Сегодня приходится констатировать, что определение запора, данное еще в 1851 г. Strahl как “широко распространенное состояние с грустными последствиями, и при всех обстоятельствах всегда обременительное”, остается актуальным до наших дней. Все больше на функции органов пищеварения сказывается влияние психической деятельности человека, современного информационного потока, напряженного ритма жизни, сочетающегося с парадоксальным снижением физической активности. Общая гиподинамия так или иначе может способствовать развитию хронических нарушений моторной активности органов пищеварения, способствовать появлению синдрома запора. Зачастую все начинается именно с функциональных нарушений моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
До недавнего времени считалось, что хроническим запором (ХЗ) на земле в среднем страдают около 12 % взрослого населения. На сегодняшний день цифра распространенности означенного страдания, по данным III Римского консенсуса по функциональной патологии (2006), увеличилась более чем в 2 раза, достигнув 27 %. И это только вершина “айсберга”, т. к. далеко не все страдающие ХЗ прибегают к медицинской помощи, занимаясь самолечением.
Существуют данные, что до 90 % пациентов с ХЗ не обращаются к врачам, используя безрецептурные слабительные [1], а половина всех обратившихся не удовлетворены результатами терапии [2].
Следует сказать, что патология, формирующая понятие “запор”, значительно “помолодела”. Если раньше считалось, что ХЗ страдают преимущественно пожилые люди, то в настоящее время число молодых пациентов, в т. ч. детей раннего возраста, значительно возросло и имеет тенденцию к распространению.
Вместе с тем после 65 лет частота регистрации ХЗ также заметно увеличивается, достигая среди населения старше 70 лет 10–12 % [3, 4]. С этими данными согласуются результаты, полученные шведскими врачами (рис. 1, 2). На диаграммах наиболее рельефно отображается необходимость приема слабительных препаратов с увеличением возраста. Динамика у мужчин и женщин однонаправленная. Заметно преобладание женщин среди лиц, страдающих ХЗ во всех возрастных группах [4, 5]. Одновременно и слабительными женщины злоупотребляют намного чаще мужчин.
Среди причин, приводящих пациентов к врачу общей практики, гастроэнтерологу и проктологу, ХЗ находится на одном из первых мест, уступая лишь геморрою. Вместе с тем из-за деликатности патологии больные могут долго не обращаться за медицинской помощью, запускают болезнь, злоупотребляют клизмами, слабительными средствами, принимая их без совета врача, борются подчас не с причиной, а со следствием той или иной скрыто протекающей патологии, вызывающей синдром запора. Все это может вызывать тяжелые осложнения, в т. ч. и т. н. лаксативную болезнь (ЛБ), т. е. патологические процессы, вызванные побочными эффектами приема тех или иных слабительных препаратов.
Очень важной причиной столь распространенной патологии является массовый неконтролируемый прием слабительных средств – подчас даже людьми, не имеющими на то достаточных оснований.
Вопросы целенаправленного и адекватного лечения больных ХЗ до настоящего времени остаются дискутабельными. Некоторые клиницисты важным лечебным мероприятием считают стабилизацию функции центральной нервной системы и устранение общих невротических реакций. Вместе с тем многие средства, корригирующие невротические расстройства, сами склонны вызывать явления запора. Обнадеживает включение в терапию лечения запора лекарственных препаратов, направленных на коррекцию моторно-тонических расстройств органов ЖКТ, не вызывающих гипотонии, – селективных миотропных спазмолитиков, в частности препаратов ДюспаталинR (мебеверина гидрохлорид) и ДицетелR (пинаверия бромид).
Разработаны и внедряются современные средства медикаментозной терапии запора, направленные на поддержание в кишечнике положительного осмотического давления и одновременно корригирующие нарушения микрофлоры. Это в первую очередь средства, обладающие пребиотическими свойствами, например препараты на основе лактулозы. Лидирующие позиции на рынке лактулозы в России занимает препарат ДюфалакR.
Ценно, что применение лекарственных средств на основе лактулозы не только приводит к купированию синдрома запора, но и оказывает выраженный саногенный эффект как в кишечнике, так и в организме в целом, особенно среди лиц с тяжелой патологией печени.
Под термином “запор” понимается стойкое или интермиттирующее нарушение функции опорожнения кишечника. Следует принять во внимание, что представление пациента о наличии запора плохо коррелирует с частотой стула. Это связано с тем, что больные весьма субъективны в своих описаниях запора и считают наиболее важными самые различные симптомы. Более половины пациентов с ХЗ могут испытывать необходимость в интенсивном и длительном, а иногда и безрезультатном натуживании, испытывать чувство неполного опорожнения кишечника, неприятные, а подчас и болевые ощущения при дефекации, особенно при прохождении твердых фрагментов содержимого прямой кишки.
В целом самыми достоверными признаками наличия ХЗ, по материалам эпидемиологических и клинических исследований, считаются систематически наблюдаемые анальная блокировка стула во время опорожнения, значительное напряжение больного, длительное натуживание и отделение кала большой плотности [7, 8].
Говоря о патологических механизмах, вызывающих запор, следует в первую очередь сказать, что ХЗ может возникать в результате воздействия очень большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее патогенетическое звено – нарушение моторной активности ЖКТ в целом и толстой кишки в частности. Характерно, что в целом при дискинезии толстой кишки нарушается нормальное соотношение между пропульсивной и антиперистальтической моторной активностью. Антиперистальтика усиливается, а зона действия ретроградных волн заметно увеличивается по протяженности кишки, активизируются сегментирующие сокращения, возникает переуплотнение каловых масс с фрагментацией. Запоры могут развиваться на фоне как гипо-, так и гипертонуса кишечной стенки. При повышенной спастической активности кишечника, гипертонусе пропульсивная активность значительно снижается, а доля сегментирующих сокращений заметно возрастает, возникает переуплотнение и “иссыхание” содержимого кишки, что и вызывает появление запора.
Известно, что акт дефекации – акт произвольный и подавляемый, зависящий не только от чисто биологических составляющих, но и от социальных условий. Нарушение ритма опорожнения кишечника, подавление безусловных рефлексов (гастроцекального, ортостатического) приводят к повышению порога чувствительности рецепторного аппарата стенки прямой кишки (сниженная ректальная чувствительность), скоплению кала в последней, нарушению ее пропульсивной функции, дилатации органа. Характерно, что при данном типе запора нарушения двигательной функции других отделов толстой кишки наблюдаются редко.
Немаловажное значение имеет и координация деятельности мышц тазового дна со сфинктерным аппаратом прямой кишки. При наличии дисфункции лобково-прямокишечной мышцы и/или наружного сфинктера прямой кишки – функциональных расстройств дефекации, могут появиться такие расстройства, как избыточное и мучительное натуживание, чувство неполного опорожнения прямой кишки.
Разбирая этиологические факторы, приводящие к развитию тех или иных форм запора, следует сказать, что наиболее часто встречающейся причиной запоров, связанных с медленным продвижением содержимого по толстой кишке, является запор, в основе которого лежат особенности питания пациента (алиментарный, или простой, запор). В большинстве случаев возникновение запоров, относящихся к данной категории, связано с недостаточным употреблением пищи, содержащей трудноперевариваемые т. н. балластные вещества. К указанным компонентам пищи относятся пищевые волокна углеводной (целлюлоза, гемицеллюлоза, камеди) и неуглеводной структур (пектиновые субстанции и природный полимер лигнин).
Особенности питания современного человека, употребление создаваемой новыми технологиями пищевой промышленности рафинированной пищи, содержащей малое количество балластных веществ, создает условия превращения алиментарного, простого, запора в “болезнь цивилизации”. Кроме перечисленного к простому запору может приводить банальное уменьшение объема потребляемой пищи и особенно жидкости. Помимо того, обезвоживание кала влияет и на состав кишечной микрофлоры, роль которой в патогенезе ХЗ все активнее обсуждается в медицинской печати. Отечественные исследователи состояния бактериального заселения толстой кишки больных ХЗ, как правило, выявляют недостаточный рост лакто- и бифидофлоры [9, 10].
Медикаментозный запор возникает в результате воздействия на рецепторный механизм, нервно-мышечный аппарат, нейрогуморальную регуляцию ЖКТ, центральную и периферическую гемодинамику, обменно-метаболические процессы и т. п. Отдельно необходимо выделить токсическое влияние на нервные сплетения толстой кишки лаксативов (стимулянтных слабительных), выявленное более 50 лет назад и получившее название “катартическая кишка, или ЛБ”.
Клиническая картина ЛБ чаще всего проявляется следующими симптомами: неустойчивым стулом, вплоть до появления диареи гиперкинетического типа с развитием мальдигестии/мальабсорбции с незначительной стеаторреей (до 15 г/день), болями по ходу толстой кишки, метеоризмом, анальным зудом, обложенным языком, неприятным запахом изо рта, тошнотой, иногда рвотой, анорексией, снижением веса, слабостью, утомляемостью, головной болью, жаждой, полиурией, отеками, пигментацией кожи, гипокалиемией, гипонатриемией, выделением ренина и повышением уровня альдостерона, нарушениями функции почек. Эндоскопическим характерным признаком является развитие псевдомеланоза толстой кишки (отложение метаболитов антрагликозидов – антрахинона), преимущественно проксимальных ее отделов, регрессирующего через 4–12 месяцев после отказа от приема слабительных средств. Регистрируется также отечность слизистой оболочки, повышенное образование слизи. Гистологически нередко обнаруживается атрофия слизистой, уменьшение числа ганглиев в автономных нервных сплетениях кишки. С последним, по-видимому, связано повышение порога чувствительности кишки к стимулирующим слабительным, особенно к антрагликозидам.
Для систематизации лекарственных средств, используемых с целью нормализации процесса опорожнения кишечника, было предложено много классификаций. Во второй половине прошлого века М.Д. Машковским выделено три группы слабительных средств:
• средства, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника; к ним относятся препараты растительного происхождения, содержащие антрагликозиды (препараты корня ревеня, коры крушины, плодов жостера, листьев сенны, сабура), касторовое масло, синтетические соединения (фенолфталеин, изафенин и др.).
• средства, вызывающие механическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника (в связи с разжижением содержимого кишечника и увеличением его объема), к ним относятся солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат), морская капуста и др. Действие препаратов этой группы в определенной степени связано с механическим раздражением рецепторов слизистой оболочки кишечника;
• средства, способствующие размягчению каловых масс и облегчению их продвижения по кишечнику (миндальное, оливковое и другие растительные масла, вазелиновое масло).
А.В. Фролькисом предложена другая классификация, также предусматривающая деление лаксативов на три группы:
• средства, тормозящие абсорбцию жидкости из кишечника и стимулирующие секрецию: препараты, содержащие антрагликозиды, а также фенолфталеин, изафенин, бисакодил и другие синтетические средства, касторовое масло, солевые слабительные, т. н. сурфактанты;
• средства, способствующие увеличению объема содержимого кишечника: морская капуста, льняное семя, агар-агар, отруби, неабсорбируемые полусинтетические полисахариды (например, лактулоза);
• средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника: вазелиновое и миндальное масло. Большинство слабительных средств задерживает абсорбцию воды и электролитов в тонком и толстом кишечнике.
По уровню действия слабительных средств М.Д. Машковский предлагает разделять препараты, действующие преимущественно:
• на моторику толстого кишечника (корень ревеня, кора крушины, лист сенны и другие растения, содержащие антрагликозиды, а также фенолфталеин, изафенин, бисакодил и другие синтетические препараты);
• на моторику тонкого кишечника (касторовое, оливковое, миндальное и другие растительные масла, а также вазелиновое);
• на все отделы кишечника (солевые слабительные).
В настоящее время все слабительные средства подразделяются на пять групп с учетом их основных механизмов действия:
• средства, вызывающие увеличение объема каловых масс (объемные, балластные средства);
• средства, повышающие осмотическое давление (осмотически действующие слабительные);
• невсасывающиеся ди- и олигосахариды (пребиотики);
• средства раздражающего действия, стимулирующие секрецию и действующие на кишечный эпителий, рецепторный и мышечный аппарат толстой кишки;
• средства, обладающие смягчительным действием на содержимое кишечника (любриканты).
По нашему мнению, целесообразно включение в данную классификацию и шестой группы средств – прокинетиков.
Следует заметить, что все представленные систематизации слабительных средств довольно условны, т. к. многие препараты обладают комплексным действием.
Все слабительные, кроме прокинетиков, оказывают свое действие в просвете кишечника и отличаются наличием сходного эффекта – опорожнения, возникающего раньше или позже, различаясь в физиологичности, переносимости, наличии возможных осложнений, токсичности, явления привыкания и пр. Следует помнить, что происхождение слабительного средства (растительное или синтетическое) не является предиктором физиологичности, безопасности или, наоборот, возможной угрозы здоровью.
Например, слабительные препараты на основе сенны, имея растительное происхождение, при длительном приеме вызывают серьезное повреждение слизистой оболочки толстой кишки и в ряде стран запрещены или ограничены в применении.
В целом самыми агрессивными, химически, фармакологически активными соединениями, обладающими высокой токсичностью, являются препараты группы стимуляторов независимо от их состава. Это лекарственные средства как растительного происхождения на основе сенны, крушины, жостера, так и синтетической природы – фенолфталеин, изафенин, бисакодил. Данные препараты требуют при длительном применении повышения дозы вследствие эффекта привыкания, опасны серьезными побочными эффектами и осложнениями, в т. ч. угрозой развития колоректального рака [11]. Выявлены мутагенные и канцерогенные свойства кишечных бактерий у лиц, принимающих препараты на основе сенны.
В настоящее время абсолютно доказано, что слабительные средства, содержащие антрахиноны, подвергаясь активному метаболизму в толстой кишке, при длительном применении приводят к токсическим и атрофическим процессам в интрамуральных нервных сплетениях толстой кишки, вплоть до развития инертной толстой кишки, а также повреждению эпителия, нарушают абсорбцию, секрецию и моторику, в дальнейшем приводя к рефрактерному запору [12–14]. Поврежденные эпителиоциты подвергаются апоптозу, что наглядно обнаруживается в пигментированных участках слизистой оболочки.
Таким образом, ЛБ приводит как к общим изменениям в организме – нарушениям вводно-солевого обмена, так и местным – дистрофическим и некробиотическим изменениям слизистой оболочки толстой кишки. При длительном же применении препаратов этой группы возникают серьезные электролитные расстройства – дегидратация: потеря калия, кальция, атония кишечника, явления гиперальдостеронизма, метаболические расстройства, снижение функции мускулатуры ЖКТ: потеря тонуса, инактивация кишечных ферментов, мальабсорбция, снижение массы тела, трофологическая недостаточность, токсический гепатит и др.
Следует указать на недопустимость длительного применения антрахинонов, бисакодила и пикосульфата натрия, превышения доз указанных препаратов выше максимально допустимых, что нередко бывает среди злоупотребляющих слабительными пациентов.
Вместе с тем данные слабительные, подобно ненаркотическим анальгетикам, широко доступны, распространены во всем мире, продаются без рецепта, дешевы, широко рекламируются, в т. ч. как средства для похудания. Все это приводит к бесконтрольному применению, превышению дозировок и т. п. злоупотреблениям, вызывающим в некоторых странах (США, Италия, Германия) создание широких программ по взятию под контроль производства и ограничения их распространения, а для некоторых препаратов (фенолфталеин) – прекращению или приостановке производства. Так, в Германии недавно были введены ограничения на использование беременными и детьми антраноидных слабительных.
Следует также признать, что не только антраноиды и препараты фенольной группы могут вызывать осложнения, но и другие слабительные группы солевых, слизистых и любрикантов также небезопасны. Так, злоупотребление солевыми слабительными создает угрозу обезвоживания, магниевой интоксикации; натриевые соли опасны при сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Растительные слизи могут вызывать кишечную непроходимость у пожилых людей с выраженным снижением моторики кишечника или развитием органических стенозов, а любриканты – гиповитаминоз жирорастворимых витаминов, аспирационную липоидную пневмонию при наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
В настоящее время совершенно очевидно, что, когда возможности диетотерапии и изменения образа жизни при ХЗ не дают желаемого результата, т. е. при рефрактерности запора, применение современных слабительных средств, особенно увеличивающих объем кишечного содержимого, объемных слабительных, является единственно правильным и необходимым методом лечения.
Продолжая разговор о слабительных средствах для базовой терапии запора и особенностях дифференцированного лечения различных его форм, особенно при недостаточной эффективности диеты и средств, увеличивающих объем кишечного содержимого за счет пищевых волокон, следует перейти к другой группе препаратов, а именно повышающих осмотическое давление и одновременно обладающих нормализующим действием на кишечную флору.
Осмотические слабительные способствуют задержке жидкости в кишке, таким образом действуя аналогично влагосвязывающим балластным веществам (пищевые волокна). Однако данные вещества обладают некоторыми особенностями, которые делают их применение при ХЗ в большинстве случаев более эффективным, чем монотерапия балластными веществами.
Широко в настоящее время применение препаратов с пребиотическим и осмотическим действиями на основе синтетического дисахарида – лактулозы, наиболее приближенного к понятию идеального слабительного. Применение лактулозы в настоящее время является второй ступенью лечения ХЗ, рефрактерного к терапии диетой с высоким содержанием балластных веществ и прочим указанным выше мерам. Сегодня эффективность лактулозы для лечения ХЗ доказана и по положительному эффекту конкурирует с объемными средствами, в т. ч. пищевого происхождения (пищевые волокна).
Механизм действия лактулозы на больных ХЗ основан на ее распаде под влиянием лактатпродуцирующих бактерий толстой кишки на органические кислоты, обладающие низкой молекулярной массой (молочную, уксусную, масляную и пропионовую). В результате возникает, с одной стороны, подкисление содержимого кишечника, с другой – повышение осмотического давления в толстой кишке, задержка воды и увеличение объема содержимого.
Применение лактулозы основано на том, что в норме на главные физиологические механизмы, которые обеспечивают деятельность ЖКТ, его моторную активность, влияет не только характер принимаемой пищи. Большое значение в поддержании кишечного транзита имеют вещества, образующиеся в процессе пищеварения (пищевые волокна, жиры, желчные кислоты, вещества, возникающие в результате ферментации, газы), а также состояние бактериальной флоры толстой кишки – соотношение между амилолитической и протеолитической микрофлорой, рН среды.
Известно, что амилолитическая (сахаролитическая) кишечная микрофлора (бифидо- и лактобактерии, Streptococcus faecalis и др.), гидролизирующая неперевариваемые в тонкой кишке углеводы (полисахариды пищевых волокон, резистентные формы крахмала, неперевариваемые олигосахариды и др.), играет значительную положительную роль в осуществлении транзита кишечного содержимого. Это достигается за счет образования в процессе микробной ферментации амилолитической флорой невсасываемых пищевых субстратов короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда.
Данные кислоты обладают уникальным многокомпонентным действием:
1. Снижают рН содержимого толстой кишки (в т. ч. угнетая протеолитическую микрофлору, защелачивающую кишечный субстрат), что стимулирует кишечную моторику.
2. Увеличивают объем за счет повышения осмотического давления (в 4 раза) и задержки жидкости в содержимом кишки (само по себе присутствие в кале воды на уровне 50 % и более обеспечивает беспрепятственное его продвижение по кишечнику).
3. Обеспечивают эпителий толстой кишки энергией для функционирования и регенерации.
Лактулоза, являясь средством, обладающим умеренным осмотическим действием, ограничивающим всасывание воды в толстой кишке, увеличивает объем кишечного содержимого. Одновременно лактулоза благоприятно влияет на микрофлору в качестве пребиотика – средства, обладающего действием, подобным имеющемуся у неперевариваемых ингредиентов пищи, избирательно стимулирующих рост и метаболическую активность амилолитической микрофлоры толстой кишки. Протеолитическая флора, соответственно, угнетается.
Увеличение биомассы бактерий также способствует росту объема содержимого кишки и стимуляции перистальтики.
Особо ценно то, что применение лактулозы безопасно для поддержания нормального стула на длительный срок. Важно, что использование препарата лактулозы возможно для грудных детей с первых дней жизни, а также для беременных и кормящих женщин. Среди препаратов лактулозы наиболее распространено лекарственное средство ДюфалакR.
В настоящее время лактулоза (ДюфалакR) неомненно является препаратом первого выбора лечения запоров у детей и взрослых, больных пожилого возраста и у тяжелобольных, что подтверждено данными последних исследований [15]. Применение препарата ДюфалакR показано женщинам во время беременности и родов, при аноректальной патологии, т. е. во всех случаях, когда необходимо стимулировать дефекацию, получить мягкий стул, уменьшить продолжительность и степень натуживания. Так, применение препарата ДюфалакR больными с соматической патологией и физическими дефектами привело к достоверному уменьшению времени дефекации (с 28 до 10 минут), при этом значительно улучшив показатели качества их жизни. Положительный эффект достигается и пациентами с запущенным ХЗ и явлениями недержания кала [16].
По имеющимся в литературе данным, применение препарата ДюфалакR более чем в 10 раз снижает потребность в применении клизмы у родильниц, а в 45 % случаев приводит к безболезненной первой дефекации после операции по поводу геморроя. Положительное действие лактулозы (ДюфалакR) этим не ограничивается. Как уже было указано выше, короткоцепочечные карбоновые кислоты, обладая непосредственным положительным влиянием на эпителий толстой кишки, всасываясь в портальную систему, используются гепатоцитами в качестве питательных веществ, обладающих энергетическим действием, а также снижают выраженность печеночной энцефалопатии.
Лактулоза (ДюфалакR) выпускается в виде сиропа. Применяется обычно внутрь по 15–45 мл (начальная доза) 1 раз в день, желательно в одно и то же время, например утром. В дальнейшем доза может быть изменена в сторону увеличения или уменьшения в зависимости от получаемого эффекта (частоты и характера стула). Как правило, оптимальная доза препарата подбирается самим больным – так, чтобы мягкий стул был ежедневным.
К побочным эффектам (дозозависимым) от применения ДюфалакR можно отнести лишь некоторое усиление или появление метеоризма (10–9 %), который во время лечения, как правило, самостоятельно исчезает. Безусловным достоинством препаратов на основе лактулозы является то, что указанные средства не обладают раздражающим эффектом на кишечную стенку, не вызывают привыкания и обеспечивают физиологический акт дефекации, а не диарею.
Лечение ХЗ всегда должно быть системой, а не однократной акцией. В настоящее время наиболее оптимален следующий алгоритм курсового лечения хронических запоров, состоящий из четырех фаз.
Общий алгоритм терапии и ведения больного ХЗ
Первая фаза. При недавно возникших запорах положительный эффект обычно возникает сразу после изменения характера питания, водной нагрузки в пределах 1,5–2,0 литров в сутки, увеличении физической активности. В дальнейшем следует придерживаться данной базисной терапии, эффект от которой, как правило, стойкий и длительный. Применения дополнительных лекарственных препаратов обычно не требуется. В дальнейшем возможен переход к обычному питанию.
Вторая фаза. Общие рекомендации по режиму и физической активности; базисная диетотерапия (балластные вещества) и поведенческие мероприятия (выработка условных рефлексов на дефекацию и т. п.). Если неэффективно →
Третья фаза. Слабительные средства – ДюфалакR (от 3 месяцев до года). Если эффективно →
Четвертая фаза:
• Если предпринимаемая терапия поддерживает желаемое качество жизни, в дальнейшем проводится поддерживающая терапия препаратом ДюфалакR с постепенным уменьшением дозы и постепенным отходом от слабительного и его отменой.
• Если лечение неэффективно, необходимо уточнение диагноза, возможно оперативное лечение (как вариант).
В случае злоупотребления и длительного приема пациентом стимулянтных слабительных у него могут развиться симптомы лаксативной болезни. В таком случае требуется выведение больного из данного патологического состояния и как вариант – является перевод пациента, злоупотребляющего (или длительно принимающего) стимулянтными препаратами, на препарат лактулозы. Данный подход отражен в ряде клинических исследованиях (Creytens G., 1980; Boisson J., 1995), и также основан на нашем многолетнем опыте по лечению лаксативной болезни. Таким образом, предложенная нами схема предполагает поэтапную отмену стимулянтного слабительного и перевод пациента на препарат лактулозы. Все лечение предложено разбить на три периода, каждый продолжительностью 2 недели. В течение первого периода половина дозы стимулянтного слабительного препарата заменяется на 30 мл лактулозы (Дюфалак®). В течение второго периода стимулянтные слабительные средства полностью заменяют на лактулозу (Дюфалак®) в индивидуально подобранной дозе – так, чтобы был регулярный мягкий стул, а в течение третьего периода продолжают принимать лактулозу (Дюфалак®) в индивидуально подобранной дозировке с возможным дальнейшим снижением дозы.
В любом случае терапия ХЗ требует индивидуального подхода, точной диагностики причин обстипации, а подмена патогенетического, комплексного, этапного лечения длительным применением слабительных, особенно раздражающего действия, недопустима.
