Из всего числа обращений за медицинскими услугами значительную часть составляют обращения в связи с острыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата [1]. Наиболее широко распространены в популяции дегенеративно-воспалительные заболевания суставов (артрозы), которые чаще всего являются следствием возрастных изменений в суставах, но также могут развиваться после травм или воспалительных процессов. В патогенезе указанных заболеваний важнейшим аспектом являются дегенеративные изменения мягких периартикулярных тканей, что определяется терминами «тендинопатия», или «тендиноз» (лат. tendo – сухожилие). Тендинопатия может приводить к ощутимой заболеваемости и потере производительности труда, что представляет собой основное социально-экономическое бремя [2].
Тендинозы, или тендинопатии, свидетельствуют о превышении нагрузки на мышцу. Синдром щелкающего пальца, эпикондилит («теннисный» локоть), тендинопатия ахиллова сухожилия, повреждение мышц плечевого пояса являются самыми распространенными тендинопатиями. Зачастую тендинозы возникают у спортсменов из-за запредельных нагрузок на мышцы. Однако причиной некоторых форм тендинопатий может быть работа в промышленности, садоводстве, столярные работы, а не только спорт [2, 3].
Жалобы на проблемы, связанные с мягкими тканями, составляют до 59% первичных обращений к ревматологу и до 15% консультаций в учреждениях первичной врачебной медико-санитарной помощи [2, 4].
Скелетно-мышечные травмы можно классифицировать по длительности симптомов. Если продолжительность наличия симптомов составляет до 2 недель, заболевание считается острым, в случае 2–4 недель – подострым, если симптомы присутствуют в течение более 6 недель, это заболевание считается хроническим.
Травматические повреждения мягких тканей также могут быть классифицированы как макро- или микротравматические. Макротравматическое повреждение включает единичный эпизод острого разрушения ткани, в то время как микротравматическое повреждение включает либо хроническую перегрузку, либо эпизод острого заболевания на фоне хронического [3, 5, 6].
Физиологические реакции на повреждение мягких тканей представляют собой:
- немедленное сужение сосудов, ограничивающее местное кровотечение с последующим расширением сосудов и увеличением проницаемости сосудов вблизи места повреждения;
- тромбоциты адгезируются в месте капиллярных повреждений, чтобы обеспечить механическую пробку и предотвратить дальнейшее кровотечение;
- активация каскада свертывания ведет к образованию фибрина и фибронектина, которые образуют поперечные связи с коллагеном для укрепления временной пробки и остановки кровотечения;
- высвобождаются медиаторы боли, включая брадикинин, серотонин и гистамин;
- лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, макрофаги и лимфоциты) устанавливают баланс между свертыванием и несвертыванием, стимулируют возникновение местного отека, устраняют инородные вещества и обладают иммунологическими функциями [2, 3, 6].
Повреждение мягких тканей приводит к неспецифическому физиологическому ответу, который активирует ряд провоспалительных явлений. Возникновение воспаления после острого повреждения позволяет организму ограничить количество поврежденной ткани и защитить ее от дальнейшего поражения [2, 4].
Недостаточное кровоснабжение может служить важным фактором в случае развития хронических изменений в мягких тканях, таких как заболевания сухожилий. Эндокринные нарушения также могут оказать влияние на заживление. Хорошо известно, что при сахарном диабете заживление происходит плохо, а пониженное содержание эстрогена может быть связано с увеличением частоты возникновения тендинита.
На этиологию многих острых повреждений мягких тканей скелетно-мышечного аппарата влияют и генетические факторы. Среди распространенных повреждений мягких тканей скелетно-мышечного аппарата, для которых могут иметь значение наследственные факторы, включают ахиллово сухожилие в области пятки, повреждение сухожилий ротаторной мышцы плеча и крестообразные связки колена [3, 6].
Одной из наиболее часто встречающихся форм этой группы заболеваний является эпикондилит. В основе заболевания лежат дегенеративно-воспалительные изменения в сухожилиях мышц наружной и внутренней областей предплечья в месте прикрепления к плечевой кости. Наиболее частым местом, в котором диагностируется эпикондилит, является локтевая зона [7].
Генез эпикондилитов включает перегрузку (абсолютную или относительную) указанных энтезисов с вторичным развитием воспалительной реакции. Чаще поражается наружный надмыщелок, в этом случае устанавливают диагноз наружного эпикондилита, известный также под термином «локоть теннисиста» – это тендинит мышц – разгибателей запястья (плечелучевой мышцы, длинного и короткого лучевых разгибателей запястья). Значительно реже в процесс вовлекаются сухожилия сгибателей кисти (внутренний эпикондилит) [7, 8].
Заболевание поражает лиц среднего возраста (40–60 лет). В процесс вовлекается преимущественно доминирующая конечность (правая рука). Патогенез заболевания заключается в возникновении в результате перегрузки микротравматизации сухожильной ткани с последующим развитием воспалительной реакции. В некоторых случаях заболеванию предшествует прямая травма. Имеет значение и предсуществующее состояние связочного аппарата. Лица с признаками врожденной слабости связочного аппарата имеют склонность к развитию этого заболевания; у них же наблюдается более тяжелое его течение [9–11].
Для успешного лечения острого повреждения мягких тканей нужно предпринимать все, что способствует эффективному оптимальному восстановлению организма. Например, раннее начало физической активности полезно, но чрезмерная активность может негативно сказаться на выздоровлении.
Воспаление, хотя и является составляющей процесса заживления, может быть во вред, если оно чрезмерно. Другие факторы, влияющие на процесс заживления, изменить трудно, тем не менее их необходимо учитывать, чтобы получить лучший результат. Например, тканям требуется больше времени для заживления с увеличением возраста пациента. Это, в частности, связано с морфологическими и биохимическими изменениями в волокнах коллагена и эластина [12–14].
К традиционным методам лечения тендинопатий относится использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Механизм действия НПВС заключается в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) и снижении синтеза простагландинов. При этом терапевтический эффект уменьшения воспаления и боли дает блокада ЦОГ-2 в патологическом очаге. Однако НПВС также ингибируют активность ЦОГ-1 в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Там также снижается уровень защитных простагландинов, что повышает риск побочных эффектов со стороны ЖКТ, в т.ч. угрожающих жизни кровотечений. При применении традиционных НПВС наблюдается возникновение и других зависимых от дозы побочных эффектов, что может ограничить их использование пожилыми людьми и пациентами с коморбидной патологией (заболевания ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и др.) НПВС широко используются для лечения острого повреждения мягких тканей, но высокий риск побочных эффектов во многих случаях ограничивает их применение. При этом есть сведения, согласно которым НПВС могут вносить изменения в основополагающие процессы, задействованные в нормальном заживлении поврежденных тканей, и эти изменения действительно происходят [15].
У пациентов с хронической тендинопатией для уменьшения воспаления также применяются инъекции глюкокортикостероидов. Они являются одним из наиболее часто используемых методов лечения хронических поражений сухожилий. Однако при применении для лечения тендинопатий глюкокортикостероиды могут подавлять образование соединительной ткани, снижать массу сухожилий, биомеханическую целостность и величину допустимой нагрузки.
Принципиально другим подходом к лечению острых повреждений опорно-двигательного аппарата является использование препаратов, которые позволяют адекватно восстанавливать ткани после повреждения. Потенциальной мишенью в этом случае может быть трансформирующий фактор роста β (TGF-β – transforming growth factor β), который может способствовать регенерации матричной структуры и состава сухожилия [16].
Препаратом, стимулирующим производство TGF-β и предположительно оказывающим благоприятное воздействие на процесс заживления, является многокомпонентный препарат Траумель С [17].
Траумель С выпускается в нескольких лекарственных формах, что обеспечивает пациентам максимальное удобство и гибкость в подборе и применении препарата.
Его можно приобрести в форме:
- мази или геля для местного применения;
- таблеток для приема внутрь;
- ампул с раствором для инъекций.
Состав Траумель С подобран таким образом, чтобы охватывать различные аспекты воспалительных явлений. Действие многокомпонентных препаратов, таких как Траумель С, направлено не на прямое подавление воспаления, а на модуляцию процессов восстановления тканей и поддержания гомеостаза. Кроме противовоспалительного действия ингредиенты Траумель С позволяют облегчать боль и снижают образование гематом, а также способствуют заживлению после травмы. Это многоцелевое действие предотвращает порочный круг повреждения тканей активированными воспалительными клетками, модулируя эти клетки для восстановления тканей [17].
Терапевтический эффект Траумеля достигается, по-видимому, за счет тонкой и сложной регулировки местного воспаления. Несмотря на то что точный механизм действия Траумеля пока не до конца известен, исследования in vitro и in vivo показали, что Траумель С может оказывать регуляторное воздействие на про- и противовоспалительные медиаторы [18]. Эффекты Траумеля не опосредованы действием какого-либо из его компонентов. Природные ингредиенты, входящие в состав Траумеля, усиливают процесс заживления за счет синергичного действия.
Эффективность препарата Траумель С доказана в ходе ряда доклинических и клинических исследований. Рандомизированные контролируемые клинические исследования препарата Траумель С для местного применения проводились в сравнении с гелем диклофенак для лечения острого растяжения связок голеностопного сустава (TAASS).
В клиническое исследование были включены 449 физически активных пациентов в возрасте 18–40 лет с односторонним растяжением боковых связок голеностопного сустава. Пациенты разных групп применяли по 2 г мази Траумель С, 2 г геля Траумель С и 2 г 1%-ного геля диклофенак. Препараты наносились местно 3 раза в сутки в течение 14 дней. Дальнейшее наблюдение велось в течение 6 недель.
После 7 дней лечения статистический анализ показал, что обе лекарственных формы Траумель С показали эффективность в отношении уровня боли и функционирования сустава, не уступающую диклофенаку. Через 6 недель все пациенты сообщили о полном устранении боли и нормальном функционировании сустава. Было установлено, что как гель Траумель С, так и мазь Траумель С не уступают диклофенаку по всем вторичным показателям результатов лечения, включая уменьшение припухлости и общую оценку эффективности [19].
Все лекарственные средства продемонстрировали хороший профиль переносимости. Согласно результатам данного исследования, Траумель С может рассматриваться в качестве эффективного препарата первой линии терапии для местного применения и альтернативы 1%-ному гелю диклофенака для наружного применения при лечении острого растяжения связок голеностопного сустава [19].
Еще в одном исследовании изучалось применение Траумеля при растяжении связок голеностопного сустава, вызванном физической активностью. Пациенты были рандомизированы и применяли либо 10–12 г мази Траумель С (n=33), либо плацебо (n=36), назначенных двойным слепым методом с наложением давящей повязки поверх мази в 1-й, 3, 5, 8, 10, 12 и 15-й дни, по необходимости – до исчезновения симптомов. На 10-й день было отмечено значительное улучшение ангуляции при сравнении поврежденного и неповрежденного суставов (р=0,015) у пациентов, получавших Траумель С, по сравнению с группой плацебо. Доля пациентов, не испытывавших боли при движении, к 10-му дню была также значительно выше в группе Траумеля по сравнению с группой плацебо (p≤0,0003). Было обнаружено, что вероятность успешного лечения была значительно выше при применении препарата Траумель С, чем при использовании плацебо (p=0,03) [20].
В наблюдательном сравнении мази Траумель С (n=122) с 1%-ным гелем диклофенака (n=235) при лечении тендинопатий различной этиологии были получены аналогичные показатели улучшения для обоих препаратов. Траумель С оказался не хуже диклофенака по всем оцениваемым показателям [21].
В наблюдательном нерандомизированном исследовании инъекций Траумеля (n=106) по сравнению с инъекциями НПВС (n=78; в основном диклофенак) у 184 пациентов с диагнозом «эпикондилит» продолжительностью 2 недели оба лекарственных препарата переносились хорошо. Но при этом бóльшая часть пациентов, получавших Траумель С, сообщали об очень хорошей переносимости по сравнению с пациентами, получавшими НПВС (88 и 45% соответственно). Было зарегистрировано только 3 побочных эффекта в процессе исследования, все они были в группе НПВС [22]. Траумель С как эффективный и безопасный препарат можно назначать в сочетании с большинством лекарственных средств, используемых для лечения тендинопатий, в т.ч. традиционных пероральных противовоспалительных препаратов, поскольку он обеспечивает дополнительную эффективность без каких-либо побочных эффектов.
Траумель С оказывает дополнительное положительное воздействие на многие виды лечения, в т.ч. использование местных анестетиков, других многоцелевых препаратов (например, Цель, Спаскупрель) и других видов терапии (например, витамины, инъекции плазмы с высоким содержанием активированных тромбоцитов, физиотерапия) [23] . При острых симптомах воспаления местная инъекция Траумель С может применяться совместно с местным анестетиком. Быстрое действие анестетика обеспечивает пациенту немедленное облегчение боли, а Траумель С обеспечивает длительный терапевтический эффект. Схожим образом можно использовать НПВС или традиционные миорелаксанты центрального действия в течение нескольких первых дней терапии Траумель С. В сочетании многоцелевые препараты могут обеспечивать полную схему терапии острых и хронических воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Препарат Траумель С широко используется в схемах лечения различных тендинопатий во многих странах. Уже сейчас имеется хорошая доказательная база, позволяющая определить, когда и как использовать Траумель С, чтобы получить оптимальные результаты у пациентов. При этом изучение эффективности и места препарата Траумель С в терапии тендинопатий и других заболеваний опорно-двигательного аппарата продолжается в рандомизированных контролируемых исследованиях.
