Введение
В развитых странах мира одно из первых мест среди важнейших медико-социальных проблем в настоящее время занимает хронический запор (ХЗ; обстипация, констипация). Согласно эпидемиологическим данным, этой нозологией страдают до 30% взрослого населения экономически развитых стран, среди которых превалируют женщины [1, 2]. Среди лиц женского пола ХЗ развивается в среднем в 2 раза чаще, чем среди мужчин [3, 4]. Возникновению рассматриваемой патологии способствует ряд факторов, таких как изменение рациона питания, ограниченное поступление с пищей клетчатки, гиподинамия, применение ряда лекарственных средств [1, 5]. Несвоевременное опорожнение кишечника приводит к значительному снижению качества жизни пациента. К сожалению, большинство представленных на фармакологическом рынке слабительных препаратов (СП) не обладают высокой эффективностью, в то же время вызывая разнообразные побочные эффекты, что требует усовершенствования медикаментозной терапии данной патологии [3–6].
Стоит отметить, что понимание термина «запор» пациентом и врачом не всегда сходится. Зачастую лица, страдающие этой патологией, считают запором ощущение неполного опорожнения, твердый стул, вздутие живота, необходимость натуживания [3, 4, 7]. В свою очередь, согласно Римским критериям III (2006), ХЗ – это функциональное расстройство кишечника, которое проявляется стойкими нарушениями дефекации в виде затрудненного или редкого стула или чувства неполного опорожнения кишечника, которое не соответствует критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК) [8, 9]. Однако, на наш взгляд, клиницистам следует использовать Римские критерии III, модифицированные Американской коллегией гастроэнтерологов (ACG – The American College of Gastroenterology), которые позволяют более индивидуально и объективно диагностировать ХЗ (см. табл. 1) [10, 11]. При расспросе пациента для объективизации консистенции и формы кала практикующему врачу целесообразно пользоваться бристольской шкалой стула (рис. 1). При запоре процентное содержание воды в кале снижается и составляет менее 60%, что обусловливает изменение формы, характерное для 1–2-го типов, в то время как нормальному стулу соответствует 3–4-й типы [12].
Этиологические варианты ХЗ
Как известно, в основе патогенеза ХЗ лежит нарушение моторной активности нижних отделов желудочно-кишечного тракта, в частности толстой кишки. Однако с учетом различий каузативных факторов принято выделять следующие этиогруппы ХЗ:
- запоры, обусловленные замедлением кишечного транзита (алиментарный, функциональный запоры);
- запоры с нарушениями структуры и функции анального сфинктера и толстой кишки;
- вторичный запор, обусловленный внекишечными заболеваниями;
- запоры, ассоциированные с побочным действием ряда лекарственных средств;
- запоры психогенной этиологии;
- эпизодический обстипационный синдром [3, 13–17].
Главенствующее место в этиопатогенезе группы запоров с медленным кишечным транзитом занимают алиментарный фактор (недостаточный прием жидкости, пищевых волокон, избыточное потребление чая, алкоголя) или особенности поведения пациента (привычное подавление позывов к дефекации, гиподинамия) [4, 12, 13].
Такие состояния, как анальная невралгия (в результате операций на заднем проходе или после травм, при повреждении срамного нерва), заболевания аноректальной зоны (стриктуры, пролапс слизистой оболочки, трещины, ректоцеле), аганглиоз (болезнь Гиршпрунга, болезнь Чагаса), геморрой и др., также приводят к развитию запора.
Среди патологии, сопровождающейся нарушениями структуры и функции толстой кишки, обусловливающими развитие ХЗ, выделяют вне- и внутрипросветные опухоли, инвагинации, дивертикулы кишки, инородные тела, эндометриоз, воспалительные заболевания толстой кишки, хронический амебиаз, туберкулез, псевдообструкция толстой кишки (синдром Огильви), идиопатический мегаколон и мегаректум. Выделяют и ректоперинеальную обстипацию, в основе которой лежит патология мышц тазового дна у женщин, а также функциональные расстройства дефекации: диссинергическую дефекацию и неадекватную дефекационную пропульсию [12–15].
В отдельную группу выделены запоры, обусловленные внекишечными заболеваниями (вторичный обстипационный синдром). К их числу относятся запоры при сердечной недостаточности, гипокалиемии, гиперкальциемии, гипо- и гипермагниемии, гипотиреозе, сахарном диабете, ожирении, климактерических изменениях, уремии, феохромоцитоме, глюкагономе, порфирии, склеродермии; висцеро-висцеральные рефлекторные, атонические запоры при осром холецистите, панкреатите, аппендиците, язвенной болезни, хроническом дуодените, дуоденостазах различной этиологии, холестатических состояниях. А также болезни центральной нервной системы: детский церебральный паралич, рассеянный склероз, спинная сухотка, опухоли, болезнь Паркинсона, нарушение мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера; болезни периферической нервной системы: синдром поражения конского хвоста, срамного нерва. Лечение вторичного обстипационного синдрома часто неэффективно без адекватной медикаментозной коррекции основного заболевания, помимо этого он является нередкой причиной диагностических ошибок [12, 13, 17].
Немаловажное значение имеют запоры, связанные с побочным действием ряда лекарственных средств. К их числу относят антихолинергические/спазмолитические препараты, наркотические анальгетики, антидепрессанты, противосудорожные средства, антипаркинсонические и антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, антигипертензивные препараты (особенно блокаторы кальциевых каналов), диуретики, препараты висмута, железа, углекислый кальций, гидроокись алюминия, ганглиоблокаторы, опиаты [5, 12, 13, 15].
Пациенты, страдающие ипохондрическими и депрессивными состояниями, шизофренией и др., могут предъявлять жалобы на проявления запора психогенного характера [12]. Эпизодический обстипационный синдром может развиваться у путешественников и обусловлен изменением условий быта, характера пищи, дискомфортными условиями дефекации [13, 18, 19].
Отдельную серьезную проблему представляет запор беременных в силу ограниченного перечня разрешенных к использованию лекарственных средств этой категорией пациентов.
Поэтапная диагностика ХЗ
На сегодняшний день диагностический алгоритм ХЗ складывается из нескольких этапов. Во-первых, необходимо идентифицировать признаки запора, согласно критериям Рим-III, модифицированным ACG, рассмотренным выше [10, 11]. Во-вторых, необходима диагностика СРК, ассоциированного с запором (СРК-З), а также выявление т.н. симптомов «красных флагов», указывающих на наличие органической патологии [1, 4, 20, 21]. Основным критерием дифференциальной диагностики ХЗ с СРК-З является наличие болевого абдоминального синдрома, характерного для СРК [3, 20, 21]. Однако болевой абдоминальный синдром может наблюдаться и при органической патологии, способствующей развитию запора [4, 17, 18, 22, 23].
При сборе анамнеза проводится скрининг для выявления следующих симптомов «красных флагов»:
- гематохезис (наличие неизмененной крови в стуле);
- анемия;
- лихорадка;
- анорексия;
- потеря массы тела;
- появление симптомов в возрасте старше 50 лет;
- изменения лабораторных показателей: анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, положительный тест на скрытую кровь;
- колоректальный рак и рак другой локализации у родственников;
- воспалительные заболевания кишечника у родственников;
- целиакия у родственников [3, 4, 17, 18, 22–24].
В отсутствие всех вышеперечисленных симптомов «красных флагов» необходимо вести диагностический поиск далее для идентификации генеза ХЗ.
В силу чего для исключения вторичного генеза обстипационного синдрома на т.н. третьем этапе необходимо провести тщательное лабораторно-инструментальное исследование, в т.ч. клинический и биохимический анализы крови, мочи, копрологическое исследование, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, колоно-, а также ирригоскопию [4, 22, 25].
Алгоритм терапии ХЗ
При выявлении вторичного генеза ХЗ помимо симптоматической терапии лечение должно быть направлено на разрешение основного заболевания, при этом нередко необходимы консультации со специалистами для выбора адекватной лечебной тактики. Например, при функциональном запоре у лиц с психоневрологическими расстройствами по рекомендации психотерапевта возможно применение антидепрессантов. При обстипации, сочетающейся с патологией билиарной системы, хороший эффект приносит применение комбинации кишечных прокинетиков с желчегонными средствами или препаратами, содержащими урсодезоксихолевую кислоту [1, 17, 18].
В отсутствие данных за вторичную патологию следует придерживаться следующего алгоритма лечения:
- коррекция диеты;
- адекватная гидратация и физические упражнения;
- слабительные средства.
Пациентам необходимо увеличивать потребление пищевых волокон не менее чем на 30 г в неделю. Вводить в рацион их следует по 5 г в неделю, чтобы не провоцировать избыточное газообразование, особенно у пожилых больных [26]. К продуктам, содержащим пищевые волокна, относятся пищевые отруби, морская капуста, кукуруза, овсяная, перловая, гречневая каши, сырые овощи, фрукты и сухофрукты; особенно полезны чернослив, курага, бананы, яблоки. Благоприятным вариантом увеличения в рационе пищевых волокон служит назначение препаратов, содержащих водорастворимую клетчатку (псиллиум), формирующую при растворении в воде гелеобразную субстанцию, которая не оказывает раздражающего действия по отношению к слизистым оболочкам на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Также крайне необходимо достижение достаточного объема потребляемой жидкости, который должен составлять 1500–2000 мл в сутки [27].
Как известно, гиподинамия – это фактор, способствующий развитию ХЗ. Так, у лежачих пожилых больных запор встречается в 3 раза чаще [27]. Помимо этого крайне важна степень мышечной активности: частота пропульсивных волн кишки прямо зависит от интенсивности нагрузки [28]. Ввиду этого одним из этапов терапии является индивидуальное определение физической нагрузки с привлечением врача ЛФК для расчета функциональных возможностей больного.
Согласно рекомендациям наших европейских коллег [29], в случае неэффективности модификации образа жизни и коррекции диеты необходимо назначить СП на 2–4 недели, после чего произвести оценку полученного результата (рис. 2).
В целом на сегодняшний день существует несколько групп препаратов для лечения ХЗ:
- препараты, увеличивающие объем каловых масс (псиллиум);
- осмотические СП (лактулоза);
- смягчающие средства, клизмы;
- стимулирующие СП;
- агонисты 5 НТ-рецепторов 4-го типа.
Первым шагом в коррекции стула может быть назначение водорастворимых пищевых волокон, увеличивающих объем каловых масс, таких как препарат псиллиум, показанный к длительному применению, хорошо переносится пациентами, однако в ряде случаев не оказывает полного терапевтического действия. Альтернативным вариантом может считаться назначение осмотических слабительных, в частности лактулозы. В качестве местной терапии могут применяться свечи, смягчающие средства.
К группе стимулирующих СП относятся свечи с бисакодилом, пикосульфатом натрия и препараты антрохиноны (сенна). Несмотря на положительный эффект и дешевизну, препараты сенны вызывают дегенерацию нервных сплетений мышечного слоя, псевдомелланоз толстой кишки, а также обладают канцерогенным действием по отношению к слизистой оболочке, ввиду чего их применение в современной клинической практике лимитировано [30, 31, 32].
