Поражения мягких тканей относятся к числу наиболее распространенных следствий травм; они часто приводят к развитию болевого синдрома, который может приобретать хронический и рецидивирующий характер. Хотя точно установить частоту возникновения этих нарушений довольно трудно, они представляют собой наиболее распространенную причину ревматических заболеваний и временной нетрудоспособности [1]. Травматическое перенапряжение – постоянно случающиеся микротравмы, известные как кумулятивные микротравмы, составляют 50–60% всех спортивных травм [2, 3]. У людей трудоспособного возраста также часто возникают травмы от постоянного (повторяющегося) напряжения [4].
Терапия повреждения мягких тканей имеет ряд характерных особенностей, многие из которых определяются индивидуальными характеристиками пациента. Состояние больного может быть осложнено сопутствующими заболеваниями и возрастными ограничениями, а также имеющимися противопоказаниями в отношении некоторых препаратов, их побочных эффектов и взаимодействий друг с другом. Кроме того, пациент может не использовать какое-то лекарство по собственным соображениям и к тому же не все лекарства одинаково эффективны для каждого пациента.
Основной симптом повреждения мягких тканей – боль, которая может возникнуть по многим причинам [1]. Тем не менее применение обычных обезболивающих средств может приводить к маскированию боли. Результатом маскирования болевых сигналов и снижения болевой чувствительности может быть преждевременное возвращение к активной деятельности. При этом возрастает вероятность повторных травм. Кроме того, состояние травматического перенапряжения усугубляется, если избыточная нагрузка на ткани не снижается и процесс заживления не успевает завершиться [5].
Вопрос о целесообразности использования нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при лечении поражений мягких тканей до сих пор остается открытым. Но не стоит делать слишком поспешных выводов, будто их применение не нужно. При этом не стоит забывать о свойствах НПВС, которые обязательно учитываются лечащим врачом при назначении этих препаратов. В то время как обычные болеутоляющие средства используются для купирования боли, выраженное воспаление может негативно влиять на процесс заживления. Поэтому стоит рассмотреть альтернативные терапевтические стратегии.
Чрезмерное воспаление может вызывать боль, фиброз, приводить к разрушению сустава или мягких тканей, препятствуя восстановлению их функций и дальнейшему выздоровлению. Существует много эффективных способов лечения воспаления, которые, тем не менее, связаны с некоторыми рисками. И эти риски представляют наибольшую проблему при назначении НПВС. Наименьший риск характерен для противовоспалительного метода ICE (ice, compression, elevation – лед, компрессия, возвышенное положение), который должен применяться сразу после получения травмы. Довольно низкий уровень риска также связан с местным применением противовоспалительных препаратов.
В зависимости от места травматического повреждения и клинических данных могут быть использованы пероральные НПВС (при необходимости с ингибитором протонной помпы для защиты желудка и двенадцатиперстной кишки), а также инъекции колхицина или кортикостероидов. В отсутствие эффекта назначаются пероральные стероидные препараты, но при этом необходимо учитывать риск возникновения побочных эффектов.
НПВС
НПВС используются для купирования боли, ассоциированной со многими нарушениями, включая травмы мягких тканей опорнодвигательного аппарата. Пероральные НПВС эффективны для снятия чувства боли и уменьшения воспаления. Тем не менее их переносимость в определенных случаях может быть ограничена, что связано с развитием неблагоприятных побочных эффектов [7–15]. Причем высокая концентрация активного вещества при системном применении НПВС может приводить к серьезным побочным эффектам, таким как желудочно-кишечное кровотечение, эрозивно-язвенное поражение и перфорация стенки желудочно-кишечного тракта – ЖКТ [11], артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые осложнения [12], острая почечная недостаточность [13] и гепатотоксичность [14, 15].
Противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ), что приводит к угнетению синтеза простагландинов (ПГ) [7, 16]. Считается, что к большинству побочных эффектов, развивающихся на фоне приема НПВС, приводит ингибирование именно ЦОГ-1. Так как эффективность НПВС обусловлена локальным действием на ткани, которое не зависит от общего системного воздействия, местное применение НПВС быстро купирует боль, снижая вероятность развития неблагоприятных побочных эффектов [17].
При проведении фармакокинетического исследования с участием здоровых добровольцев сравнивали системное воздействие диклофенака при локальном наружном использовании 1%-ного геля диклофенака натрия (доза, наносимая на область коленного сустава, составляла 16 г/сут) и пероральном применении диклофенака (по 50 мг 3 раза в сутки). Показано, что концентрации диклофенака в плазме крови примерно в 17 раз ниже при наружном способе применения, чем при пероральном. Пиковая концентрация была в 150 раз ниже [15, 18]. Однако нужно заметить, что эффективность лекарственных форм для наружного применения может различаться для разных пациентов, разных групп НПВС, разных препаратов и мест нанесения [15]. Важно отметить, что всасывание при наружном использовании зависит от индивидуальных свойств кожи [19].
Таким образом, при наружном применении НПВС в очаге воспаления обеспечивается эффективная концентрация лекарственного вещества, в то время как системная концентрация остается минимальной. Низкая системная концентрация при местном применении НПВС также снижает риск лекарственных взаимодействий. Считается, что использование лекарственных форм для наружного применения способствует лучшему соблюдению терапии за счет ее хорошей переносимости и удобного способа применения [15].
Местно применяемые НПВС используются для быстрого краткосрочного купирования боли у пациентов при острых травмах и поражениях мягких тканей, что само по себе объясняет необходимость назначения НПВС в таких случаях [15, 20]. Диклофенак (гель или пластырь) считается наиболее часто используемым НПВС. Согласно проведенным исследованиям, диклофенак при местном применении по сравнению с плацебо значительно уменьшает боль в течение 2–3 дней. Переносимость диклофенака при наружном использовании сопоставима с плацебо: наиболее распространенные побочные эффекты характеризуются умеренно выраженными кожными проявлениями в месте нанесения, такими как гиперемия или зуд. Главное преимущество наружного применения диклофенака – отсутствие тяжелых системных побочных эффектов со стороны ЖКТ [20].
Хотя при наружном использовании НПВС ассоциированы с наименьшим риском побочных эффектов, пероральные НПВС считаются более эффективными, особенно когда необходимо проникновение в синовиальную жидкость. Исследования на животных показывают, что применение геля, содержащего диклофенак натрия, обеспечивает проникновение диклофенака через кожу на глубину 3–4 мм [21]. Эти данные свидетельствуют о том, что при наружном применении в виде геля способность диклофенака натрия проникать в синовиальную жидкость минимальна [15]. В исследовании, в котором участвовали пациенты с выпотом в оба коленных сустава, сравнивали концентрации диклофенака в правом и левом коленных суставах, на один из которых наносили гель диклофенак, на другой – гель плацебо. Концентрации несвязанного диклофенака в синовиальной жидкости обоих коленных суставов оказались примерно одинаковыми, не сильно отличаясь от концентрации в плазме. Следовательно, диклофенак проникает в полость сустава с помощью плазмы, а не за счет прямого транспорта или диффузии в сустав [22]. Тем не менее короткий период полувыведения диклофенака из плазмы и медленная диффузия в синовиальную жидкость из нее позволяют при пероральном приеме диклофенака достигать более высоких значений концентрации препарата в синовиальной жидкости и тканях по сравнению с плазмой крови [17, 23].
В то же время более высокая эффективность пероральных форм связана с повышенной степенью риска побочных эффектов. В конце ХХ в. токсичность НПВС была признана одной из главных причин смерти – в 1997 г. в США зарегистрировано более 16 500 летальных случаев (лишь немного меньше, чем от СПИДа, но больше, чем от миеломы, астмы, рака шейки матки, лимфогранулематоза) [24]. Тогда эти данные не учитывали увеличения степени риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных использованием НПВС. Эти побочные эффекты стали хорошо известны после появления коксибов.
Недавно проведенный мета-анализ, учитывавший индивидуальные данные участников из рандомизированных исследований, показал, что риски сосудистых осложнений при использовании высоких доз диклофенака и, возможно, ибупрофена сопоставимы с таковыми при применении коксибов [7]. Действительно, частота серьезных сосудистых осложнений (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт или смерть, обусловленная сосудистым заболеванием) увеличивается на треть при использовании диклофенака по сравнению с плацебо, в основном за счет серьезных коронарных нарушений (нефатальный инфаркт миокарда или коронарная смерть). Применение ибупрофена также сопровождается увеличением риска серьезных осложнений по сравнению с плацебо, однако риск сосудистых осложнений при этом практически не меняется. Напроксен существенно не влияет на риск возникновения серьезных сосудистых осложнений. Тем не менее при использовании любого НПВС риск сердечной недостаточности повышается в 2 раза.
Другой недавно проведенный мета-анализ показал, что наименьший риск развития сердечно-сосудистых осложнений характерен для напроксена [8]. Коксибы ассоциированы с самым высоким риском инфаркта миокарда, а ибупрофен и диклофенак – с наиболее высоким риском инсульта. С приемом диклофенака также связан высокий риск кардиоваскулярной смерти.
Итак, НПВС не могут считаться безопасными в плане сердечно-сосудистых нарушений и это следует учитывать при назначении любого НПВС. Похожие результаты, отразившие высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений при приеме НПВС, были получены в ходе исследований среди населения [25].
Частота поражений верхних отделов ЖКТ (прободение язвы, непроходимость, кровотечение) может различаться в зависимости от НПВС. Мета-анализ наблюдательных исследований показал, что относительный риск осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ составляет 1,8 для ибупрофена, 3,3 – для диклофенака, 3,9 – для кетопрофена и 4,1 – для напроксена [9]. И хотя при приеме напроксена вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений довольно низкая, риск поражения ЖКТ, напротив, высок. Оценка потенциальных рисков, поиск компромисса и индивидуализированный подход к назначению препаратов являются непростой задачей.
Возвращение к повседневной деятельности
Целью лечения поражений мягких тканей должно быть возвращение пациентов к обычной деятельности. Цель определяет успех лечения. В идеале не должно быть никаких осложнений и обострений. Тем не менее обострения не являются редкостью по многим причинам, включая изначально неправильное лечение воспаления, несоблюдение пациентом режима лечения (в т.ч. реабилитационных упражнений), слишком быстрое возвращение к полноценной деятельности.
В результате воспаления пораженная ткань должна быть восстановлена или заменена здоровой тканью. Однако постоянная активация этих процессов может приводить к образованию порочного круга, состоящего из нарушений тканей, хронического или системного воспаления, фиброза вплоть до разрушения и отторжения тканей [26, 27]. Повторяющиеся нагрузки, приводящие к травматическому перенапряжению, могут вызывать патологические изменения в месте повреждения тканей, а также реорганизацию тканей и нервных окончаний. Патомеханические характеристики влияют на болевые ощущения и болевой порог, снижение или потерю функций, «болезненное» поведение, появление депрессии и/или тревоги [26]. Если уровень физической активности невысок и позволяет избежать поражения тканей и, соответственно, воспаления, реорганизация тканей будет проходить по наиболее благоприятному сценарию и представлять собой адаптивное ремоделирование. Предполагается, что существует определенный порог физической активности, ниже которого ответ (независимо от наличия воспаления) будет сводиться скорее к адаптивным, чем к дегенеративным пролонгированным изменениям тканей [26].
Основной принцип терапии должен учитывать, что большинство обострений при скелетно-мышечных патологиях сопровождается воспалением. Кроме того, не исключено наличие нескольких заболеваний, что подчеркивает важность дифференциальной диагностики для выбора правильного лечения. Для обеспечения корректного лечения также важно выявление причин обострения, что, кроме того, будет способствовать их предотвращению в будущем.
Обострения всегда следует рассматривать как возможность оптимизировать долгосрочную программу лечения и обучения пациента. Это следует учитывать при проведении реабилитационных мероприятий. Кроме того, надо избегать перегрузок, т.к. они могут способствовать воспалению. В случаях перегрузок необходим относительный покой, учитывая массу и механику тела. И конечно, очень сильное воспаление не должно оставаться незамеченным.
Маскирование боли
Другой важной проблемой, которая может мешать восстановлению после заболевания или перенесенной травмы, считается маскирование боли. Частота рецидивов при травмах опорно-двигательного аппарата среди спортсменов довольно высока. Считается, что это связано с преждевременным возвращением к полноценной физической активности. Кроме того, есть опасения, что НПВС могут оказывать негативное воздействие на процессы заживления и их отдаленные результаты. В таком случае трудно оправдывать назначение этих препаратов, способствующих более быстрому возвращению к физической активности [29]. И хотя вопросы маскирования боли нечасто обсуждаются в литературе, это реальная и известная проблема в клинической практике [30].
Считается, что предыдущее поражение мягких тканей является фактором риска для последующего. Кроме того, недавнее повреждение (растяжение, перенапряжение) одной группы мышц увеличивает вероятность поражения соседних групп мышц. Это может быть связано с тем, что соседние группы мышц компенсировали и защищали поврежденные и ослабленные мышцы [31].
Хотя возвращение к обычной деятельности и физической активности необходимо, делать это слишком рано не рекомендуется, т.к. велика вероятность ухудшений или более длительной реабилитации. Сразу же после травмы для минимизации болевых ощущений воспаления, отека и кровоизлияния должна быть применена методика RICE (rest – иммобилизация, ice – лед, compression – давление, elevation – возвышенное положение) Это обеспечит наилучшие условия для последующего процесса заживления. Поврежденные ткани должны быть защищены и иммобилизованы (обездвижены) для предотвращения возможного кровотечения в месте повреждения, вторичных травм, растяжений и изменений пострадавших структур. Напротив, слишком ранняя и интенсивная мобилизация может приводить к повторным повреждениям, последующему образованию «слабой» ткани и неполноценному заживлению по сравнению с тем, как это должно происходить при правильной иммобилизации. Это может отразиться и на отдаленных результатах, причем образование более «слабой» ткани при неполноценной регенерации повышает риск повторных повреждений в будущем [32].
Cчитается, что обезболивающие препараты применяются для купирования боли и это должно способствовать процессу реабилитации. Тем не менее чрезмерное использование таких средств может маскировать боль, поэтому пациенты переоценивают свои физические возможности. Это ухудшает процессы заживления или может способствовать новым травмам. Нужно уметь управлять болью так, чтобы она не мешала реабилитационным мероприятиям. Но совсем избавляться от боли не рекомендуется, т.к. боль является индикатором допустимой физической нагрузки. Золотое правило выражено акронимом REST (Resume Exercise below Soreness Threshold), что означает «выполнение упражнений, не переступая через болевой порог».
Очевидно, что возвращение пациента к нормальной деятельности требует тщательного наблюдения. При этом необходимо соблюдение баланса между нагрузкой, достаточной для нормального заживления и полноценной регенерации с образованием «сильной» ткани, и перегрузками, приводящими к неполноценной регенерации с образованием «слабой» ткани и повторной травматизации, не допуская при этом длительных периодов снижения физической активности, которая в свою очередь может препятствовать заживлению. Надо отметить, что пациента информируют о потенциальных долгосрочных рисках, которые могут возникать в случае преждевременного возвращения к полноценной физической активности, и о рисках, связанных с использованием обезболивающих препаратов, маскирующих боль, именно для того, чтобы быстрее вернуться к нормальной физической активности. Маскирование боли и связанные с этим обострения или повторные повреждения могут замедлять выздоровление и препятствовать основной цели – возвращению к нормальной постоянной активной деятельности.
Управление болью: многоцелевой подход
Воспаление – пример физиологического процесса, который включаеет различные сети с комплексными каскадами и молекулярными взаимодействиями. Многокомпонентные препараты являются логичным выбором для лечения комплексных заболеваний. Траумель С обеспечивает такой многокомпонентный, многоцелевой подход к лечению воспаления. Он представляет собой сочетание 12 растительных и 2 неорганических веществ.
Действия препарата Траумель С и НПВС различны. Противовоспалительный эффект Траумеля С обусловлен синергическим взаимодействием его компонентов на разных этапах воспалительного ответа [33].
В отличие от НПВС механизм его действия не связан с ингибированием ЦОГ или липоксигеназы. С помощью индуцированного воспаления у крыс было показано, что препарат достоверно купировал индуцированный отек задних лап и продукцию интерлейкина-6. Считается, что он способствует процессу заживления, а не просто препятствует развитию отека [34]. Траумель С является эффективным препаратом, не имеющим противопоказаний, связанных с возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента. Для этого препарата характерно минимальное количество побочных эффектов, отсутствие взаимодействий с другими лекарственными средствами. При этом его переносимость не хуже, а, как правило, даже лучше, чем переносимость НПВС.
В настоящее время проводятся дополнительные исследования для детального выяснения механизма действия препарата.
Данные об использовании Траумеля С
Свойства препарата Траумель С изучали в пяти рандомизированных контролируемых исследованиях: в трех – по сравнению с плацебо, в одном – по сравнению с плацебо и диклофенаком и в одном – только с диклофенаком.
В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании изучали действие Траумеля С при растяжении связок голеностопного сустава. Пациенты были рандомизированы в группы. На соответствующие участки кожи наносили 10–12 г либо Траумеля С в виде мази (n=33), либо плацебо (n=36) и накладывали давящую повязку. Лечение проводилось в 1-й, 3, 5, 8, 10, 12 и 15-й дни по мере необходимости до исчезновения симптомов.
К 10-му дню было отмечено значительное улучшение в группе пациентов, использовавших Траумель С, по сравнению с группой, получавшей плацебо. При этом оценивали разницу в ангуляции между поврежденным и неповрежденным суставами (p=0,015). Также на 10-й день боль при движении отсутствовала у значительно большей части пациентов основной группы по сравнению с группой плацебо (р<0,0003). В результате было показано, что вероятность успешного лечения была значительно выше при использовании Траумеля С (p=0,03) [35].
В другом двойном слепом исследовании изучали применение мази Траумель С при острых травмах опорно-двигательного аппарата. Эффективность лечения была оценена врачами как «хорошая» или «отличная» у значительно большего числа пациентов по сравнению с группой плацебо (74 против 35%). При этом следует заметить, что среди получавших препарат пациенты с травмами составляли бóльший процент (20/34, 58,8%), чем среди получавших плацебо (11/34, 32,4%); у остальных пациентов диагностировано растяжение. Ни в одном из случаев терапия Траумелем С не была оценена врачами как «плохая», в то время как в группе плацебо такими признано 35% случаев. Также при использовании препарата в отличие от плацебо продемонстрирован рост величины максимального мышечного усилия, снижение отеков и болевых ощущений. Неблагоприятных побочных эффектов не зарегистрировано ни в группе, получавшей Траумель С, ни в группе, получавшей плацебо [36).
Траумель С ускоряет регресс кровоизлияний. Это было показано в исследовании, в котором сравнивали эффективность инъекций Траумеля С (n=37) и физиологического раствора (n=36) при лечении гемартроза (кровоизлияния) коленного сустава. После однократного введения только 13,5% пациентов основной группы было необходимо проведение следующих пункций по сравнению с 25% пациентов, получавших плацебо. Кроме того, значительное улучшение степени подвижности, снижение отеков и боли наблюдалось у пациентов основной группы по сравнению с группой плацебо. Так, к 36-му дню нормальную деятельность смогли возобновить 95% пациентов основной группы и только 58% пациентов, получавших плацебо. Никаких неблагоприятных побочных эффектов не отмечено ни в группе, получавшей Траумель С, ни в группе, получавшей плацебо [37].
Первое рандомизированное исследование с активным контролем было проведено с участием профессиональных спортсменов с различными тендинопатиями. В данном исследовании сравнивали мазь Траумель С (n=89) с топической формой диклофенака (n=87) и плацебо (n=76). Препарат наносили 4 раза в сутки в течение как минимум 21 дня. Лечение препаратом Траумель С было ассоциировано со значительным (по сравнению с плацебо и диклофенаком) купированием боли (p=0,001), отеков (p=0,001) и уменьшением диаметра сухожилия. Важно, что среднее число дней, потребовавшихся для возвращения к физической активности, было значительно меньше у пациентов, получавших Траумель С, чем у пациентов, применявших диклофенак или плацебо (p=0,001). Спортсмены из группы Траумель смогли вернуться к прежней активной деятельности и возобновили занятия на 4,3 дня раньше, чем спортсмены из группы диклофенака, и на 10,3 дня раньше, чем спортсмены из группы плацебо. Четыре пациента выбыли из исследования в связи с кожной аллергической реакцией на диклофенак [38].
В недавно проведенном исследовании препарата Траумель С при остром растяжении связок голеностопного сустава (TAASS – Traumeel® Acute Ankle Sprain Study) сравнивали эффективность мази Траумель С и диклофенака (1% гель). Это рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование включило 449 физически активных пациентов в возрасте 18–40 лет с односторонним растяжением латеральных связок голеностопного сустава (1-й и 2-й степеней). Пациенты были рандомизированы в группы с препаратом Траумель С и диклофенаком. На соответствующие участки кожи они наносили 2 г препарата 3 раза в сутки в течение 14 дней. Статистический анализ показал, что при оценке первичных конечных точек (учитывающих функционирование поврежденных структур и выраженность боли) после 7-дневного лечения Траумель С не уступает диклофенаку (1% гель). Через 6 недель у всех пациентов отмечалось полное купирование боли и восстановление функций суставов. Среднее время возвращения к нормальной деятельности для группы Траумеля С и диклофенака составило 19,09 и 19,39 дня соответственно. Отмечены побочные эффекты в основном легкой или умеренной степеней тяжести и ни одного серьезного побочного эффекта. Лечение переносилось одинаково хорошо во всех исследуемых группах. При оценке вторичных параметров (уменьшение отека и общая эффективность) Траумель С также не уступал диклофенаку (1%-ный гель) [39].
Алгоритм лечения
В свете новых данных, полученных в исследовании TAASS и получивших научные экспериментальные доказательства, разработан специальный алгоритм лечения с использованием препарата Траумель С в клинической практике [40, 41]. На основании экспертных заключений роль препарата Траумель С в терапии оценивалась с учетом данных клинических исследований и личного опыта. В итоге Траумель С был признан препаратом выбора при острых и хронических состояниях, а также обострениях хронических процессов [40].
Такая терапия помогает достигать оптимальных результатов при лечении травм и заболеваний опорнодвигательного аппарата, обеспечивая различные варианты терапии для широкого спектра патологий, при этом Траумель С является частью общего арсенала используемых лекарственных средств.
Заключение
Лечение острых травм мягких тканей может оказаться непростой задачей. Целью должно быть возвращение пациента к нормальной деятельности, снижение рецидивов и предотвращение хронизации состояния. Необходимо оценивать риски, связанные с противовоспалительным лечением, стараясь соблюдать правильное соотношение риск/польза при назначении терапии для конкретного пациента. Кроме того, при обезболивании следует обращать внимание на то, чтобы важнейшие болевые сигналы не были замаскированы. Маскирование боли может приводить к ухудшению состояния, препятствовать выздоровлению и потенциально способствовать возникновению новых повреждений.
Препарат Траумель С предлагает альтернативный подход к лечению воспаления и устранению боли. Недавно доказано, что при местном применении эффективность Траумель С не хуже, чем таковая диклофенака, что выражалось в купировании боли и улучшении функций при остром растяжении связок голеностопного сустава. Для использования Траумеля С в клинической практике группой международных экспертов был разработан специальный алгоритм лечения.
