ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Современные рекомендации по ведению больных внебольничной пневмонией

А.И. Синопальников (1), Р.С. Козлов (2), С.А. Рачина (2, 3), Н.Н. Дехнич (4)

(1) Кафедра пульмонологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва; (2) НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, Смоленск; (3) Кафедра клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, Смоленск; (4) Кафедра факультетской терапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, Смоленск
В статье представлены современные рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. Описаны основные возбудители, приведены критерии постановки диагноза, показания к госпитализации, критерии тяжелого течения пневмонии, а также схемы эмпирической терапии в зависимости от места лечения, тяжести течения заболевания и сопутствующей патологии.

Ключевые слова

внебольничная пневмония
диагностика
антимикробная терапия
клинические рекомендации

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) в настоящее время определяется как острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, возникшее во внебольничных условиях и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, продукция мокроты, боль в грудной клетке, одышка), а также рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких [1].

Внебольничная пневмония является распространенным заболеванием у взрослых. Согласно отчетам Минздрава, заболеваемость пневмонией в Российской Федерации в 2010 г. составила 414,3 на 100 тыс. взрослого населения. При этом за последние годы отмечена тенденция к росту данного показателя [2]. Внебольничная пневмония занимает одно из ведущих мест в структуре смертности от инфекционных болезней [3]. Летальность при ВП зависит от тяжести течения и характера изучаемой популяции. Так, у амбулаторных пациентов этот показатель не превышает 1–5 %, а при госпитализации в стационар составляет 8–10 %. Следует отметить, что наибольшую проблему представляет тяжелая ВП, летальность при которой может достигать 40–50 % [1, 3, 4].

Внебольничная пневмония остается не только актуальной медицинской, но и социально-экономической проблемой для развитых стран. Ежегодные затраты на ВП в странах Европы составляют около 10 млрд евро [5]. Прямые затраты на ВП в США, по расчетным данным экспертов, превышают 17 млрд долл. в год [6]. По данным проспективного клинико-экономического исследования, выполненного в РФ в 2006–2007 гг., медиана прямых затрат на лечение одного госпитализированного пациента с ВП составила 10 610 руб., а у лиц с тяжелым течением заболевания, наличием осложнений и неблагоприятных факторов риска достигала 54 751 руб. [7].

В связи с этим быстрая и точная диагностика заболевания, определение тяжести течения, своевременное начало и адекватный выбор антимикробных препаратов (АМП) для пациентов с ВП являются важным предиктором благоприятного прогноза и сокращения затрат на медицинскую помощь данной категории больных. При этом знание спектра ключевых возбудителей и их чувствительности к АМП лежит в основе рациональной эмпирической антимикробной терапии ВП.

Этиология

Наиболее частым бактериальным возбудителем ВП остается Streptococcus pneumoniae, на долю которого приходится до 30–50 % случаев заболевания известной этиологии. Два других микроорганизма – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae – чаще встречаются при нетяжелом течении заболевания (до 20–30 % в структуре возбудителей). Нетипируемая Haemophilus influenzae чаще вызывает ВП у курильщиков и пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [1].

Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli (реже другие представители семейства Enterobacteriaceae), как правило, встречаются среди пациентов с факторами риска (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, алкоголизм и др.). Вероятность стафилококковой пневмонии возрастает у людей пожилого возраста и после перенесенного гриппа, а инфицирование Pseudomonas aeruginosa – лиц с муковисцидозом, бронхоэктазами, при применении системных глюкокортикостероидов, цитостатиков, предшествующей длительной АМТ. Legionella pneumophila – редкий возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония чаще требует госпитализации и характеризуется сравнительно высокой летальностью [1, 8].

Определенную роль в этиологии ВП могут играть респираторные вирусы (гриппа, коронавирусы, респираторно-синцитиальный, метапневмовирус человека, бокавирус и др.), которые, по данным ряда исследований, выявляются у 30 % пациентов с подтвержденной ВП [9, 10]. Следует отметить, что в большинстве случаев инфекции, вызываемые группой респираторных вирусов, характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста при наличии сопутствующих бронхолегочных заболеваний или вторичного иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, нередко угрожающих жизни осложнений.

Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана как ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например, S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae), так и их сочетанием с респираторными вирусами [1].

Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов с нетяжелым течением заболевания в структуре возбудителей преобладают пневмококки, M. pneumoniae и Ch. pneumoniae, часто выявляются респираторные вирусы. В этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, возрастает роль L. pneumophila, Staphylococcus aureus и энтеробактерий [1].

Клинический диагноз и методы диагностики ВП

Согласно клиническим рекомендациям Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) 2010 г., диагноз пневмонии устанавливается при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и не менее двух клинических признаков из нижеприведенных [1]:

  • острое начало заболевания с повышением температуры тела выше 38 °С;
  • кашель с выделением мокроты;
  • объективные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  • лейкоцитоз (более 10 × 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10 %).

Диагностический минимум обследования пациентов с ВП во многом определяется степенью тяжести заболевания и местом лечения. Так, у амбулаторных пациентов помимо рентгенографии органов грудной клетки он включает проведение общего анализа крови. Госпитализированным пациентам с нетяжелой ВП целесообразно также выполнение биохимического анализа крови (определение уровня креатинина, мочевины, глюкозы, электролитов, печеночных трансаминаз) [1].

В качестве дополнительных методов исследования можно рекомендовать пульсоксиметрию (SрО2 < 90 % является критерием тяжелой ВП и показанием к проведению оксигенотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PаO2, PаCO2) для уточнения потребности в проведении искусственной вентиляции легких [1].

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки остается «золотым» стандартом диагностики ВП. Данный метод позволяет не только подтверждать диагноз, но и оценивать распространенность инфильтрации, наличие плеврального выпота, полостей деструкции.

Следует отметить, что от больных при обезвоживании, нейтропении, пневмоцистной пневмонии и на ранних стадиях заболевания во время рентгенологического исследования органов грудной клетки можно получить ложноотрицательный результат. В подобных случаях показано проведение компьютерной томографии органов грудной клетки, а также исследование биомаркеров воспаления, в частности определение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией, а уровень прокальцитонина коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП, может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода [11].

С момента установления клинико-рентгенологического диагноза ВП следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике заболевания.

С этой целью для культурального исследования проводится получение клинического материала: свободно отделяемой или индуцированной мокроты, реже инвазивных респираторных образцов (трахеальный аспират, бронхоальвеолярная жидкость, материал, полученный при бронхоскопии, защищенной браш-биопсии), мазков/смывов из носоглотки и задней стенки глотки, плевральной жидкости, венозной крови, мочи [12].

При ВП целесообразность выполнения микробиологических исследований определяется тяжестью течения заболевания и местом лечения. Рутинная микробиологическая диагностика в амбулаторной практике не показана, т.к. она недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор АМП. Всем госпитализированным пациентам с ВП, согласно современным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнять бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к АМП. Пригодным к проведению анализа считается образец мокроты, собранный до начала антибиотикотерапии, полученный при глубоком откашливании и удовлетворяющий следующим критериям: менее 10 эпителиальных клеток и более 25 нейтрофилов в поле зрения при малом увеличении [12].

Пациентам с тяжелой ВП следует до начала антибактериальной терапии (АБТ) получить кровь для культурального исследования (производится взятие двух образцов венозной крови из разных вен).

В качестве экспресс-методов для этиологической диагностики ВП используются методы выявления антигенов микроорганизмов в моче.

В настоящее время доступны тесты для обнаружения антигенов S. pneumoniae и L. pneumophila серогруппы 1, ответственной за 80–95 % случаев внебольничной легионеллезной инфекции. Пневмококковый экспресс-тест рекомендуется использовать в отсутствие возможности получения качественного образца мокроты у пациентов, получающих системные АМП [12]. Показанием к проведению легионеллезного экспресс-теста могут служить тяжелое течение заболевания, недавнее путешествие, наличие диареи, неврологической симптоматики, нарушения функции печени, неэффективность стартовой АБТ β-лактамными антибиотиками при условии их адекватного выбора.

Следует обратить внимание на такой факт: легионеллезный и пневмококковый экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания.

Полимеразная цепная реакция в реальном времени остается наиболее перспективным методом выявления таких бактериальных возбудителей ВП, как C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila, а также ряда респираторных вирусов (гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального вируса и др.). Для диагностики предпочтительно исследовать клинический материал из нижних дыхательных путей (мокрота, бронхоальвеолярная жидкость, аспират из трахеи), а в отсутствие возможности их получения – объединенный мазок из носоглотки и задней стенки глотки [12, 13].

Оценка степени тяжести ВП

Оценка степени тяжести и прогноза пневмонии, выбор места лечения (на дому, в стационаре, в отделении интенсивной терапии и реанимации) – основные вопросы, стоящие перед врачом, ведущим больного ВП. Разделение больных ВП на тех, кого возможно лечить в амбулаторно-поликлинических условиях, и тех, которые требуют госпитализации, принципиально важно, т.к. место лечения во многом определяет объем диагностических исследований и тактику лечения [1]. Известен ряд клинико-лабораторных шкал, на основании оценки прогноза заболевания дающих рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получили шкалы PORT, CURB/CRB-65, SMART-COP/SMRT-CO, CAP-PIRO, критерии тяжести IDSA/ATS. Однако их практическая ценность для российской популяции пациентов с ВП еще недостаточно изучена.

Согласно клиническим рекомендациям Российского респираторного общества и МАКМАХ, госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из следующих признаков, соответствующих критериям тяжелого течения ВП [1]:

1. Данные физического обследования:

  • частота дыхания > 30/мин;
  • систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.;
  • диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.;
  • частота сердечных сокращений ≥ 125/мин;
  • температура < 35,5 °С или ≥ 39,9 °С;
  • нарушение сознания;
  • внелегочные очаги инфекции (менингит, перикардит и др.);
  • анурия.

2. Лабораторные и инструментальные исследования:

  • количество лейкоцитов периферической крови < 4,0 × 109/л или > 20,0 × 109/л ;
  • гематокрит < 30 %;
  • гемоглобин < 100 г/л;
  • острая почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочеви-ны > 7,0 ммоль/л);
  • SрO2 < 92 % (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом;
  • двух- и многодолевое поражение легких, наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50 % в течение ближайших двух суток);
  • полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35) или коагулопатией.

Кроме того, пожилой возраст пациента, наличие серьезных хронических сопутствующих заболеваний, неэффективность стартовой антибактериальной терапии, беременность, а также невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных назначений в домашних условиях представляются дополнительными факторами, определяющими предпочтительность госпитализации пациента и лечение в стационарных условиях.

Антибактериальная терапия ВП

Антибактериальная терапия пациентов с подтвержденным диагнозом ВП должна назначаться эмпирически и в как можно более короткие сроки, в случае тяжелой пневмонии и сепсиса задержка с введением первой дозы АМП не должна превышать 1 часа.

К выбору АБТ следует подходить дифференцированно с учетом тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, места лечения (амбулаторно, в общей палате стационара, в отделении реанимации и интенсивной терапии), предшествующей АМТ [1]. Стратификация пациентов и рекомендации по выбору препаратов представлены в табл. 1.

Среди пациентов с ВП, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике АБТ. В первую группу включены пациенты с нетяжелой ВП без сопутствующей патологии, не принимавшие за последние три месяца системных АМП длительностью два дня и более. В качестве препаратов выбора этой группе рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики.

Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние три месяца АМП ≥ 2 дней. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в т.ч. обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора им рекомендуется амоксициллин/клавуланат. Пациентам данной категории возможно назначение комбинации β-лактама и макролида в связи с возможной «атипичной» этиологией ВП, однако на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения. Альтернативой комбинированной терапии β-лактамами и макролидами может быть применение респираторного фторхинолона [14].

От амбулаторных пациентов с ВП адекватный клинический эффект может быть получен при назначении пероральных АБП, поэтому назначение парентеральной антибактериальной терапии нецелесообразно. Парентеральные АМП могут применяться лишь в случаях предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации, несмотря на наличие показаний.

Для госпитализированных пациентов принципиально важно деление пневмонии на нетяжелую и тяжелую. При нетяжелой ВП в качестве стартовой эмпирической терапии рекомендуется парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов III поколения либо эртапенема.

По данным ряда исследований, наличие в стартовом режиме терапии препарата, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре. Это обстоятельство делает оправданным применение комбинированной терапии: β-лактам + макролид. Альтернативой им могут служить респираторные фторхинолоны, используемые в монотерапии табл. 1.

Пациенты с тяжелым течением заболевания должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Следует обратить внимание на следующее: среди пациентов с тяжелой ВП выделяют группы с факторами риска инфицирования P. aeruginosa и аспирацией. В данном случае должны назначаться отличные от стандартных режимы АБТ (табл. 1).

У пациентов с нетяжелой ВП, госпитализированных в отделение общего профиля, оптимальным вариантом является ступенчатая терапия, которая предполагает назначение парентеральных антибиотиков с последующим переходом на пероральный путь введения тех же или близких по спектру активности препаратов. Переход осуществляется при стабилизации состояния пациента и улучшении клинической картины заболевания (это оказывается возможным в среднем через три дня от начала лечения). При тяжелом течении ВП лечение должно начинаться с в/в введения АМП.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии при ВП должна проводиться через 48–72 часа после начала лечения. Основной критерий эффективности в эти сроки: снижение температуры тела, выраженности интоксикации и симптомов ВП, в первую очередь дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, лечение следует рассматривать как неэффективное. В этом случае необходимо пересмотреть тактику АБТ. Рекомендации по смене АМП у амбулаторных и госпитализированных больных приведены в табл. 2 и 3 [1].

Оптимальная продолжительность применения АБТ при ВП до настоящего времени окончательно не определена. При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48–72 часов (при положительной динамике со стороны других симптомов заболевания и отсутствии признаков клинической нестабильности) [1, 11]. Длительность лечения при таком подходе обычно не превышает 7 дней. Следует отметить, что короткие курсы АБТ могут быть недостаточно эффективными для лиц пожилого возраста с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом «ответе» на лечение и инфицировании такими микроорганизмами, как S. aureus и P. aeruginosa. Поэтому в данном случае продолжительность АБТ определяется индивидуально и, если необходимо, может быть увеличена до 14 дней.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не служит абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации.

В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно. Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием отмены антибиотиков, а сохраняющаяся инфильтрация – показанием к продолжению АБТ пациентов с положительной клинической динамикой. Однако в случае длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики ВП необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, прежде всего с раком легкого и туберкулезом [1].

Следование современным рекомендациям позволяет снижать частоту госпитализаций пациентов с низким риском неблагоприятного исхода заболевания, уменьшать продолжительность госпитального этапа лечения взрослых пациентов ВП, повышать эффективность терапии и улучшать прогноз.

Профилактика

С целью профилактики ВП в настоящее время используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется тем, что S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на эффективную АБТ, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С этой целью применяют вакцину, содержащую очищенные полисахариды 23 серотипов S. pneumoniae. Вакцинацию рекомендуется проводить пациентам, имеющим повышенный риск развития инвазивных пневмококковых инфекций, включая лиц пожилого возраста, проживающих в учреждениях длительного ухода (дома престарелых, инвалидов), с частыми госпитализациями (в т.ч. по поводу ХОБЛ, астмы, сахарного диабета, сердечной недостаточности). К группе риска также относятся пациенты с алкогольной и никотиновой зависимостью, ослабленным иммунитетом (больные серповидно-клеточной анемией, нефротическим синдромом, а также пациенты, перенесшие спленэктомию). Использование вакцины позволяет значительно уменьшить число случаев пневмококковой пневмонии в группах риска [15].

Список литературы

  1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у взрослых. Пособие для врачей. Смоленск, 2010. 80 с.
  2. Заболеваемость населения России. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Доступно на сайте: www.mednet.ru
  3. The global burden of disease: 2004 update. World Health Organisation, 2008. Available from: http:/www.who.int/
  4. Nair G.B., Niederman M.S. Community-acquired pneumonia: an unfinished battle. Med. Clin. North. Am. 2011;956:1143–61.
  5. Pneumonia. In: European lung white book. 2nd ed. Sheffield, UK: European Resiratory Society/European Lung Foundation 2003;55–65.
  6. File T.M. Jr., Marrie T.J. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgrad. Med. 2010;122:130–41.
  7. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П. и др. Расчет прямых затрат у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией: результаты проспективного исследования. Клиническая фармакология и терапия. 2010;2:20–8.
  8. Diederen B.M.W. Legionella spp. and Legionnaires’ disease. J. Infect. 2007;20:1–12.Schaffer K., La Rosa A.M., Whimbey E. Respiratory viruses. In: J. Cohen, W. Powderly, S. Opal. Infectious Diseases 3ed; Elsevier, London, 2010. P. 1598–608.
  9. De Gaskun C.F., Carr M.J., Hall W.W. Influenza viruses. In: J. Cohen, W. Powderly, S. Opal. Infectious Diseases 3ed; Elsevier, London, 2010. P. 1590–97.
  10. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. and the ERS/ESCMID Task Force. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin. Microbiol. Infect. 2011;17(6):1–59.
  11. Рачина С.А., Козлов Р.С. Современные подходы к микробиологической диагностике при внебольничной пневмонии. Пульмонология. 2010;5:5–14.
  12. Ежлова Е.Б., Демина Ю.В., Шеенков Н.В., Малеев В.В.,. Шипулин Г.А, Яцышина С.Б. и др. Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний. Методические указания МУК 4.2.3115–13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Москва, 2013. 48 с.
  13. Справочник по антимикробной терапии. Под редакцией Р.С. Козлова, А.В. Дехнича. Смоленск, 2010. 416 с.
  14. Centers for Disease Control and Prevention. ACIP Provisional Recommendations for Use of Pneumococcal Vaccines, 2008. Available from: http://www.cdc.gov/vaccines/

Об авторах / Для корреспонденции

А.И. Синопальников – д.м.н., проф., зав. кафедрой пульмонологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России; е-mail: aisyn@list.ru
Козлов Роман Сергеевич – д.м.н., проф., директор НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России; е-mail: roman.kozlov@antibiotic.ru
Рачина Светлана Александровна– д.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии, старший научный сотрудник НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России; е-mail: Svetlana.Ratchina@antibiotic.ru
Дехнич Наталья Николаевна – к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России; е-mail: n.dekhnich@mail.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.