ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Сравнение влияния небиволола и соталола на функциональное состояние пациентов с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией

В.Г. Трегубов (1), И.З. Шубитидзе (2), Н.М. Нажалкина (1)

1) Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия; 2) Краевая клиническая больница № 2, Краснодар, Россия
Актуальность. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ) субъективно плохо переносится больными и может быть предиктором негативного прогноза. Остается актуальным вопрос оптимизации ее лекарственной терапии. С учетом разнонаправленности действий противоаритмических лекарственных средств на функциональное состояние организма для определения эффективности лечения пациентов с пароксизмальной СВТ необходим ступенчатый комплексный подход.
Цель исследования: определить влияние терапии с применением небиволола или соталола на функциональное состояние пациентов с пароксизмальной СВТ.
Методы. В исследовании участвовали 60 пациентов с пароксизмальной СВТ на фоне гипертонической болезни (ГБ) II–III стадий и/или ишемической болезни сердца (ИБС), рандомизированных в две группы для лечения небивололом (6,5±2,1 мг/сут, n=30) или соталолом (164,3±46,8 мг/сут, n=30). В составе комбинированной терапии назначали лизиноприл (13,8±4,5 и 14,4±4,9 мг/сут), а при наличии показаний – аторвастатин (12,9±4,3 мг/сут, n=14, и 14,2±4,6 мг/сут, n=15) и ацетилсалициловую кислоту (95,8±14,4 мг/сут, n=16, и 94,8±15,8 мг/сут, n=18) или ривароксабан – 20 мг/сут (n=2 и n=2 соответственно). Исходно и через
24 недели терапии проводили количественную оценку регуляторно-адаптивного статуса (РАС), эхокардиографию, тредмил-тест, тест с 6-минутной ходьбой, суточное мониторирование электрокардиограммы, субъективную оценку качества жизни.
Результаты. Обе схемы комбинированной фармакотерапии сопоставимо улучшали структурное и функциональное состояние сердца, эффективно подавляли пароксизмы СВТ, улучшали качество жизни. При этом небиволол положительно влиял на РАС и в большей степени повышал толерантность к физической нагрузке.
Заключение. У пациентов с пароксизмальной СВТ на фоне ГБ II–III стадий и/или ИБС применение небиволола в составе комбинированной терапии может быть предпочтительней ввиду положительного влияния на функциональное состояние по сравнению с соталолом.

Ключевые слова

функциональное состояние
пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
небиволол
соталол

Введение

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ) выявляется более чем у 20% пациентов с нарушением ритма сердца. Этот вид аритмии характеризуется плохой субъективной переносимостью и является предиктором негативного прогноза. Наиболее распространенные причины пароксизмальной СВТ – гипертоническая (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Частые и продолжительные пароксизмы СВТ индуцируют аритмогенную дилатацию миокарда и симптомную хроническую сердечную недостаточность (ХСН) [1].

При определенных условиях пароксизмальная СВТ способствует формированию более сложных нарушений ритма сердца. Выраженная суправентрикулярная эктопическая активность ассоциируется с риском развития фибрилляции предсердий, ишемического инсульта и сердечно-сосудистой смерти, даже в отсутствие органических поражений сердца [2, 3]. Пароксизмальная СВТ в ряде случаев сопровождается гемодинамической нестабильностью, что позволяет отнести ее к потенциально жизнеугрожающим сердечным аритмиям.

Для медикаментозной терапии пароксизмальной СВТ наиболее часто используются β-адреноблокаторы (БАБ). Обоснованием их назначения служит блокада симпатоадреналовой системы, часто находящейся в состоянии патологической гиперактивации. Проявляя разносторонние позитивные кардиотропные эффекты, БАБ достоверно снижают риск внезапной сердечной смерти пациентов с органической патологией сердца, замедляют прогрессирование ХСН и уменьшают частоту госпитализаций [4, 5].

Вместе с тем при ряде клинических состояний (брадикардия, атриовентрикулярная блокада, тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка [ЛЖ], артериальная гипотензия) применение БАБ лимитировано и сопряжено с риском осложнений. Проаритмические эффекты БАБ являются причиной неблагоприятного исхода для 10–12% пациентов с ИБС [6]. Таким образом, остается актуальной проблема выбора препаратов, избирательно устраняющих аритмию и не ухудшающих функционального состояния организма.

Классические методы оценки функционального состояния, как правило, основываются на изолированном изучении какой-либо вегетативной реакции с помощью электрокардиографии, контроля артериального давления, вариабельности сердечного ритма, функции внешнего дыхания, терморегуляции, кожно-гальванических тестов [7]. Современные требования к контролю результативности медикаментозной терапии подразумевают применение чувствительных диагностических методик, изучающих не только целевые антиаритмические и антиремоделирующие эффекты, но и функциональный резерв целостного организма – толерантность к физической нагрузке, качество жизни, возможность регуляции и адаптации. В литературе нет сведений о контроле влияния БАБ на регуляторно-адаптивный статус (РАС) пациентов с пароксизмальной СВТ. Не исключено, что внутригрупповая гетерогенность БАБ может опосредовать неоднородность влияния различных препаратов на РАС.

Одним из методов оценки РАС является проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС). Аппаратное обеспечение для выполнения исследования относительно недорогое. Проба проста в освоении и не требует длительного обучения специалиста [8]. В последние годы опубликованы результаты достаточного числа клинических испытаний на здоровых лицах и пациентов с различной патологией, где оценка РАС оказалась универсальным, чувствительным и объективным количественным тестом [9–13].

В литературе нет сведений о комплексном определении влияния БАБ на функциональное состояние пациентов с пароксизмальной СВТ с применением метода количественной оценки РАС.

Цель исследования: сравнить клинические эффекты небиволола и соталола на функциональное состояние пациентов с пароксизмальной СВТ.

Методы

В исследование были включены 60 человек с пароксизмальной СВТ на фоне ГБ II–III стадий и/или ИБС. После рандомизации (методом случайной выборки) в группе I (n=30) назначался небиволол, в группе II (n=30) – соталол. Группы были сопоставимыми по возрастным, гендерным и клиническим характеристикам. Начальная доза небиволола составляла 2,5 мг/сут, соталола – 80 мг/сут. Дозы препаратов титровали с интервалом 2–4 недели до 10 и 320 мг/сут соответственно с учетом показателей гемодинамики и индивидуальной переносимости (табл. 1).

75-1.jpg (102 KB)

В составе комбинированной терапии все пациенты получали лизиноприл. При наличии показаний назначались аторвастатин в дозе 12,9±4,3 (n=14) и 14,2±4,6 мг/сут (n=15), ацетилсалициловая кислота в дозе 95,8±14,4 (n=16) и 94,8±15,8 мг/сут (n=18) и/или ривароксабан – 20 мг/сут (n=2 и n=2 соответственно).

Критерии включения: пациенты в возрасте от 30 до 70 лет с симптомными неустойчивыми (продолжительностью от 10 до 30 секунд) пароксизмами СВТ по данным СМ ЭКГ на фоне ГБ II–III стадий с сохранной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ≥50%), которые в течение предшествоваших 10 дней не принимали препараты тестируемых групп по не зависящим от исследователя причинам и дали письменное согласие на участие в исследовании после ознакомления с его протоколом.

Критерии исключения: перенесенные острые сосудистые катастрофы, стенокардия напряжения высоких градаций (III–IV функциональных классов), артериальная гипертензия III степени, нарушение систолической функции ЛЖ, наличие противопоказаний к применению тестируемых препаратов, перенесенные кардио- и нейрохирургические вмешательства, наркомания и алкоголизм, декомпенсированная дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания в фазе обострения, декомпенсированные эндокринные расстройства, беременность и лактация.

Исследование одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (протокол № 34 от 27.02.2001).

Исходно и через 24 недели фармакотерапии выполнялись:

  • количественная оценка РАС посредством пробы СДС на программно-аппаратном комплексе ВНС МИКРО (Россия) с определением индекса РАС;
  • эхокардиография (Эхо-КГ) в В- и М-режимах с оценкой диастолической функции ЛЖ при импульсноволновой и тканевой допплерографии на ультразвуковом аппарате ALOKA SSD 5500 (Япония) датчиком с частотой колебаний 3,5 МГц для определения структурного и функционального состояния сердца;
  • тредмил-тест на аппарате SHILLER CARDIOVIT CS 200 (Швейцария) для выявления скрытой коронарной недостаточности и оценки толерантности к физической нагрузке;
  • тест с 6-минутной ходьбой (ТШМХ) для подтверждения или исключения ХСН, определения ее ФК;
  • СМ ЭКГ в течение 24 часов на аппарате МИОКАРД ХОЛТЕР (Россия) для выявления пароксизмальной СВТ, контроля эффективности фармакотерапии;
  • оценка качества жизни (КЖ) с применением опросника для определения КЖ больного аритмией.

Для статистической обработки полученных данных применены методы вариационной статистики при помощи пакета Statistica (версия 6.0) с расчетом средней арифметической (М), стандартного отклонения средней арифметической (SD) и t-критерия Стьюдента после оценки выборки по критерию Колмогорова–Смирнова. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты

В группе I, по данным пробы СДС, увеличивались диапазон синхронизации ДС на 17,1%; индекс РАС на 24,5%; уменьшилась длительность развития СДС на минимальной границе ДС на 14,4%. Указанные сдвиги демонстрируют повышение РАС.

В группе II уменьшились ДС на 9,4% и индекс РАС на 12,7%; существенно не изменилась длительность развития СДС на минимальной границе ДС. Указанные сдвиги демонстрируют снижение РАС (табл. 2).

76-1.jpg (126 KB)

В группе I, по данным Эхо-КГ, увеличились пиковая скорость трансмитрального диастолического потока Е (VЕ) на 12,8%, отношение VЕ и пиковой скорости трансмитрального диастолического потока А–VА (VЕ/VА) на 8,3%, пиковая скорость подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу (Ve´) на 23,5%, время замедления трансмитрального диастолического потока Е (DTЕ) на 34,5%; уменьшились конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ на 5,9%, передне-задний размер ЛП на 2,7%, отношение VЕ и Ve´ (VЕ/Ve´) на 14,9%, VА на 11,7%; существенно не изменились толщина задней стенки (ЗС) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и ФВ ЛЖ. Полученные изменения демонстрируют улучшение структурных и функциональных показателей сердца. В группе II увеличились VЕ (на 8,4%), VЕ/VА (на 20,0%), Ve´ на 18,5%, DTЕ на 31,7%; уменьшились КДР ЛЖ на 4,6%, передне-задний размер левого предсердия (ЛП) на 2,4%, VА (на 9,7%), VЕ/Ve´ на 20,5%; существенно не изменились толщина ЗС ЛЖ, толщина МЖП и ФВ ЛЖ. Указанные сдвиги отражают регресс сердечного ремоделирования, сопоставимый с терапией небивололом (табл. 3).

77-1.jpg (199 KB)

В группе I, по данным тредмил-теста, увеличилась максимальная нагрузка на 27,2%, уменьшилось двойное произведение на 23,3%. В группе II увеличилась максимальная нагрузка на 14,6%, уменьшилось двойное произведение на 16,3%.

В группе I, по данным ТШМХ, увеличилась пройденная дистанция на 24,5%. У 41% пациентов уменьшился ФК ХСН от II до I, в 10% случаев ХСН не регистрировалась. В группе II увеличилась пройденная дистанция на 16,3%; у 30% пациентов снизился ФК ХСН от II до I, в 10% случаев ХСН не регистрировалась. Следовательно, применение небиволола по сравнению с соталолом приводит к более выраженному увеличению толерантности к физической нагрузке (табл. 4).

77-2.jpg (214 KB)

В группе I, по данным СМ ЭКГ, уменьшились средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) на 19,5%, число наджелудочковых экстрасистол на 65,5%, пароксизмов СВТ на 72,1%. В группе II уменьшились средняя ЧСС на 21,5%, число наджелудочковых экстрасистол на 79,3% и пароксизмов СВТ на 76,4%. Полученные результаты свидетельствуют о целевой и сопоставимой антиаритмической эффективности комбинированной фармакотерапии в обеих группах.

В группе I, по данным опросника КЖ пациентов с аритмией, сумма негативных баллов уменьшилась на 53,9%, в группе II – на 47,5%. Следовательно, обе схемы комбинированной фармакотерапии в равной степени улучшают КЖ (табл. 5).

В группе I побочные эффекты возникали в 13% случаев: сухой кашель (1 случай), диспепсия (2), сонливость (1).

В группе II побочные эффекты регистрировались в 17% случаев: сухой кашель (в 2 случаях), диспепсия (в 1), сонливость (в 2). Указанные проявления носили слабовыраженный и преходящий характер, не требовали отмены лечения и исключения из исследования.

Обсуждение

В работе приведена сравнительная многофакторная характеристика результативности применения двух БАБ у пациентов с пароксизмальной СВТ на фоне ГБ II–III стадий и/или ИБС. Небиволол и соталол широко применяются в рутинной кардиологической практике данной группой пациентов. Вместе с тем препараты обладают существенно различающимися фармакохимическими свойствами, чем, вероятно, опосредована неоднородность полученных результатов.

Небиволол – липофильный высокоселективный БАБ третьего поколения, оказывающий вазодилатирующее действие благодаря потенцированию высвобождения оксида азота (NO) из эндотелия сосудов. К дополнительным преимуществам относят позитивное влияние на липидный и углеводный обмены, отсутствие негативного действия на эректильную функцию [14].

Соталол – гидрофильный неселективный БАБ, проявляющий свойства антиаритмических препаратов III класса. Механизм терапевтического действия соталола сопряжен с удлинением фазы реполяризации и потенциала действия кардиомиоцитов, блокадой β1- и β2-адренорецепторов, подавлением функции калиевых каналов. Как все БАБ, соталол уменьшает потребность миокарда в кислороде [15].

В нашем исследовании при лечении соталолом улучшение структурных и функциональных показателей миокарда, целевая антиаритмическая эффективность, повышение толерантности к физической нагрузке сопровождались улучшением КЖ, но снижением РАС. Не исключено, что наряду с достаточным подавлением пароксизмов СВТ препарат действовал угнетающе на симпатический отдел вегетативной нервной системы. В группе пациентов, принимавших небиволол, отмечались сопоставимые органопротективные и антиаритмические эффекты, улучшение КЖ. Однако небиволол положительно влиял на РАС и в большей степени увеличивал толерантность к физической нагрузке.

Поскольку реализация РАС основана на взаимодействии симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, не исключено, что такие свойства небиволола, как сверхселективность и периферическая вазодилатация, нивелировали его ингибирующие симпатотропные эффекты.

Очевидно, что полученные данные нуждаются в дальнейшем детальном изучении. Не исключено, что применение комплексной оценки результативности терапии, дополненной методом количественной оценки РАС, позволит объективизировать представление о функциональном состоянии, откроет новые перспективы в индивидуализации терапевтической тактики.

Выводы

Обе схемы комбинированной фармакотерапии демонстрировали сопоставимые органопротективные и антиаритмические эффекты, в равной степени улучшали КЖ.

По сравнению с соталолом небиволол отличался позитивным воздействием на РАС и в большей степени увеличивал толерантность к физической нагрузке.

Так как небиволол в большей степени улучшает функциональное состояние пациентов с пароксизмальной СВТ на фоне ГБ II–III стадий и/или ИБС, его применение может быть предпочтительней по сравнению с соталолом.

Список литературы

1. Almendral J., Castellanos E., Ortiz M. Update: Arrhythmias (V). Paroxysmal supraventricular tachycardias and preexcitation syndromes. Rev Esp Cardiol. (Engl Ed) 2012;65(5):456–69. Doi: 10.1016/j.recesp.2011.11.026.

2. Camm C.F., James C.A., Tichnell C., Murray B. Prevalence of atrial arrhythmias in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2013;10(11):1661–68. Doi: 10.1016/j.hrthm.2013.08.032.

3. Miyamoto K.J., Tsuchihashi K., Uno K., et al. Studies on the prevalence of complicated atrial arrhythmias, flutter, and fibrillation in patients with reciprocating supraventricular tachycardia before and after successful catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiol. 2001;24(6):969–78. Doi: 10.1046/j.1460-9592.2001.00969.x.

4. Vanoli E.L., Dei Cas, Willenheimer R. Sudden death prevention in heart failure: The case of CIBIS III. Heart Int. 2006;2(2):73. Doi: 10.4081/hi.2006.73.

5. Packer M., Coats A.J., Fowler M.B., et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001344(22):1651–58. doi: 10.1056/NEJM200105313442201.

6. Тарасов А.В. Вопросы безопасности антиаритмической терапии. Consilium Medicum. 2014;16(10):44–9.

7. Ломакин А.И., Шнайдер Н.А., Садыкова А.В., Стручков П.В. Актуальные вопросы функциональной диагностики. Медицина экстремальных ситуаций. 2011;4(38):111–18.

8. Pokrovskii V.M., Polischuk L.V. Cardiorespiratory synchronism in estimation of regulatory and adaptive organism status. J Int Neurosci. 2016;15(1):19–35. Doi: 10.1142/S0219635216500060.

9. Покровский В.М. Альтернативный взгляд на механизм формирования ритма сердца. Heart Lung Circul. 2003;12(1):18–24.

10. Канорский С.Г., Трегубов В.Г., Покровский В.М. Преимущества терапии квинаприлом у пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью I–II функционального класса и сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Кардиология. 2012;52(4):31–8.

11. Трегубов В.Г., Кумачева Е.С., Спирина К.С. и др. Ивабрадин в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности III функционального класса. Кубанский научный медицинский вестник. 2010;8:184–88.

12. Трегубов В.Г., Покровский В.М., Канорский С.Г. Количественная оценка регуляторно-адаптивного статуса в определении тяжести хронической сердечной недостаточности. Клиническая медицина. 2012;90(8):32–5.

13. Трегубов В.Г., Канорский С.Г., Покровский В.М. Регуляторно-адаптивный статус в оценке риска осложнений при хронической сердечной недостаточности. Кубанский научный медицинский вестник. 2012;3:172–79.

14. Sule S.S., Frishman W. Nebivolol: new therapy update. Cardiol. 2006;14(5):259–64. Doi: 10.1097/01.crd.0000223651.03023.8e.

15. Шубик Ю.В., Чирейкин Л.В. Соталол в лечении аритмий. Вестник аритмологии. 1998;10:80–3.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Иосиф Зурабович Шубитидзе, врач-кардиолог кардиологического отделения, Краевая клиническая больница № 2, Краснодар, Россия; iosif.shubitidze@mail.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.