Впоследние годы в инфекционной патологии все большее значение приобретают герпесвирусы. Внимание, которое вирусологи и клиницисты проявляют к герпесвирусным заболеваниям человека, связано с их значительной эпидемиологической ролью и социальной значимостью. Среди вирусных инфекций простой герпес занимает одно из ведущих мест в силу повсеместного распространения вирусов, многообразия клинических проявлений, как правило, хронического течения, а также различных путей передачи [1–10].
Вирусы семейства Herpesviridae относятся к ДНК-содержащим вирусам, пожизненно персистирующим в организме хозяина. Эти патогенные микроорганизмы широко распространены в популяции и вызывают разнообразные заболевания кожи, слизистых глаз, центральной нервной системы и внутренних органов. В настоящее время известно 8 типов герпесвирусов, из которых особый интерес представляют вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), поскольку они являются причиной возникновения орофациальных и генитальных герпетических поражений [1–10].
ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют чрезвычайно высокую степень гомологии геномов, а следовательно, и кодируемых ими соответствующих белков-антигенов. Поэтому большая часть антител у инфицированных ВПГ лиц перекрестно реагирует с обоими типами. Инфицирование ВПГ-1 не препятствует заражению человека ВПГ-2. Инфицирование ВПГ-2, как правило, приводит к более серьезным последствиям, чем инфицирование ВПГ-1 [1–10].
Генитальный герпес (ГГ) – это заболевание половых органов, вызываемое ВПГ. В 80% случаев ГГ вызван ВПГ-2, в 20% – ВПГ-1 или их сочетанием. Вирус первого типа чаще вызывает самый первый эпизод ГГ. Повторные проявления ГГ практически всегда связаны с ВПГ-2. ГГ обычно поражает наружные половые органы, область промежности и заднего прохода и (реже) влагалище и шейку матки (вагинальный и цервикальный герпес). В тяжелых случаях инфекция может переходить на тело матки и ее придатки (маточные трубы и яичники) [1–11].
Основной путь передачи ГГ – половой. Вирус передается как при обычных генитальных контактах (чаще ВПГ-2), так и при оральном (ВПГ-1) и анальном сексе (ВПГ-2). Заражение возможно в отсутствие у полового партнера каких-либо проявлений заболевания более чем в 50% случаев. Бытовой путь инфицирования (например, через предметы личной гигиены) при ГГ встречается редко. Как правило, возможность инфицирования значительно выше, если имеются клинические проявления герпеса или повреждения кожи и слизистой оболочки. При этом общая вероятность заразиться от инфицированного партнера-мужчины для женщины составляет около 17% [1–9].
ГГ чаще болеют женщины, подверженные одному или нескольким факторам риска, включая:
- иммунодефицитные состояния организма (хронические стрессы, заболевания, массивное лечение антибиотиками, кортикостероидами и цитостатиками, лучевая терапия, сахарный диабет, авитаминоз), снижение иммунитета;
- промискуитетные связи;
- незащищенные половые контакты.
ВПГ является не транзиторным возбудителем, а хронически персистирующей инфекцией человека. Латентное состояние ВПГ в паравертебральных ганглиях обеспечивает его защиту от иммунной системы и противовирусных средств в неактивной форме. За счет системного действия ВПГ с высокой тропностью к клеткам эпителиоидного ряда, нервной и лимфопролифоративной систем возможно развитие патологического процесса в различных органах. Наличие более 123 антигенных групп различных штаммов ВПГ обусловливают возможность реинфицирования более вирулентными типами инфекции (в т.ч. при половых контактах) [1–9].
Возможные проявления и осложнения ВПГ у женщин: выкидыши, мертворождение, врожденные герпесвирусные инфекции, первичный герпес новорожденных, неудачи экстракорпорального оплодотворения, осложнения течения беременности (угроза выкидыша, многоводие, маловодие, гестозы и др.) и послеродового периода [11]. Так, по данным официальной статистики, в США герпес новорожденных встречается 1 случай на 25 тыс., в Великобритании – 1 случай на 60 тыс. родов [12]. Возможные механизмы негативного действия герпесвирусной инфекции при первичном герпесе заключаются в прямом трансплацентарном цитопатическом действии ВПГ на плод, а при рецидивах инфекции в опосредованном иммунопатологическом воздействии – посредством циркулирующих иммунных комплексов.
По данным первой глобальной оценки распространенности (общее количество случаев) и частоты (количество новых случаев), более чем 0,5 млрд людей в мире инфицированы ВПГ-2, который вызывает большинство случаев ГГ, и приблизительно 24 млн новых случаев в год [7] (см. таблицу).
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваемости США, распространение ВПГ-2 почти в 2 раза выше среди женщин (20,9%), чем среди мужчин (11,5%). ГГ, вызываемый ВПГ-2, рецидивирует у 90% инфицированных пациентов. Средняя частота рецидивов при ГГ, вызванном ВПГ-2, составляет 0,3–0,4 в месяц, а при ГГ, вызванном ВПГ-1, – 0,09 в месяц [12].
В Российской Федерации обязательная регистрация ГГ введена в 1993 г. Исходя из данных официальной статистики, заболеваемость ГГ в Российской Федерации имеет стабильную тенденцию к постоянному увеличению. Так, с 1993 по 2013 г. число случаев возросло в 2,9 раза (с 7,4 до 21,7 на 100 тыс. населения) [13–14]. Оценить истинную распространенность ГГ на основании клинических данных невозможно с учетом его частого бессимптомного течения и большого количества нераспознанных случаев заболевания. В связи с этим большее значение имеют результаты сероэпидемиологических исследований с использованием типоспецифических методов, позволяющих дифференцировать ВПГ двух типов. К сожалению, крупномасштабные популяционные сероэпидемиологические исследования по распространенности ВПГ в России были единичными.
В одном из таких популяционных исследований была изучена серораспространенность ВПГ-2 в трех регионах Сибири [9]. Распространенность антител к ВПГ-2 у взрослого населения Новосибирска составила 21%, будучи выше у женщин по сравнению с мужчинами (26 и 17% соответственно, p<0,05). При анализе возрастных характеристик обследованных оказалось, что общая частота выявления антител к ВПГ-2 увеличивалась пропорционально возрасту [9] (см. рисунок).
Важно отметить, что кроме влияния на общее здоровье человека носительство ВПГ-2 значительно снижает качество жизни (включая возникающие психосексуальные расстройства, а в 10% случаев высокий уровень депрессии и суицидальные попытки) и опосредованно негативно влияет на репродуктивную систему [15].
Нарушения психосексуальной сферы пациентов наблюдаются в 84% и вызваны негативным восприятием сексуальных отношений из-за опасения инфицировать партнера; возможной триггерной ролью половых контактов в возникновении рецидивов; болезненностью сексуальных контактов во время обострений. Из-за опасений триггерного влияния полового акта на экзацербацию процесса 5% больных полностью отказываются от половых отношений [15].
На рубеже XX–XXI вв. с «легкой руки» врачей и средств массовой информации диагноз «простой герпес гениталий» стал «социальным клеймом», сформировав в обществе «герпесофобии». По определению проф. Кармен Радеки (США), «социальное клеймо» – это состояние или заболевание, когда происходит резкое самообесценивание личности, приводящее к конфронтации с другими членами общества [15]. Необходимо изменение направленности общедоступной информации в сторону положительной и достоверной, в средствах массовой информации не должно быть сведений о том, что генитальной формой простого герпеса болеют люди, ведущие беспорядочную половую жизнь [15].
Требуется повышение квалификации врачей в отношении консультирования пациентов, страдающих простым ГГ. Пациенты должны знать, что ГГ поддается лечению, а современные лекарственные средства позволяют не только купировать обострения, но и контролировать число рецидивов. Несомненно, что лечение больных ГГ, особенно хронических рецидивирующих форм, представляет значительные методические и практические трудности. Это объясняется пожизненной персистенцией ВПГ в организме, развитием иммунодефицитного состояния, обусловленного недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма.
Препаратом первого выбора для лечения острых и рецидивирующих форм ВПГ-2 являются ациклические нуклеозиды. Это группа лекарственных средств, блокирующих размножение ВПГ 1-го и 2-го типов. Нуклеозиды целенаправленно воздействуют на процесс размножения вируса, проникая только в пораженную клетку и не затрагивая здоровую. Благодаря высокому сродству по химической структуре с естественными компонентами клетки, которые вирус использует для воспроизведения, ациклические нуклеозиды встраиваются в ДНК вируса, тем самым нарушая процесс его репликации [16–20].
Наиболее изученным с точки зрения доказательной медицины и широко применяемым из препаратов этой группы является валацикловир – ациклический нуклеозид второго поколения, который представляет собой L-валиновый эфир ацикловира. При приеме препарата Валвир (валацикловир) в дозе от 1 г биодоступность составляет 54%, что создает более высокий уровень всасывания валацикловира из желудочно-кишечного тракта при пероральном применении. Меньшая кратность применения препарата Валвир по сравнению с ацикловиром способствует повышению приверженности пациентов терапии наряду с доказанной высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности и переносимости [16–20].
Какие современные возможности лечения герпесвирусной инфекции существуют в настоящее время?
Эпизодическая терапия, которая применяется с целью сокращения периода клинических проявлений ГГ:
- супрессивная терапия, при которой уменьшается частота рецидивов и вероятность передачи инфекции здоровым половым партнерам;
- местная симптоматическая терапия.
Для того чтобы эпизодическая терапия ГГ оказалась успешной, ее следует начинать в течение первых часов после появления высыпаний, а лучше – в продромальном периоде, предшествующем их появлению. Для этого у пациента всегда с собой должны быть противовирусные препараты или рецепты для их получения.
Супрессивная терапия ГГ обычно назначается следующим группам пациентов: при тяжелом течении с частыми обострениями (>6 в год), при отсутствии продромального периода, особых обстоятельствах (отпуск, свадьба и т.п.), во время иммуносупрессивной терапии, при психосексуальных расстройствах и во избежание риска передачи (дискордантные пары). Супрессивная терапия ГГ может продолжаться от 4 месяцев [16–21].
При первичном ГГ применяется Валвир (валацикловир) по 500 мг 2 раза в сутки до 10 дней. При рецидивах ГГ и для купирования острых проявлений валацикловир рекомендуют принимать по 500 мг 2 раза в сутки 3 или 5 дней [16–19]. Важно помнить, что необходимо назначать валацикловир в продромальном периоде или при появлении первых симптомов заболевания, т.е. при пощипывании, зуде, жжении. Как правило, пациентам с сохраненным иммунитетом рекомендуют проводить терапию валацикловиром по 500 мг 1 раз в сутки, а пациентам с иммунодефици-том – 500 мг 2 раза в сутки [16–20].
Как известно, супрессивная терапия ГГ препятствует возникновению рецидивов и снижает риск передачи ВПГ неинфицированному партнеру. Стратегия супрессивной терапии валацикловиром направлена на предупреждение передачи ВПГ в дискордантных парах. Так, Corey и соавт. (2004) провели масштабное исследование среди 1484 иммунокомпетентных гетеросексуальных моногамных дискордантных по ВПГ парах и установили, что риск передачи вируса от манифестных партнеров восприимчивым партнерам был на 75% ниже в группе, где инфицированный партнер получал валацикловир (500 мг 1 раз в день), по сравнению с теми, кто получал плацебо [21].
Таким образом, современные тактические подходы в отношении ГГ включают терапию первичной герпетической инфекции; рецидива инфекции (обычная/импульсная) и профилактическую (эпизодическая/супрессивная). При управляемом вирусном процессе минимизируется вероятность развития рецидивов. Отсутствие рецидивов ГГ способствует постепенной психологической реабилитации пациентов и их адаптации к нормальной жизни [15].
В заключение необходимо отметить, что высокая распространенность инфицирования населения ВПГ-2 требует широкого внедрения программ профилактики и лечения этой инфекции. Препаратом первой линии терапии обострений простого герпеса и профилактики его рецидивов являются ациклические синтетические нуклеозиды. Подходы к выбору схемы лечения должны базироваться на частоте обострений инфекции, а не на локализации высыпаний. Согласно принципам рациональной терапии обострений ГГ, необходимо как можно более раннее начало лечения (наилучший эффект при начале лечения в первые 24 часа) при ГГ и адекватный объем лечения (соблюдение доз препаратов, кратности и длительности их назначения).
