Следует признать, что, несмотря на очевидные преимущества грудного вскармливания (ГВ) для здоровья ребенка, активную просветительскую деятельность врачей женских консультаций и педиатров, проблема адекватного искусственного вскармливания (ИВ) в настоящее время остается достаточно актуальной как в России, так и в других странах.
По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2008 г. в России доля детей, находившихся на ГВ, составляла в возрасте от 3 до 6 месяцев 40,8 %, а от 6 до 12 месяцев – 39,3 %. Проведенные в основных регионах Российской Федерации многоцентровые исследования свидетельствуют о том, что ИВ с рождения получали 2,5 % детей, в возрасте 1 месяца – 11,6 %, 2 – 18,5 %, 3 месяцев – 26,2 %. В США к 3-месячному возрасту на ГВ находились 30 % детей, на смешанном вскармливании и ИВ – приблизительно одинаковое число детей (около 50 %). К 6 месяцам на ГВ находился каждый пятый (около 20 %) ребенок, на смешанном вскармливании – около 35 %, а более 60 % детей получали детские адаптированные молочные смеси.
Проведенные в Санкт-Петербурге исследования показали, что практика применения адаптированных молочных смесей (АМС) свидетельствует о недостаточном участии врачейпедиатров в подборе смесей для ИВ (см. таблицу).
Таблица. Частота назначения детских адаптированных смесей для искусственного вскармливания [1].
Как следует из представленных данных, родители значительно чаще самостоятельно выбирают смеси своему ребенку, чем их назначают врачи [1].Хорошо известно, что истинные противопоказания к ГВ (перевод на искус-ственное вскармливание по медицинским показаниям) встречаются доста-
точно редко. Со стороны ребенка это наследственные болезни обмена веществ и ферментопатии (галактоземия, фенилкетонурия, алактазия и др.), в этих случаях ребенок должен получать исключительно лечебное питание. Со стороны матери – декомпенсация хронических заболеваний (сердечная, почечная, дыхательная, печеночная недостаточность и др.); острые психические заболевания; прием высокотоксичных медикаментов (цитостатики и др.); открытая форма туберкулеза с бацилловыделением; сифилис (заражение в 3-м триместре беременности); ВИЧ-инфекция. Остальные заболевания матери, в т. ч. инфекционные, являются относительным противопоказанием, вопрос в каждом отдельном случае решается индивидуально.
Перевод на ИВ усиливает нагрузку на незрелый пищеварительный тракт ребенка, может сопровождаться диспепсическими явлениями, нарушениями моторики в виде срыгиваний, запоров и колик.
У новорожденных детей кардиальный сфинктер желудка функционально незрел (его формирование завершается лишь к 8 годам жизни), что приводит к забросу содержимого желудка в пищевод, срыгиванию и рвоте. Срыгивания достаточно часто регистрируются в виде самостоятельных проявлений у практически здоровых детей, а также встречаются как сопутствующая патология при ряде заболеваний. Согласно опросу родителей 948 здоровых детей старше 13 месяцев, срыгивания от 1 до 4 раз в сутки отмечены у каждого второго ребенка до 3-месячного возраста, а в 10–12 месяцев они имели место у 5 % детей. По данным литературы, максимальная частота срыгиваний отмечается в возрасте 4 месяцев (у 67 % детей), затем она резко снижается до 21 % в возрасте 6–7 месяцев, а через 12–18 месяцев после рождения срыгивания спонтанно исчезают [2, 3]. Моторная деятельность желудка и кишечника у детей первых лет жизни замедлена по ритму и скорости распространения волн сокращений, перистальтика вялая, это связано как с недостаточным развитием нервно-гуморальных
механизмов, так и со слаборазвитым мышечным слоем стенок желудка и кишечника.
При ИВ следует также обратить внимание на режим вскармливания, адекватность получаемых им заменителей женского молока и их количество, которое должно соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Разовые объемы питания не должны превышать физиологическую вместимость желудка ребенка, которая составляет при рождении 7 мл, на 4-й день жизни – 40–50 мл, на 10-й день – 80 мл, с каждым последующим месяцем увеличивается на 25 мл, а к концу 1-го года жизни составляет 250 мл (разовый и суточный объемы питания в зависимости от возраста ребенка указаны на упаковках детских АМС). В отсутствие положительной динамики следует назначать ребенку одну из специализирован-
ных антирефлюксных (AR) молочных смесей, эффективность применения которых достигает 60–90 %. AR-смеси, более вязкие по сравнению с обычными заменителями женского молока, содержат специальные загустители, что позволяет им дольше задерживаться в желудке. В качестве загустителей
используют два типа полисахаридов: камедь и крахмал (рисовый, кукурузный, картофельный) [4].
Несмотря на высокую клиническую эффективность AR-смесей, они не должны использоваться бесконтрольно как простая альтернатива заменителям женского молока. AR-смеси следует применять только на определенном этапе лечения срыгиваний, при наличии соответствующих показаний. Длительность применения смеси должна определяться индивидуально, причем после достижения устойчивого клинического эффекта ребенка следует переводить на обычную АМС. При неэффективности диетотерапии в сочетании с постуральным лечением показана медикаментозная терапия.
Синдром срыгиваний у детей первого года жизни наиболее часто обусловлен аэрофагией, перекормом, перинатальным поражением нервной системы. В ряде случаев он может формироваться у детей, родившихся преждевременно, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, асфиксию
в родах, натальную травму шейного отдела позвоночника, страдающих лактазной недостаточностью, а также имеющих отягощенную наследственность по заболеваниям верхних отделов пищеварительного тракта, в частности гастроэзофагеально-рефлюксной болезни. Срыгивания, метеоризм, рвота, боли в животе у детей раннего возраста также могут быть проявлением пищевой аллергии (помимо аллергического поражения кожи). Эти симптомы могут появиться при введении
любой АМС, особенно если имеется аллергическая предрасположенность ребенка и отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям. Адекватная оценка совокупности клинических симптомов помогает правильно поставить диагноз и выбрать соответствующую лечебную АМС.
Частым функциональным нарушением пищеварительного тракта у детей до года является кишечная колика. К основным факторам, приводящим к возникновению колик, относят морфофункциональную незрелость нервной регуляции органов пищеварения, поражение нервной системы (чаще гипоксического характера), функциональную незрелость пищеварительных ферментов, лактазную недостаточность, непереносимость белков коровьего молока, перекорм ребенка. Те же причины могут вызывать развитие запоров, которые относятся к числу наиболее распространенных функциональных нарушений пищеварительного тракта и выявляются среди 20–35 % детей первого года жизни. Аномалии развития пищеварительного тракта могут становиться причиной запора менее чем у 5 % детей.
Анатомо-физиологические особенности развития толстой кишки у детей раннего возраста обусловливают нарушения моторики, приводящие к развитию хронического запора. Рост толстой кишки во внутриутробном периоде отстает от роста тонкой кишки, и у новорожденного отношение между длиной тонкой и толстой кишки составляет 5,6 : 1,0. До 3 лет обе части кишечника растут одинаково интенсивно, но в последующие периоды толстая кишка обнаруживает более быстрые темпы роста, в результате чего отношение между двумя отделами кишечника становится равным 4,6 : 1,0. У новорожденных слепая кишка располагается высоко, восходящая ободочная кишка короче нисходящей, сигмовидная кишка отличается большой длиной и образует перегибы. Строение
стенки толстой кишки характеризуется слабым развитием мышечных лент, вздутий и сальниковых придатков.
Ободочная кишка у новорожденных и детей до года обычно имеет подковообразную форму, изгибы ее слабо выражены. Поперечная ободочная кишка имеет короткую брыжейку и малоподвижна. В первые 1,5 года жизни ребенка брыжейка удлиняется в 3–4 раза. Уже в раннем детском возрасте наблюдаются различия в длине и положении поперечной ободочной кишки. Она может располагаться
горизонтально, идти в косом восходящем направлении и провисать в виде буквы V. Отмечена зависимость положения поперечной ободочной кишки от формы живота и нижней апертуры грудной клетки. При широкой апертуре кишка располагается чаще всего в большей или меньшей степени про-
висает.
Сигмовидная кишка у новорожденных имеет длинную брыжейку, петли ее могут располагаться в различных областях живота. В первые годы жизни кишка локализуется высоко. После 5 лет она все более опускается в полость малого таза. Брыжейка в постнатальном периоде относительно укорачивается, и кишка становится более фиксированной.
Прямая кишка новорожденных имеет относительно большую длину, ее изгибы слабо выражены, стенки
тонкие. Кишка занимает почти всю полость малого таза. На протяжении 1-го года формируется ампула прямой кишки. Выраженность ампулы индивидуально варьируется (у взрослых различают две основные формы прямой кишки: ампулярную с хорошо развитой ампулой и цилиндрическую, не имеющую выраженной ампулы). В окружности прямой кишки располагается соединительная ткань, участвующая в фиксации органа. В раннем детском возрасте она развита слабо, что создает предпосылки к выпадению прямой кишки при повышении внутрибрюшного давления, напряжении брюшного пресса при сильном кашле, натуживании и т. д.
Расстройства акта дефекации у детей раннего возраста с незавершенной фиксацией отделов толстой кишки способствуют формированию ее патологической подвижности и перегибов толстой, что приводит к замедлению пассажа кишечного содержимого.
У детей, находящихся на ИВ, запоры возникают значительно чаще, чем при ГВ, и одной из распространенных причин являются алиментарные нарушения: смена грудного молока на АМС или употребление неадаптированных продуктов на основе коровьего (козьего) молока. Причиной замедления моторики кишки может быть как непосредственно состав АМС (повышенное содержание белков по отношению к углеводам, неадекватное соотношение кальция и фосфора), так и аллергия к
белкам коровьего молока. Коррекция нарушений моторики предполагает соблюдение адекватного объема смеси при кормлении, использование адаптированных пресных и кисломолочных смесей, применение адаптированных смесей с пре- и пробиотиками.
К пребиотикам относятся неперевариваемые ингредиенты пищи, способствующие улучшению здоровья человека за счет избирательной стимуляции роста и метаболической активности одной или нескольких групп бактерий (лакто-, бифидобактерий) в толстой кишке. Пребиотик, будучи селек-
тивным субстратом для бифидо- и лактобактерий, не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами и абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта.
В 1950-х гг. Р. Кун обнаружил в женском молоке олигосахариды, которые представляют собой промежуточную группу между моно- и полисахаридами. Галактоолигосахариды (ГОС) в совокупности представляют собой третью по объему плотную составляющую женского молока после лактозы и жира.
В литре женского молока содержится около 70 г лактозы и 3 г аминосодержащих ГОС. В коровьем молоке количество ГОС, содержащих аминосахара, в 100 раз меньше [5]. Максимальная концентрация ГОС составляет в моло-
зиве 20 г/л, в зрелом молоке – 13 г/л. В фекалиях доношенных и недоношенных новорожденных интактные (нерасщепленные) ГОС обнаруживаются в следовых количествах. Это позволяет предполагать, что большинство ГОС гидролизуется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на составляющие мономеры либо абсорбируются как интактные молекулы, либо расщепляются микрофлорой кишечника. Сам факт ферментации ГОС в толстом кишечнике был доказан с помощью водородного дыхательного теста (J.C. Miller и соавт., 1998).
Предполагают, что ГОС предотвращают адгезию микроорганизмов и их инвазию в эпителий ЖКТ, урогенитального и респираторного трактов. Чтобы выполнять эти функции, ГОС не должны подвергаться перевариванию в верхних отделах ЖКТ ребенка. Считается, что, несмотря на высокую активность лактазы в тонком кишечнике грудного ребенка, ферментативная активность по отношению к ГОС исключительно низка. Интактные ГОС достигают толстой кишки, где подвергаются активному расщеплению ферментами, включая фукозидазу и сиалидазу, синтезируемыми толстокишечными бактериями. Олигосахариды женского молока играют важную роль в поддержании жизнедеятельности
бифидо- и лактобактерий, продукции короткоцепочечных жирных кислот, стимуляции размножения кишечного эпителия [6]. ГОС входят в состав смеси Similac Premium.
Пробиотики – живые микробные добавки, благоприятно влияющие на организм ребенка путем формирования полноценной барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Специфические штаммы бактерийпробиотиков повышают секрецию слизи; некоторые пробиотики укрепляют целостность эпителиального слоя кишечника, восстанавливают нарушенную эпителиальную прони-
цаемость; регулируют секрецию эндогенных противомикробных пептидов (дефенсинов), вырабатываемых клетками Панета; молочнокислые бактерии модифицируют иммунный ответ; в частности, способствуют образованию цитокинов, антител, пролиферации лимфоцитов, фагоцитарной активности [7]. Применение пробиотиков обусловливает иммуномодулирующий эффект (снижается продукция провоспалительного фактора некроза опухоли α, увеличивается системная секреция интерферона γ и стимулируется продукция IgA), что усиливает локальную защиту и иммунологический барьер слизистой оболочки кишечника. Полагают, что пробиотики обладают не только местным, но и общим системным противовоспалительным эффектом, уменьшая концентрации воспалительных цитокинов (интерлейкина-12 и фактора некроза опухолей α), повышая уровень регуляторного цитокина – трансформирующего ростового фактора β. Этот универсальный механизм действия пробиотиков позволяет использовать их для лечения как локальных, так и системных воспалительных процессов. В настоящее время показано, что разные штаммы пробиотиков и их
компоненты оказывают различный по степени выраженности иммуномодулирующий эффект [8].
Молочная и уксусная кислоты, продуцируемые бифидо- и лактобактериями, способствуют повышению
кислотности содержимого пищеварительного тракта, что стимулирует рост нормофлоры кишечника, улучшает его перистальтику, препятствует росту патогенных бактерий, гнилостной и газообразующей флоры, а также усиливает процессы всасывания в стенке кишечника ионов кальция, фосфора, железа, витамина D.
Пробиотик должен иметь натуральное происхождение, быть устойчивым к действию кислоты желудочного сока и желчи, способным к адгезии и активной колонизации кишечника, обладать антагонизмом к патогенным бактериям, иметь достоверный клинический эффект и характеризоваться
безопасностью. Некоторые пробиотики, например Bifidobacterium lactis, имеют т. н. статус GRAS, т. е. считаются безусловно безопасными для здоровья человека.
Исследования, последних лет, указывают на значительное качественное и количественное разнообразие кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста. В связи с этим кафедрой фундаментальной и клинической микробиологии РГМУ (заведующая – д.м.н. Л.И. Кафарская) и отделом детского питания НИИ питания РАМН (заведующий – проф. И.Я. Конь) был проведен анализ качественного и количественного состава микрофлоры кишечника у клинически здоровых детей раннего возраста. Было установлено, что для детей первого года жизни характерны высокие популяционные уровни и частота выявления не только таких аутохтонных (постоянно обитающих) групп бактерий, как
бифидобактерии, непатогенные эшерихии, но и бактерий, которые принято относить к условно-патогенным аллохтонным (транзиторным) группам. Такими бактериями являются коагулазопозитивные стафилококки, цитрат-ассимилирующие энтеробактерии и эшерихии с низкой биохимической активностью, а также со способностью к продукции гемолизинов. К концу первого года жизни происходит частичная или полная элиминация условно-патогенных бактерий, при этом поддерживается антагонизм по отношению к патогенным микроорганизмам и симбиотическое взаимодействие нормофлоры с непатогенными бактериями [9].
Similac Premium содержит пробиотик B. lactis – наиболее изученную бифидобактерию из найденных в грудном молоке (ESPGHAN Committee on Nutrition, 2011). B. lactis устойчивы к кислой среде желудка, определяются в жизнеспособном состоянии в фекалиях ребенка, количественно доминируют в стуле детей, находящихся на ГВ.
Современные принципы вскармливания детей грудного возраста предполагают обязательное применение компонентов функционального питания: пре- и пробиотиков, эссенциальныхмикронутриентов (таурина, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, лютеина).
Лютеин – природный пигмент, относящийся к группе каротиноидов, синтезируется только в растениях из α-каротина, поступает в организм человека с продуктами питания, содержится в кукурузе, киви, яичном желтке, цуккини, тыкве, шпинате, красном винограде, сельдерее, горохе, зеленом перце, огурцах и зеленых бобах.
Лютеин поглощает синефиолетовую часть спектра и нейтрализует свободные радикалы благодаря сопряженным двойным связям в молекуле; его максимальная концентрация определяется в сетчатке глаза, где она в 10 тыс. раз выше, чем в плазме крови. В желтом пятне сетчатки сконцентрировано до 70 % лютеина и его изомера зеаксантина от их общего содержания в глазу. Помимо сетчатки и подстилающего пигментного эпителия они обнаруживаются в сосудистой оболочке глаза, радужке, хрусталике и в цилиарном теле. Их концентрация экспоненциально убывает от центра сетчатки к ее периферии. Лютеин необходим для полноценного развития зрения [10–12]. Его источником для ребенка первых месяцев жизни может являться либо грудное молоко, либо детская смесь с лютеином (Similac Premium). После введения прикорма ребенок получает эссенциальные микронутриенты с
продуктами питания. Состав липидов АМС отражает физиологические особенности пищеварительного тракта новорожденных и детей первого года жизни, у которых всасывание жиров ограничено функциональными возможностями кишечника и поджелудочной железы. Наличие полиненасыщенных жирных кислот в женском молоке особенно важно для быстрорастущего организма ребенка, т. к. дети не имеют их запасов, как взрослые. С 2001 г. по рекомендации Мюнхенской рабочей группы смеси
для доношенных детей обогащаются длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (арахидоновой и докозагексаеновой).
Жировой комплекс Similac Premium не содержит пальмового масла, представлен смесью кокосового, соевого и высокоолеинового подсолнечного масел. Основной компонент пальмового масла – пальмитиновая кислота, которая образует нерастворимые соединения с кальцием, что, с одной стороны, приводит к уплотнению каловых масс и замедлению пассажа по кишечнику, с другой – снижает абсорбцию кальция. Выведение кальция из организма грудного ребенка может спо-
собствовать возникновению рахита и остеопороза.
Отсутствие в АМС пальмового масла улучшает усвоение кальция на 53 %, обусловливает формирование крепкой костной системы и здоровых зубов, снижает риск возникновения запоров, колик и срыгиваний, что было подтверждено международным проспективным исследованием по переносимости смеси Similac, проведенным с участием 6999 детей из 17 стран мира [13].В группе детей, получавших Similac
Premium, колики отмечены почти в 3 раза, а срыгивания – в 2 раза реже по сравнению с детьми, получавшими смесь с пальмовым маслом. При этом частота колик, запоров и срыгива-ний среди детей, получавших Similac Premium, была близкой к таковой среди детей на ГВ.
Таким образом, использование адаптированной молочной смеси Similac Premium обеспечивает полноценное физическое и умственное развитие ребенка, формирует адекватный иммунный ответ, физиологическое пищеварение, а также положительно влияет на развитие сетчатки глаза.
