Введение
Нарушения сердечного ритма (СР) относятся к числу наиболее распространенных синдромов в клинике внутренних болезней. Появление аритмий практически всегда сопровождается ухудшением качества жизни, а развитие желудочковых нарушений СР увеличивает риск неблагоприятного прогноза.
В последние десятилетия активно используются электрофизиологические методы лечения аритмий, однако в большинстве случаев они сочетаются с использованием лекарственных средств. Среди множества современных антиаритмических препаратов особого внимания заслуживает пропафенон – один из наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов. Антиаритмическое действие пропафенона связано с блокадой не только трансмембранных натриевых каналов, но и медленных кальциевых каналов и β-адренорецепторов, что позволяет использовать препарат для лечения широкого спектра нарушений СР: пароксизмальных наджелудочковых аритмий, трепетания и фибрилляции предсердий, желудочковых аритмий.
Пропафенон вызывает дозозависимое снижение скорости деполяризации, угнетает фазу 0 потенциала действия и его амплитуду в волокнах Пуркинье, что приводит к удлинению эффективного рефрактерного периода в предсердиях, атриовентрикулярном узле, дополнительных пучках, в меньшей степени – в желудочках. Структурная организация молекулы пропафенона схожа с антагонистами β-адренорецепторов, в связи с чем он обладает легким β-адреноблокирующим эффектом (соответствует примерно 1/40 части активности пропранолола). Кроме того, основные метаболиты пропафенона – 5-гидроксипропафенон и N-дипропилпропафенон – оказывают умеренно блокирующее действие на кальциевые каналы [1].
Фармакокинетика пропафенона позволяет рекомендовать его длительное использование, препарат не кумулируется в тканях. Действие пропафенона начинается через 1 час после приема внутрь, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–3 часа и поддерживается 8–12 часов. Терапевтический диапазон концентрации препарата в плазме крови составляет 0,5–2,0 мг/л. Пропафенон почти полностью метаболизируется: 53% препарата выводятся в виде метаболитов с желчью, 38% – почками, биологический период полувыведения составляет 6,2 часа. Пропафенон проявляет дозозависимую биодоступность: при повышении разовой дозы препарата с 150 до 300 мг его биодоступность возрастает с 5 до 12%, а при приеме 450 мг увеличивается до 50% [1].
Современные принципы лечения наджелудочковых тахикардий
К наиболее распространенным аритмиям в клинике внутренних болезней относят наджелудочковые тахикардии (НЖТ) [2, 3]. Несмотря на благоприятный прогноз, возникновение НЖТ часто сопровождается субьективно плохой переносимостью и в большинстве случаев ухудшает качество жизни.
Больные с асимптомными или малосимптомными, редкими непродолжительными приступами НЖТ не нуждаются в лечении [2]. Профилактическая антиаритмическая фармакотерапия проводится больным с частыми симптомными или редкими, но гемодинамически значимыми аритмическими эпизодами. Современная классификация НЖТ включает синусовую тахикардию, предсердную тахикардию, трепетание предсердий, атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ), атриовентрикулярные тахикардии [2, 3].
При лечении синусовой тахикардии предпочтение отдается ивабрадину или β-адреноблокаторам. Ивабрадин снижает частоту возбуждения синусового узла за счет подавления If-тока. В анализе 9 проспективных исследований с участием 145 пациентов ивабрадин значительно снижал частоту сердечных сокращений (ЧСС) в состоянии покоя и пиковую ЧСС, приводил к значительному ослаблению симптомов и лучше переносился пациентами [4].
В лечении часто рецидивирующих пароксизмов фокусной предсердной тахикардии (ФПТ) предпочтение отдается методам катетерной аблации, эффективность которой при данном нарушении СР ритма составляет 85% [5]. Альтернативой катетерной аблации для предупреждения приступов ФПТ являются β-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция и антиаритмические препараты IС-класса [6]. В исследовании А. Heush et al. продемонстрирована высокая эффективность применения пропафенона молодыми пациентами в профилактике ФПТ. Хорошая переносимость пропафенона и удобство применения пероральной нагрузочной дозы 600 мг позволяют рекомендовать его использование не только для профилактики, но и для купирования пароксизмов предсердной тахикардии [7–10]. Амиодарон в лечении ФПТ может применяться только в отнощении больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН; класс доказательств IIb) из-за массы экстракардиальных побочных эффектов при длительном приеме данного препарата [3].
Наиболее эффективным методом лечения АВУРТ в настоящее время является катетерная аблация. Для купирования пароксизмов АВУРТ могут быть использованы антиаритмические препараты 1С- и III клас-сов.
В работе Ю.А. Бунина et al. [11] показано, что у пациентов с АВУРТ эффективность восстановления синусового ритма при назначении нагрузочной дозы пропафенона составила 75%, у больных АВУРТ с наличием дополнительных проводящих путей пропафенон купировал приступы аритмии в 81,8% случаев. Побочных эффектов при приеме нагрузочной дозы препарата не наблюдалось.
Купирование и профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий
Пропафенон относится к препаратам выбора для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) у больных с сохраненной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ; эффективность более 40%, класс рекомендаций – I, уровень доказанности – А) [12]. Фармакодифнамика пропафенона позволяет назначать препарат в таблетированной форме в виде нагрузочной дозы 450–600 мг и использовать его в амбулаторных условиях самостоятельно пациентом («таблетка в кармане»).
К наиболее интересным работам, подтверждающим различные электрофизиологические свойства пропафенона, является исследование К. Stoschitzky [13]. В работе показано, что назначение нагрузочной дозы пропафенона 600 мг способствует клинически значимому β-блокирующему эффекту. Авторы сделали предположение, что пероральный прием нагрузочной дозы пропафенона 600 мг может быть использован для купирования пароксизма фибрилляции предсердий, в т.ч. у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ХСН, т.к. β-блокаторы широко используются в лечении данных нозологий.
Быстрое восстановление синусового ритма после приема пропафенона, отсутствие тяжелых побочных эффектов и необходимости в госпитализации позволяют значительно улучшать качество жизни больных. Преимущества стратегии «таблетка в кармане» при приеме пропафенона состоят в быстром и безопасном восстановлении синусового ритма самостоятельно больным в амбулаторных условиях и уменьшении стоимости затрат на медицинское обслуживание [14].
Диагностическое обследование больных с персистирующей формой ФП до начала терапии пропафеноном должно включать тщательный сбор жалоб и анамнеза, объективное обследование больного и проведение электрокардиографического исследования (ЭКГ) или суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Первый прием нагрузочной дозы пропафенона должен быть произведен под наблюдением лечащего врача, после чего можно рекомендовать использование препарата амбулаторно для купирования пароксизмов ФП [12].
Эффективность купирования пароксизмов ФП при однократном приеме внутрь 450–600 мг пропафенона, по данным многих плацебо-контролируемых исследований, составляет от 56 до 92% [15–19]. В многоцентровом российском исследовании «Прометей» показана высокая эффективность пропафенона (Пропанорм®) в купирующей терапии ФП. Авторы не обнаружили опасных побочных эффектов при приеме пероральной нагрузочной дозы пропафенона [20].
Внутривенное введение нагрузочной дозы пропафенона позволяет быстро и безопасно восстанавливать синусовый ритм. Препарат вводят внутривенно из расчета 2 мг/кг в течении 10 минут.
В отсутствие терапевтического эффекта данную дозу можно вводить повторно через 90–120 минут.
Необходимо отметить, что, согласно современным рекомендациям, назначение нагрузочной дозы пропафенона для купирования пароксизма ФП может проводиться и пациентам, длительно принимающим препарат для удержания синусового ритма [12].
Пропафенон – один из немногих препаратов, фармакодинамика которого позволяет использовать его в виде нагрузочной дозы 600 мг при пероральном приеме и применять для купирования пароксизмов ФП и широкого спектра наджелудочковых нарушений сердечного ритма в амбулаторных условиях самостоятельно пациентом.
Назначение антиаритмической терапии для удержания синусового ритма при пароксизмальной форме ФП в настоящее время остается одним из наиболее актуальных вопросов кардиологии. Несмотря на широкий выбор лекарственных препаратов, эффективного удержания синусового ритма на протяжении многолетнего наблюдения достигает лишь небольшая часть пациентов.
Для удержания синусового ритма при пароксизмальной форме ФП у пациентов без тяжелой органической патологии сердца рекомендованы антиаритмические препараты IС-класса [12].
В исследовании «ПРОСТОР» пропафенон (Пропанорм®) продемонстрировал высокую эффективность в сохранении синусового ритма и лучший профиль безопасности по сравнению с амиодароном. Применение пропафенона (Пропанорм®) больными с сохраненной систолической функцией ЛЖ не ухудшало показатели гемодинамики, а сохранение синусового ритма в течение 12 месяцев оказывало кардиопротективное действие [21].
Благоприятными факторами при длительном приеме пропафенона можно считать его безопасность и низкую органотоксичность по сравнению с другими антиаритмическими препаратами. Период полувыведения пропафенона составляет в среднем 10 часов, препарат не кумулируется в тканях и хорошо переносится больными. Продолжительность его приема не имеет ограничений, проспективное наблюдение больных, получавших терапию пропафеноном, не обнаружило появления тяжелых побочных эффектов [12]. С учетом короткого периода полувыведения и отсутствия кумулятивных свойств препарат может назначаться длительно, без перерывов.
При длительном приеме пропафенона для профилактики аритмий используют следующую схему лечения: у больных с массой тела ≥70 кг начальная доза пропафенона составляет 150 мг 3 раза в день, доза может быть увеличена постепенно с интервалами 3–4 суток до 300 мг 2 раза в сутки, а при необходимости до максимальной дозы 300 мг 3 раза в сутки.
Медикаментозная терапия желудочковых экстрасистолий
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) относится к числу наиболее распространенных аритмий. При проведении суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру частота выявления ЖЭ составляет 50% в общей популяции. Неблагоприятное прогностическое значение ЖЭ увеличивается с возрастом и особенно велико у пациентов с ИБС и ХСН. Важным отличием потенциально злокачественных ЖЭ от доброкачественных является наличие органического заболевания сердца, в первую очередь с признаками систолической дисфункции ЛЖ [22].
Современная классификация ЖЭ по J.T. Bigger включает три группы: доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные. К доброкачественным желудочковым аритмиям относят ЖЭ у больных без органического поражения сердца. Частота доброкачественной ЖЭ вариабельна у одного и того же пациента и нередко уменьшается в процессе физической нагрузки [22].
В отсутствие структурной патологии сердца т.н. идиопатическая желудочковая эктопическая активность может быть представлена в виде одиночной, парной ЖЭ, пробежек желудочковой тахикардии, а также аналогичных проявлений желудочковой парасистолии. С позиции риска внезапной сердечной смерти пациенты без структурной патологии сердца имеют благоприятный прогноз вне зависимости от вида желудочковой эктопической активности, общего количества ЖЭ в сутки и величины интервала сцепления ЖЭ [22].
Лечение ЖЭ преследуют две цели: устранить клиническую симптоматику аритмии и улучшить прогноз. При этом учитывают наличие органического заболевания сердца, его характер и выраженность дисфункции миокарда, определяющие степень риска потенциально фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти.
У пациентов без структурной патологии сердца/дисфункции ЛЖ лекарственное лечение ЖЭ рекомендовано в случаях, когда аритмия сопровождается клинической симптоматикой либо приводит к дилатации полостей сердца и снижению сократимости миокарда ЛЖ на фоне частой желудочковой эктопической активности, превышающей 15% от общего количества сердечных сокращений в сутки по данным мониторирования электрокардиограммы по Холтеру [22].
Для лечения желудочковой эктопической активности пациентам без структурной патологии сердца/дисфункции ЛЖ рекомендовано назначение β-адреноблокаторов, блокаторов «медленных» кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце, а также антиаритмические препараты I и III классов [22]. Пропафенон эффективен при доброкачественной ЖЭ у больных без органической патологии сердца.
Высокая эффективность пропафенона (Пропанорм®) при лечении ЖЭ у пациентов без структурной патологии сердца была показана в работе Дощицина В.Л. При приеме пропафенона отмечалось достоверно значимое уменьшение числа ЖЭ у 65% больных и улучшение качества жизни пациентов [23].
Заключение
Таким образом, пропафенон является эффективным антиаритмическим препаратом для лечения широкого круга пациентов с различными нарушениями СР. Пропафенон обладает благоприятным профилем безопасности и может применяться длительно.
