Атопический дерматит (АД) является актуальной проблемой прежде всего детской дерматологии и педиатрии, поскольку это одно из наиболее распространенных в мире кожных заболеваний у младенцев и детей. АД вызывает переживания, беспокойство, смущение, заниженную самооценку, социальную изоляцию и неуверенность в себе. Кожный зуд, расчесы и хроническое кожное воспаление приводят к выраженным нарушениям сна и повседневной деятельности, ограничивают пациента в возможности заниматься спортом и социальных взаимоотношениях.
Термин “атопический дерматит”, как правило, определяет иммунологическую (аллергическую) концепцию патогенеза заболевания, основанную на понятии атопии как генетически обусловленной способности организма к выработке высокой концентрации общих и специфических IgE-антител в ответ на действие аллергенов окружающей среды. Иммунные механизмы взаимосвязаны с неспецифическими механизмами. Клетки иммунной системы имеют рецепторы для медиаторов нервной системы, которая оказывает на них модулирующее действие. Поэтому нарушение вегетативной иннервации может приводить к АД. Таким образом, в развитии АД участвуют не только специфические (иммунные), но и неспецифические (не иммунные) механизмы. В совокупности они и определяют своеобразие реакции кожи на действие причинных факторов, выражающееся в особенностях иммунного ответа и гиперреактивности [1, 2].
Лечение пациентов с АД должно быть комплексным и включать мероприятия, по возможности направленные на предупреждение контакта с триггерными или патогенетическими факторами. У детей первых лет жизни, для которых характерна младенческая форма АД, пищевые факторы играют главную роль в развитии сенсибилизации и клинических проявлений заболевания. При развитии АД у грудного ребенка необходимо назначение гипоаллергенной диеты кормящей матери. В случае искусственного вскармливания следует использовать смесь на основе гидролизата белка, а не гипоаллергенную смесь. Необходимо помнить, что гипоаллергенные смеси назначаются при склонности к атопии, например, при отягощенном семейном анамнезе, для профилактики АД. Кроме этого важно соблюдать сроки введения прикорма, вести пищевой дневник.
У детей старше 3 лет, подростков и взрослых больных АД часто выявляется повышенная чувствительность к бытовым, пыльцевым, эпидермальным аллергенам домашних животных, поливалентная сенсибилизация. В этом случае важно осуществлять контроль окружающей ребенка среды. В случае обнаружения причинной значимости клещей домашней пыли и плесневых грибов необходимо проведение акарицидных и фунгицидных мероприятий, удаление домашних животных из жилых помещений при возникновении аллергических симптомов, связанных с сенсибилизацией к перхоти животных, и исключение из употребления непереносимых больными лекарственных средств. При аллергии к пыльце растений в период их пыления необходимо герметизировать окна, ограничивать прогулки в ветреную и солнечную погоду, особенно в зеленой зоне города и сельской местности, с осторожностью использовать средства гигиены, содержащие растительные компоненты. Кроме того, в лечении больных АД необходимо предусмотреть и другие, в т. ч. неаллергенные, факторы обострения, такие как стресс, экстремальные значения температуры воздуха и влажности, интенсивная физическая нагрузка, инфекционные заболевания [3].
Патогенетически оправданным и обоснованным направлением в терапии АД является использование антигистаминных средств. Эффективность этих препаратов обусловлена важнейшей ролью гистамина в механизмах развития большинства клинических симптомов АД. Показанием к назначению антигистаминных препаратов являются обострение АД и выраженный зуд кожных покровов. В лечении детей, страдающих АД, используются препараты как 1-го, так и 2-го поколений. Отличительной особенностью антигистаминных препаратов 1-го поколения является их легкое проникновение через гематоэнцефалический барьер и оказание седативного эффекта. Блокаторы Н1-рецепторов 2-го поколения не проникают через гематоэнцефалический барьер, не оказывают антагонистического действия по отношению к таким медиаторам, как ацетилхолин, катехоламины, дофамин, и вследствие этого не вызывают многих побочных эффектов, свойственных блокаторам Н1-рецепторов 1-го поколения. Они характеризуются быстрым началом действия, продолжительным терапевтическим эффектом, не вызывают развития тахифилаксии, тормозят раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, оказывая комбинированное противоаллергическое и противовоспалительное действия.
Большинство этих препаратов имеют следующие преимущества:
• высокую специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторов;
• быстрое начало действия;
• большую продолжительность антигистаминного эффекта – до 24 часов;
• отсутствие блокады других видов рецепторов;
• отсутствие проникновения через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах;
• отсутствие связи абсорбции с приемом пищи (кроме астемизола);
• отсутствие снижения терапевтического эффекта при длительном применении [2].
В редких случаях антигистаминные препараты 2-го поколения могут вызывать сухость во рту, тошноту, рвоту, запор, слабовыраженные побочные эффекты со стороны нервной системы. Астемизол повышает аппетит и способствует увеличению массы тела. У терфенадина и астемизола установлено наличие аритмогенной активности [2].
Эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии сформулировали следующие рекомендации по безопасному применению антигистаминных средств:
• нельзя превышать предписанную инструкцией дозу блокаторов Н1-рецепторов;
• следует избегать назначения других препаратов, которые конкурируют с антигистаминными лекарственными средствами за печеночный метаболизм при применении блокаторов Н1-рецепторов, вовлекающих в метаболизм цитохром Р450;
• блокаторы Н1-рецепторов необходимо с большей осторожностью назначать пациентам с заболеваниями печени и нарушениями сердечного ритма (удлинение интервала QT, желудочковые тахикардии, атриовентрикулярные блокады);
• той же группе пациентов следует отдавать предпочтение препаратам, не метаболизируемым в печени, например дезлоратадину [2].
Цетиризин – блокатор Н1-рецепторов, который минимально метаболизируется в печени, также оказывает мембраностабилизирующее действие. Мембраностабилизирующие препараты тормозят высвобождение и синтез медиаторов аллергического воспаления тучными клетками, но терапевтический эффект этих препаратов начинает проявляться через 2–4 недели после начала лечения, в связи с чем продолжительность курса терапии составляет в среднем от 1,5 до 6 месяцев.
Фармакокинетические параметры левоцетиризина практически не отличаются от фармакокинетики цетиризина. Левоцетиризин оказывает влияние на гистаминозависимую стадию аллергических реакций, а также уменьшает миграцию эозинофилов, уменьшает проницаемость сосудов, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов. Левоцетиризин предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, обладает противоэкссудативным, противозудным действиями, практически не оказывает антихолинергического и антисеротонинового эффектов. В терапевтических дозах практически не оказывает седативного действия.
Среди медикаментозных средств общего воздействия в терапии пациентов, страдающих АД, также используют препараты, восстанавливающие функцию органов пищеварения с учетом выявленной патологии, препараты, регулирующие функцию нервной системы. В тех случаях, когда АД протекает в сочетании с клиническими признаками вторичной иммунологической недостаточности, показано применение иммуномодулирующей терапии. При тяжелом течении АД с целью уменьшения явлений тромбоваскулита, улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови патогенетически обосновано проведение инфузионной терапии с применением ангиопротекторов, дезагригантов и антикоагулянтов. Одной из немаловажных проблем при лечении АД является вторичная инфекция, требующая специфической терапии [4].
Применение иммунодепрессивных средств патогенетически обосновано при лечении тяжелых форм АД. Наибольшего внимания в этой группе препаратов заслуживает циклоспорин А. Главным в механизме терапевтического эффекта циклоспорина А является подавление активности Т-клеток и снижение их антигенной чувствительности за счет блокирования интерлейкинового механизма. Обладая избирательным иммуносупрессивным действием, циклоспорин А не подавляет в целом всю иммунную систему, не вызывает многих побочных эффектов и осложнений, свойственных цитостатикам (анемия, лейкопения, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, кровотечения, цирроз печени, нефропатия, судороги, парезы и др.) и кортикостероидам (остеопороз, стероидный диабет, синдром Иценко–Кушинга и др.), не вызывает зависимости и тем самым выгодно отличается от других иммуно-супрессивных препаратов [5].
За последние годы предложено немало новых средств и методик лечения АД. Однако ведущее место в комплексном лечении АД занимает наружная терапия. Повышение ее эффективности требует дифференцированного подхода и рационального использования топических лекарственных средств и их различных форм с целью положительного влияния на течение патологического кожного процесса.
Лекарственные препараты при наружном применении оказывают не только местное, но и общее воздействие на организм через нервно-рецепторный аппарат посредством кожного всасывания. Исчезновение или уменьшение под влиянием наружной терапии проявлений АД благоприятно сказывается на общем и психоэмоциональном состоянии больного. Традиционно для наружной терапии применяют такие лекарственные формы, как примочки, взбалтываемые смеси, пасты, кремы, мази, компрессы, с учетом соответствующих стадий АД и их переносимости больными. Вышеперечисленные лекарственные формы, оказывая терапевтическое воздействие благодаря своим физическим свойствам, могут содержать еще антисептические, вяжущие (борную кислоту, дерматол), кератопластические (осажденную серу, нафталан, метилурацил), редуцирующие (деготь, ихтиол) и зудоуспокаивающие средства (ментол, дифенгидрамин) [6].
Наиболее выраженный клинический эффект оказывают препараты, содержащие топические глюкокортикостероиды (ГКС) благодаря значительной противовоспалительной, противоаллергической, противозудной активности. В педиатрической практике предпочтение отдается негалогенизированным ГКС-препаратам последнего поколения. Они обладают высокой эффективностью и безопасностью, могут применяться 1 раз в сутки, в т. ч. детьми раннего возраста. При этом детям с АД рекомендуют назначать интермиттирующую терапию топическими ГКС. При длительном, нерациональном применении топических ГКС велика возможность развития как местных, так и системных побочных эффектов [2, 7].
Перспективным направлением в терапии АД стало применение нестероидных топических иммунодепрессантов, разработка которых началась после того, как был отмечен положительный эффект системного препарата циклоспорина А – высокоактивного ингибитора Т-клеток, при лечении экзематизированных дерматитов и псориаза. Специально для лечения АД разработаны высокоактивные клеточно-селективные ингибиторы синтеза и высвобождения воспалительных цитокинов – такролимус и пимекролимус, производные аскомицина, полученные в результате перспективного скрининга сотен химических соединений. Разработка такролимуса и пимекролимуса стала результатом многолетних обширных междисциплинарных научных исследований с целью получения вещества, обладающего избирательным действием в отношении воспалительного процесса в коже и не оказывающего влияния на местный и системный иммунологический надзор [8].
По нашим данным, кожа больных, страдающих АД, отличается повышенным уровнем обсемененности различной микрофлорой. Так, например, 90 % больных АД являются носителями Staphylococcus aureus, а у 60 % пациентов обнаруживается ассоциация стафилококка и стрептококка. При локализации высыпаний на коже лица и шеи специфические IgE к белкам Malassezia furfur обнаруживаются в 100 % случаев.
Можно выделить несколько причин инфекционных осложнений АД: изменение состава эпидермальных липидов (снижение содержания ненасыщенных жирных кислот), наличие входных ворот для инфекции вследствие зуда и полостных элементов, экссудация на поверхность кожи белков плазмы, изменения иммунного ответа (Th2-cдвиг, снижение секреции IgA и продукции интерферона γ), изменения pH на поверхности кожи в сторону алкалоза и др. У 60 % больных АД выделенные штаммы S. aureus продуцируют суперантигены (энтеротоксины А, В, С, D), которые в свою очередь вызывают непосредственную стимуляцию антиген-презентующих клеток и кератиноцитов, поликлональную активацию Т-лимфоцитов, стимуляцию Т-клеточной пролиферации с инфильтрацией кожи Т-лимфоцитами. Стафилококковые суперантигены действуют в качестве классических аллергенов, в ответ на которые идет образование специфических IgE, которые оказывают прямое повреждающее действие на кожу [4].
Среди инфекционных осложнений АД выделяют бактериальные (импетигинизация, пустулизация);
• вирусные (варицеллеформный пустулез Капоши);
• грибковые (чаще это поверхностная грибковая инфекция, вызываемая Trichophyton rubrum и M. furfur или Pityrosporum orbiculare);
• кандидозные (часто встречающиеся у детей).
К наиболее часто встречающимся пиококковым осложнениям АД относятся эритематозно-сквамозная стрептодермия, щелевидное импетиго, микробный хейлит, микробный фолликулит, срептококковое импетиго и др.
Основные принципы наружной терапии поверхностных пиодермий у больных с АД:
• рациональное воздействие на очаг: подавление инфекции – наружные антибактериальные препараты широкого спектра действия (гентамицин и др.);
• препятствие диссеминации процесса;
• купирование воспаления и как следствие – зуда, боли, отека, предотвращение сенсибилизации (топический глюкокортикостероид);
• включение в состав наружной терапии антимикотиков, т. к. применение антибиотиков подавляет размножение бактерий, создавая благоприятные условия для активизации грибковой флоры.
На сегодняшний день известно о многочисленных процессах в эпидермисе, которые участвуют в развитии дисфункции кожного барьера у больных АД. К ним относятся уменьшение содержания межклеточных липидов в роговом слое, в частности некоторых фракций церамидов, играющих роль межклеточного “цемента”; нарушение активности ряда ферментов; продукция дефектного белка филагрина. Кроме этого при себостатическом типе кожи, свойственном пациентам с АД, особенно на фоне использования жесткой воды, мыла и других моющих средств, происходит повреждение или удаление водно-липидной мантии кожи [9, 10]. Кожа больных АД чрезвычайно суха, нарушена ее барьерная функция, что способствует проникновению в эпидермис аллергенов, микроорганизмов, запускающих воспалительную реакцию. Воспаление сопровождается продукцией свободных радикалов, приводящих к дальнейшему повреждению клеток, перекисному окислению липидов и разрушению липидных структур эпидермиса. Поврежденные эпидермоциты не могут обеспечить полное восстановление липидного барьера, в результате чего усиливается трансэпидермальная потеря воды, эпидермис постепенно обезвоживается, кожа становится сухой, шелушащейся и воспаленной [12].
Согласно клиническим рекомендациям по лечению АД, базовая наружная терапия, включающая применение очищающих, увлажняющих и липидовосполняющих средств лечебно-косметического ухода, является основополагающей в ведении всех без исключения больных АД на всех стадиях течения заболевания в периоды как обострения, так и ремиссии. Следует также отметить, что использование эффективных очищающих, смягчающих и увлажняющих средств помогает сохранять и защищать роговой слой кожи, уменьшает потребность в местных ГКС, обладающих рядом нежелательных побочных эффектов.
Лечебной дерматологической косметикой являются современные эмоленты. К ним относятся жиры и жироподобные вещества, способные создавать защитный липидный слой на поверхности кожи. По составу эмоленты представляют собой эмульсии, где жировые компоненты составляют от 3 до 25 %, при этом содержание жиров влияет на окклюзионный эффект. Гидрофильное увлажнение обеспечивают мочевина, глицерин, гиалуронат натрия, молочная кислота, полисахариды, входящие в состав современных эмолентов [11].
Идеальные смягчающие и увлажняющие средства базовой терапии АД должны обеспечивать восстановление водно-липидной мантии кожи, насыщать кожу жирными кислотами, восстанавливающими межклеточный цемент, снижать трансэпидермальную потерю воды и содержать компоненты, связывающие воду, ограничивать кожный зуд.
Касаясь перспективных направлений в изучении патогенеза и лечении АД, необходимо помнить, что это заболевание сопровождается прежде всего генетически детерминированными иммунорегуляторными отклонениями, поэтому дальнейшее исследование генеза этого заболевания будет способствовать открытию и применению новых методов лечения.
