жидкости, а в отсутствие эффекта – размягчители стула: докузат натрия или вазелиновое масло. Докузат натрия
является анионным сурфактантом и способствует проникновению воды в каловые массы. Его назначают по 100–150 мг 3 раза в сутки внутрь или ректально 50–100 мг 1 раз в сутки. Вазелиновое масло улучшает продвижение кала по толстой кишке. Доза колеблется от 1 до 3 столовых ложек в день.
К группе стимулирующих слабительных относятся бисакодил, пикосульфат натрия и антрахиноны
(сенна). Стимулирование моторики толстой кишки обеспечивается через тактильные рецепторы слизистой оболочки толстой кишки и нервно-мышечные сплетения. Эти препараты часто используют при запорах, но длительное их применение вызывает привыкание. Сенна может вызывать
меланоз кишки: коричнево-черную пигментацию слизистой оболочки. Пигментация происходит в результате накопления апоптозных эпителиальных клеток, фагоцитированных макрофагами слизистой оболочки толстой кишки. Меланоз постепенно исчезает после прекращения употребления слабительного. Бисакодил назначают по 5–15 мг на ночь. Пикосульфат натрия рекомендуется назначать от 10 до 30 капель на ночь. Препараты сенны принимают на ночь, доза зависит от лекарственной формы.
Препараты группы осмотических слабительных содержат невсасывающиеся ионы или молекулы, которые создают осмотический градиент в полости кишки и таким образом задерживают воду в кишечнике, поддерживая в полости кишечника изоосмотическое с плазмой давление. Задержка воды в
кишечнике способствует размягчению каловых масс, их продвижению и улучшению пропульсии. К осмотическим слабительным относится лактулоза. Лактулоза является синтетическим дисахаридом, состоящим из галактозы и фруктозы. В кишечнике человека отсутствует дисахаридаза, способная
расщеплять лактулозу, которая поэтому не всасывается в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку, где ассимилируется микрофлорой.
Образующиеся в процессе микробного метаболизма короткоцепочечные карбоновые кислоты алифатического ряда способствуют стимуляции моторики кишечника.
Лактулоза является также осмотическим слабительным средством. Эффект ее основан на повышении
осмотического давления в кишечнике и снижении внутрикишечного рН, что способствует задержке жидкости, разжижению химуса, увеличению его объема и активации перистальтики. Послабляющее действие лактулозы обычно наступает через 6–8 часов. В отличие от большинства слабительных лактулоза не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывает
привыкания, поэтому может применяться длительное время. Лактулозу (Дюфалак) назначают на ночь. Дозу подбирают индивидуально в пределах 15–45 г (1–3 десертные ложки).
Следует иметь в виду, что у пациентов с почечной недостаточностью или сердечной дисфункцией осмотические слабительные могут вызывать нарушение всасывания натрия, магния или фосфора.
С целью инициации позыва к дефекации применяют средства, возбуждающие позыв к дефекации (ректальные свечи, содержащие глицерин). Свечу с глицерином назначают утром с целью стимуляции опорожнения прямой кишки.
Патогенетические подходы к лечению
С помощью традиционных терапевтических средств удается добиться успеха не у всех больных первичным ХЗ. При утрате условного рефлекса к утренней дефекации, особенно отсутствии позывов к дефекации и самостоятельного стула, лечение или неэффективно, или же требуется систематическое применение слабительных средств в постепенно нарастающих дозах. Поэтому стратегия терапии
должна зависеть от патогенетического варианта ХЗ.
Терапия I варианта ХЗ
В стандарте терапии функционального запора и СРК-З должны использоваться спазмолитики и регуляторы моторики.
К традиционным антихолинергическим и спазмолитическим препаратам относятся атропин, дротаверин, папаверина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат и метацин (по 0,002 г 2 раза в сутки), а также гиасцина бутилбромид, который назначают по 0,01 г 3 раза в сутки, блокатор М1-холинорецепторов пирензепин (0,05 г 2–3 раза в сутки), М-холиноблокатор дици-
кловерин по 0,02 г внутримышечно.
В настоящее время чаще применяют блокаторы натриевых и кальциевых каналов, получившие наименование регуляторов моторики. Мебеверин блокирует натриевые каналы, что ограничивает приток калия и таким образом предотвращает спазм мышц кишки. Назначают его по 0,2 г (1 капсула) 2 раза в сутки за 15–20 минут до еды. Пинаверия бромид представляет собой спазмолитик миотропного действия. Препарат избирательно блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа гладкой
мускулатуры кишечника и препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки. Его назначают по 0,05 г 3 раза в сутки до еды. Метеоспазмил содержит миотропный спазмолитик цитрат альверина и пеногаситель симетикон. Альверин обладает модулирующим действием на моторику, а симетикон снижает газообразование в кишечнике. Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки перед едой.
Эффект тримебутина обусловлен влиянием на опиоидные рецепторы энтериновой системы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Он снижает висцеральную гиперчувствительность слизистой оболочки кишечника, восстанавливает нормальную физиологическую активность его мускулату-
ры при повышенной и сниженной скорости транзита. Препарат назначают по 0,2 г 3 раза в сутки перед едой, продолжительность лечения – до 3 месяцев.
Терапия II варианта ХЗ
В лечении инертной толстой кишки приоритет принадлежит энтерокинетикам – стимуляторам пропульсивной моторики толстой кишки, к которым относятся серотонинергические энтерокинетики, агонисты 5-HT4 рецепторов и активаторы каналов хлора. Серотонин (5-гидрокси-триптамин;
5-HT) синтезируется в слизистой оболочке ЖКТ энтерохромаффинными клетками. Известно 14 подтипов семейства рецептора 5-HT. Наиболее изучены 5-HT3- и 5-HT4-рецепторы серотонина. Они усиливают перистальтику путем стимулирования вторичных мессенджеров (ацетилхолина
и кальцитонина). 5-HT3-рецепторы также способствуют секреции воды через механизм цАМФ и повышению висцеральной чувствительности. Антагонисты 5-HT3-рецепторов уменьшают постпрандиальную толстокишечную перистальтику и задерживают толстокишечный транзит [4].
Наиболее известны два агониста 5-HT4-рецепторов: тегасерод и прукалоприд. Teгасерод – селективный агонист рецепторов 5-HT4. Он эффективен при запорах и метеоризме, его назначают внутрь в дозах 2–6 мг/сут [6]. Из-за побочных влияний на проводящую систему сердца у больных ИБС
тегасерод разрешен лишь ограниченному контингенту – женщинам моложе 55 лет в отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Прукалоприд является суперселективным агонистом рецепторов 5-HT4 с минимальным влиянием на другие рецепторы 5-HT [3]. Он оказался очень эффективным при запорах и при назначении до 2 мг в сутки не имеет побочных эффектов, свойственных тегасероду.
Каналы хлора позволяют осуществлять транспорт ионов хлора через межклеточные каналы и играют ведущую роль в транспорте воды и внутриклеточном рН. Лубипростон является жирной кислотой, которая избирательно активизирует 2-й тип хлоридных каналов в апикальной мембране кишечных эпителиальных клеток. Он стимулирует секрецию хлора и как следствие – вызывает секреторную диарею вследствие увеличения пассивной секреции натрия и воды. Лубипростон оказывает также прямой стимулирующий эффект на гладкую мускулатуру толстой и тонкой кишки благодаря микросомальной карбонильной трансферазе, которая образует в тощей кишке активный метаболит простагландина Е1 [7]. Лубипростон в дозе 24 мг 2 раза в сутки оказался эффективным в лечении хронических идиопатических запоров.
Терапия III варианта ХЗ
При диссинергической дефекации необходимо восстановить синергическую моторно-эвакуаторную аноректальную функцию.Биофидбектерапия (БФБТ) – обучение пациента расслаблять мышцы
тазового дна в период натуживания и координировать это расслабление с брюшными мышцами, для того чтобы опорожнить прямую кишку, основанное на принципе биологической обратной связи. БФБТ выполняют с помощью сенсорного датчика с манометром, помещенного в задний проход и прямую кишку. Наполнение прямой кишки моделируют наполнением воздухом баллона. Биофидбектренинг осуществляют путем мониторинга активности мышц тазового дна и сфинктера заднего прохода при
дефекации. Тренировки должны сформировать адекватное расслабление анального сфинктера при растяжении прямой кишки баллоном по принципу обратной связи.
Лечение пациента с диссинергической дефекацией должно быть комплексным. Помимо БФБТ оно включает описанные выше требования к диетическому режиму, применение слабительных средств и попытку выработать условный рефлекс к утренней дефекации. В случае формирования каловых камней в прямой кишке требуется удаление их пальцем. Манипуляции часто болезненны, поэтому может понадобиться анестезия. Для предотвращения образования твердых каловых масс, рекомендуется пользоваться свечами с глицерином или бисакодилом в сочетании с клизмами. Дополнительные меры включают применение солевых растворов, осмотических слабительных или раствора полиэтиленгликоля.
Хирургическое лечение
Больным, не восприимчивым к терапевтическому лечению, можно предложить лапароскопическую колэктомию с илеоректальным анастомозом, если нет диссинергии и других нейромышечных дисфункций кишки. В большинстве случаев при тщательном отборе больных результаты весьма благоприятны, но операцию нужно рассматривать как последний вариант лечения ХЗ. Это важно подчеркивать, потому что колэктомия с илеоректальным анастомозом неэффективна для больных диссинергической дефекацией. Точно так же операция не может устранить боль в животе пациентов
с психосоциальными проблемами. К тому же появлению боли и метеоризма способствуют образовавшиеся спайки в брюшной полости.
Заключение
Стратегия терапии ХЗ должна соответствовать его патогенетическому варианту. В лечении пациентов с запором замедленного транзита приоритет должен принадлежать энтерокинетикам. При диссинергической дефекации следует обязательно использовать возможности биофидбектерапии.
Пациентов с функциональным запором и СРК-З, соответствующих условиям Римского консенсуса, необходимо лечить регуляторами моторики, устраняющими дискинезию кишечника.
