В последние годы наметился рост заболеваемости как аллергическими болезнями, так и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), оказывающими существенное влияние на качество жизни детей [1]. Среди аллергических болезней аллергический ринит (АР) по своей распространенности занимает одно из ведущих мест в структуре хронической патологии у детей. АР может проявляться как самостоятельная болезнь, но чаще сочетается с аллергическим поражением бронхов, кожи или пищеварительного тракта. У 20–77 % больных АР выявляется бронхиальная астма (БА), а 60–80 % пациентов с БА страдают АР. У 68 % детей с АР выявляется гиперреактивность бронхов [2]. Наибольшая частота сочетания АР и БА характерна для детей младшего возраста (63,6–68,4 %), несколько реже наблюдается у подростков (41,9–54,6 %) и среди взрослых больных АР (24,5–33,0 %).
В международном докладе “Аллергический ринит и его влияние на астму” (ARIA, 2008) большое внимание уделяется ухудшению экологической обстановки в мире, проблеме табакокурения, в т. ч. пассивного, как причинам роста аллергических заболеваний среди населения [2]. Увеличение числа пациентов с БА и АР связывают с истощением местного иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей в результате длительного систематического контакта с факторами загрязнения окружающей среды.
При АР в слизистой оболочке носа происходят различные патологические изменения: метаплазия бокаловидных клеток, слущивание эпителия, инфильтрация клетками воспаления (в первую очередь эозинофилами), гиперплазия желез, патологические изменения сосудов, утолщение базальной мембраны. Эти патологические изменения становятся более выраженными по мере увеличения длительности и тяжести заболевания.
Основными клиническими проявлениями АР являются: внезапное обильное отделение слизи из носовых ходов, заложенность носа, зуд и жжение в носу и глазах, головная боль, проявления аллергического конъюнктивита в виде покраснения глаз и отечности век. Типичны утренние симптомы, нередко чихание, ощущение заложенности ушей; беспокоит полное отсутствие носового дыхания из-за выраженного отека слизистой оболочки носа. Если причиной АР являются бытовые аллергены, то симптомы наблюдаются круглогодично с короткими периодами улучшения.
Нередко АР протекает под маской ОРВИ, что затрудняет постановку правильного диагноза, требует дополнительных клинических и лабораторных исследований. Основное сходство АР и респираторных заболеваний состоит в том, что входными воротами для них служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей, а вирусы и аллергены проникают воздушно-капельным путем. ОРВИ с вовлечением верхних дыхательных путей являются самой частой патологией у детей раннего возраста. Известно, что ОРВИ повышают реактивность дыхательных путей, вызывая воспалительную реакцию и привлекая эозинофилы. Это в свою очередь приводит к развитию эозинофильного воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей. Именно поэтому ОРВИ относятся к наиболее частым причинам обострения аллергических заболеваний, таких как БА и АР. В свою очередь у детей, страдающих АР, часто снижены защитные силы организма, что способствует проникновению вирусной и бактериальной инфекций [1].
Существующая профилактика респираторных инфекций достаточно хорошо разработана, но не всегда эффективна.
Профилактические мероприятия включают:
• ограничение контактов ребенка с больными респираторными заболеваниями;
• проведение санитарно-гигиенических мероприятий;
• сокращение поездок на городском транспорте;
• увеличение времени пребывания ребенка на воздухе;
• иммунопрофилактику.
Однако дети, как правило, регулярно посещают организованные учреждения; в семьях возможно инфицирование как от родителей, родственников, так и от других детей. Пассивное курение, загрязненная окружающая среда, проживание в промышленных зонах приводят к повышению заболеваемости.
Высокий уровень заболеваемости, серьезность прогноза (особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста), возможное развитие осложнений, а также существенная социально-экономическая составляющая ОРВИ определяют необходимость разработки и внедрения в практику действенных методов профилактики [3].
Ограничить контакт с аллергенами как при круглогодичном, так и при сезонном АР (САР) не всегда возможно. Поэтому идея создания барьера, препятствующего проникновению аллергенов в слизистую оболочку носоглотки и ограничивающего контакт с вирусом, всегда интересовала врачей. Идея использовать порошок целлюлозы для защиты слизистой оболочки носа от аллергенов возникла в 994 г. в Великобритании. Автор идеи Майк Джеймс предложил вдыхать микроцеллюлозу своему сыну, страдавшему сильной аллергией, одним из проявлений которой было постоянное чихание. Уже после первой ингаляции чихание прекратилось. Проведенные в дальнейшем многочисленные исследования показали высокую профилактическую эффективность микроцеллюлозы в виде назального сухого порошка. Принцип ее действия заключается в том, что при контакте с любой влажной поверхностью, включая слизистую оболочку полости носа, частицы микроцеллюлозы абсорбируют воду и превращаются в гель. При соединении со слизью носовой полости микронизированная целлюлоза (полисахарид-клетчатка, которую получают из клеточной оболочки растений) образует гелеобразное покрытие – фильтр, который, не нарушая дыхания, защищает организм от попадания микрочастиц, вдыхаемых с воздухом (вирусов, бактерий, аллергенов, поллютантов).
Исследование инертной целлюлозы у 102 больных САР [4] показало эффективность ее применения в 77 % случаев. По данным авторов, облегчение симптомов происходило в течение 0,1–3,0 часов от начала применения, на фоне использования целлюлозы снижалась потребность в других фармацевтических препаратах. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование применения инертного порошка целлюлозы у больных САР в активный сезон цветения трав [5] сокращало необходимость применения лекарственных препаратов для его лечения. Выявлено существенное улучшение мукоцилиарного клиренса на фоне применения порошка микроцеллюлозы у детей с САР, что может быть связано с регенерацией и нормализацией реснитчатого эпителия [6]. На сегодняшний день устройство для распыления сухого порошка микроцеллюлозы применяется в 50 странах для профилактики и лечения АР.
В 2005 г. к микроцеллюлозе был добавлен экстракт дикого чеснока, который применяется в медицине более 5 тыс. лет, содержит эфирные масла, большое количество витамина С и фитонциды (от греч. phyton – растение и лат. caedo – убиваю) – биологически активные вещества, синтезируемые растениями. Фитонциды обезвреживают, подавляют рост и развитие микроорганизмов. Действующими веществами в чесноке являются аллицин и аджоены, обладающие доказанным антибактериальным, фунгицидным и противовирусным действиями (противовирусный эффект более выражен у аджоенов) [7–9]. В отличие от антибиотиков и противовирусных средств резистентность микроорганизмов к фитонцидам не развивается.
В 2009 г. препараты порошка микроцеллюлозы и микроцеллюлозы с экстрактом дикого чеснока в спрее-дозаторе “Назаваль” и “Назаваль Плюс” зарегистрированы в России. Рекомендованная дозировка “Назаваля” – одно впрыскивание в каждый носовой ход 2–4 раза в сутки, “Назаваля Плюс” – одно впрыскивание в каждый носовой ход 2–3 раза в сутки. Препараты можно использовать и чаще – по мере необходимости, повторяя впрыскивание после каждого сморкания для возобновления защитного слоя.
Нами было проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения микродисперсного порошка целлюлозы (Назаваль) у детей с САР длительностью 6 недель в сезон с апреля по июнь 2009 г.
Под наблюдением находились 50 детей в возрасте от 4 до 14 лет с диагнозом САР. Тридцати детям был назначен препарат микродисперсного порошка целлюлозы Назаваль, 20 детей вошли в группу сравнения и получали симптоматическую терапию. Оценивали объективные и субъективные симптомы АР до лечения и через 2, 4 и 6 недель после начала применения Назаваля в баллах от 0 до 4 (0 – отсутствие симптомов, 1 – легкие симптомы, не влияющие на качество жизни, 2 – умеренные и 3 – тяжелые симптомы). Назаваль использовали в соответствии с рекомендованным режимом дозирования – по одному впрыскиванию на вдохе в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки (через каждые 5–6 часов). Кроме того, инсуффляции повторяли после каждого сморкания и при ожидаемом контакте с аллергеном. В период наблюдения в обеих группах можно было использовать сосудосуживающие, антигистаминные препараты, назальные спреи с глюкокортикостероидами. Любые назальные средства, используемые для лечения САР, назначали за 10–15 минут до применения микродисперсного порошка целлюлозы.
Средний возраст пациентов и длительность заболевания в основной (1-й) группе и группе сравнения (2-й) были сходными: 8,3 ± 3,2 и 8,7 ± 3,7 года и 3,1 ± 0,87 и 2,8 ± 1,0 год соответственно. В обеих группах отмечена наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям (76 и 50 %).
К пыльцевым аллергенам сенсибилизация была выявлена у 50 и 43 % детей, у 38,4 и 42,1 % соответственно симптомы АР развивались не только на пыльцу растений, но и на другие аллергены, такие как домашняя пыль, аллергены животных.
Преобладали дети с легким АР (в 1-й группе – 73,3 %, во 2-й – 78 %), у остальных детей АР был отнесен к среднетяжелому – 26,7 и 22 % соответственно. У 5 (16,7 %) детей в 1-й группе и 4 (20 %) во 2-й АР сочетался с БА. До начала наблюдения никто из пациентов не получал лечения по поводу сезонных обострений АР.
Рисунок 1. Динамика симптомов САР (ринореи, чихания) в основной и контрольной группах.
Рисунок 2. Динамика симптомов САР (зуда в носу, блокады носового дыхания) в основной и контрольной группах.
У большинства (73 %) пациентов отчетливое улучшение состояния отмечено уже к 5-му дню от начала применения Назаваля, у некоторых детей – на 1–3-й день. Через две недели от начала применения микродисперсного порошка целлюлозы в 1-й группе достоверно (p < 0,05) уменьшились все симптомы АР: ринорея, чихание, зуд в носу, блокада носового дыхания (рис. 1 и 2). В последующие две недели у 12 (40 %) детей симптомы купировались полностью. У остальных детей ринорея, блокада носового дыхания, чихание и зуд в носу оставались без изменения. Через 6 недель от начала применения Назаваля симптомы АР были минимальными. Общее число детей без симптомов сохранялось на прежнем уровне. Было также отмечено уменьшение проявлений аллергического конъюнктивита с 0,8 ± 0,07 до 0,4 ± 0,05 балла (р < 0,05 по сравнению с исходными показателями).
На фоне применения Назаваля 9 (34,6 %) детей получали антигистаминные препараты, 7 (26,9 %) – деконгестанты, 3 (10 %) – топические глюкокортикостероиды. У 2 (6,6 %) пациентов было отмечено усиление чихания с последующей отменой препарата. Через 6 недель наблюдения большинство родителей и врачей (86,4 %) оценивали микродисперсный порошок целлюлозы как высокоэффективное средство у детей с сезонными обострениями АР.
В группе сравнения симптомы сохранялись на протяжении всего периода наблюдения, что требовало приема антигистаминных препаратов у 8 (40 %) детей, деконгестантов – у 15 (75 %), 8 (40 %) пациентов использовали топические стероиды.
В проведенном исследовании показано наступление эффекта от применения Назаваля уже в течение первых дней. У 86,4 % детей достоверно уменьшились проявления симптомов САР, что позволило существенно снизить применение других медикаментов. Недостаточный эффект был выявлен у 2 пациентов со среднетяжелым течением САР. Усиление чихания у 2 пациентов было расценено как усиление симптомов САР, дети прекратили прием препарата. У детей со среднетяжелым АР Назаваль целесообразно использовать в комплексе с антигистаминными средствами, при необходимости – с глюкокортикостероидами.
Мы провели также открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения микродисперсного порошка целлюлозы с экстрактом дикого чеснока (Назаваль Плюс) в качестве профилактики ОРВИ у детей длительностью 6 недель в сезон с декабря 2009 по январь 2010 г. Были выбраны 63 пациента в возрасте от 3 до 14 лет, болевших ОРВИ более 6 раз в год. Сорока трем детям, вошедшим в основную группу, назначили Назаваль Плюс, 20 детей группы сравнения получали симптоматическую терапию. Среди детей было 28 (44 %) девочек и 35 (56 %) мальчиков, средний возраст составил 6,8 ± 2,5 года. В течение всего периода наблюдения ежедневно в баллах оценивали состояние носового дыхания в ночное и дневное время, выделения из полости носа и их характер, чихание, кашель. Кроме того, оценивали температуру тела, симптомы интоксикации (головную боль, слабость, вялость, беспокойный сон). О переносимости препарата судили по наличию/отсутствию аллергических реакций и других побочных эффектов. Контроль параметров проведен на 2-й и 6-й неделях после начала применения препарата. Назаваль Плюс впрыскивали в каждый носовой ход 2 раза в день. В группу сравнения вошли 20 детей.
За последние 3 месяца перед исследованием частота ОРВИ в обеих группах составила 2,92 ± 1,3 и 2,84 ± 1,78 случая. Частота ОРВИ в эти месяцыпрошлого года в указанных группах составила 2,72 ± 1,11 и 2,79 ± 1,7 случая. В обеих группах примерно треть детей страдали аллергическими заболеваниями, нередко – в сочетании с АР, БА и атопическим дерматитом. Многие дети имели болезни ЛОР-органов.
За период наблюдения из 43 детей основной группы у 3 (6 %) наблюдалась индивидуальная непереносимость препарата. Все три ребенка имели аллергические заболевания: БА и круглогодичный АР. У двух пациентов через неделю после приема препарата усилились симптомы со стороны верхних дыхательных путей (чихание, ринорея, заложенность носа ночью) на фоне обострения БА (приступообразный кашель, хрипы в легких, изменения на спирограмме), что, возможно, было связано с индивидуальной непереносимостью. У одного пациента на 4-й день использования препарата появились жалобы на сухость, жжение слизистой оболочки носа, отмечено носовое кровотечение. Препарат был отменен всем трем детям, они были исключены из дальнейшего наблюдения. Таким образом, 40 детей продолжили прием препарата в соответствии с протоколом исследования.
Из 40 детей основной группы 32 (80 %) ребенка не болели ОРВИ в течение всего периода наблюдения, 6 (15 %) детей болели один раз, 2 (5 %) – 2 раза. В контрольной группе все дети переболели ОРВИ. При сравнительном анализе заболеваемости детей основной группы за 2008/2009-е и 2009/2010 гг. частота ОРВИ снизилась с 2,72 ± 1,11 до 0,25 ± 0,54, т. е. уменьшилась в 10 раз на фоне приема препарата Назаваль Плюс. Продолжительность ОРВИ (в днях) снизилась с 7,65 ± 3,54 до 3,24 ± 2,17, т. е. сократилась в 2,5 раза на фоне приема препарата (р < 0,05). Таким образом, в основной группе не заболели 32 (80 %) ребенка. В контрольной группе не болевших детей не было, 11 (55 %) заболели один раз, дважды болели 9 (45 %) детей.
В целом большинство родителей (82,5 %) и врачей (90 %) оценивали микродисперсный порошок целлюлозы Назаваль Плюс как высокоэффективное средство для профилактики ОРВИ. Хорошую переносимость пре-парата Назаваль Плюс отметили 72,5 % родителей и 87,5 % врачей.
Таким образом, результаты исследования продемонстрировали влияние микродисперсного порошка целлюлозы Назаваль Плюс на объективные и субъективные симптомы ОРВИ. На фоне приема препарата Назаваль Плюс за период наблюдения не заболели 80 % детей. По сравнению с аналогич-
ным периодом прошлого года у 90 % пациентов снизилась заболеваемость, в 2,5 раза уменьшилась продолжительность ОРВИ (в днях). Переносимость препарата в большинстве случае отмечена как очень хорошая, у 3 (6 %) детей наблюдалась индивидуальная непереносимость препарата. Возможно, препарат Назаваль Плюс с целью профилактики ОРВИ следует с осторожностью назначать детям с БА и АР. Наличие носовых кровотечений в анамнезе также является противопоказанием к назначению препарата.
Многие родители отмечали удобство использования препарата. На фоне приема препарата Назаваль Плюс выявлено отчетливое влияние на симптомы ОРВИ у заболевших детей в основной группе по сравнению с детьми контрольной группы. Отмечено достоверное ослабление объективных и субъективных симптомов ОРВИ на 6-й неделе приема препарата. Таким образом, Назаваль Плюс может быть рекомендован в качестве средства профилактики респираторных заболеваний у детей на срок 1–2 месяца.
Заключение
Лечение и профилактика АР и ОРВИ до настоящего времени были основаны на использовании многочисленных фармакологических препаратов как симптоматического, так и патогенетического действия. Спрей Назаваль представляет современное направление в предотвращении контакта аллергенов со слизистой оболочкой носа путем создания гелеобразной субстанции на поверхности носовых ходов. Таким способом предотвращается или снижается высвобождение вазоактивных веществ из тучных клеток, вызывающих симптомы воспаления. Длительное использование препарата Назаваль предотвращает повторный контакт с аллергенами. Профилактическое применение препарата Назаваль перед ожидаемой аллергической реакцией (пребывание в помещении с животными, занятия в спортзале с большой пылевой нагрузкой, выезд за город в период интенсивного цветения растений) позволяет значительно снизить клинические проявления АР, конъюнктивита и приступа БА без дополнительного лечения. Инертный порошок микроцеллюлозы целесообразно начинать применять как можно раньше и продолжать использовать в течение всего сезона повышенного содержания пыльцы в воздухе.
Ежедневное использование препарата Назаваль Плюс с защитной профилактической целью достоверно предотвращает возникновение ОРВИ; защищает от повторного инфицирования (реинфекции). Применение этого препарата в период активной инфекции способствует сокращению продолжительности заболевания; уменьшает степень тяжести ОРВИ. Назаваль Плюс не всасывается в кровь, не обладает системным действием. В полости носа он создает естественный барьер – механический и биологический, что обеспечивает антибактериальную и противовирусную защиту. Назаваль Плюс состоит только из натуральных компонентов и безопасен при длительном использовании в течение всего сезона простудных заболеваний. Регулярное введение инертного порошка целлюлозы в носовые ходы сможет с наибольшей эффективностью способствовать профилактике и облегчению симптомов ОРВИ.
Препараты микродисперсного порошка целлюлозы Назаваль и Назаваль Плюс удобны в применении у детей, хорошо переносятся и могут использоваться, начиная с раннего возраста.
