Введение
Актуальность изучения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) связана с быстрым увеличением распространенности этой патологии во всем мире [1] и огромными расходами на ее лечение. Например, ежегодные затраты на лечение ГЭРБ в США составляет от 9,3 до 12,1 млрд долл. [2]. Монреальский консенсус впервые четко обозначил представление о внепищеводных проявлениях ГЭРБ, среди которых принято выделять ларингит, хронический кашель, бронхиальную астму и некардиальную грудную боль [3]. Российские работы подчеркивают реальность этого явления в нашей стране [4]. Лечение пациентов с внепищеводными синдромами остается сложной задачей, а его стоимость в 5,6 раза выше, чем таковое лиц с типичными проявлениями ГЭРБ [5].
В рамках данного обзора из различных внепищеводных проявлений ГЭРБ мы рассматриваем клинические аспекты ларингита, хронического кашля и бронхиальной астмы (рис. 1).
Определение
Хронический ларингит – это непрекращающееся воспаление гортани, вызванное либо внешним раздражением от курения или алкоголя, либо внутренними факторами, такими как астма и ГЭРБ. Считается, что в 50–60% случаев хронический ларингит и трудные для лечения боли в горле могут быть связаны с ГЭРБ [6]. Патофизиология гортанных проявлений ГЭРБ, как полагают, обусловлена прямым кислотно-пептическим повреждением гортани в результате пищеводно-глоточного рефлюкса или вагус-опосредованных рефлексов. Исследования на животных показали, что кислота и пепсин являются наиболее вредоносными гастродуоденальными агентами, вызывающими повреждения гортани. Это приводит к першению в горле и кашлю, которые в конечном итоге обусловливают развитие ларингеальных признаков и симптомов [7]. Следует учитывать, что антибактериальная терапия может влиять на микробный статус пищеварительного тракта, состояние кислотопродукции в желудке, иммунные и нейро-гуморальные механизмы, что у некоторых пациентов способствует развитию ГЭРБ и, соответственно, внепищеводных синдромов [8, 9].
Синдром ассоциированного с рефлюксом кашля может быть заподозрен у пациентов с хроническим кашлем без астмы и хронического бронхита, не курящих табак, с плохим ответом на медикаментозное лечение. Как правило, рефлюкс-индуцированный кашель усиливается после приема больших количеств пищи и принятия горизонтального положения тела [10]. Популяционные исследования показывают, что риск кашля увеличивается у пациентов с изжогой и эзофагитом [11].
Клинические работы, выполненные с использованием 24-часового рН-мониторирования, демонстрируют, что до 80% пациентов с бронхиальной астмой имеют проявления ГЭРБ [12]. ГЭРБ может индуцировать симптомы астмы как посредством прямых рефлекторных механизмов, так и при аспирации кислоты, запускающей развитие воспаления в легких.
С другой стороны, медикаменты, применяемые для лечения астмы (теофиллины, β-агонисты, кортикостероиды), способны инициировать проявления ГЭРБ [13].
Диагностика
Доказательство того факта, что ларингит, хронический кашель или бронхиальная астма ассоциированы с ГЭРБ, т.е., возможно, служат внепищеводными синдромами, является сложным процессом и во всех случаях включает две ступени. На первой ступени выполняется специализированное обследование с установлением причин заболевания и назначается лечение, соответствующее принятым стандартам в пульмонологии и терапии патологии ЛОР-органов. На втором этапе в случае наличия сопутствующих симптомов ГЭРБ, нетипичных клинических проявлений или при неоптимальном ответе на стандартное лечение проводится гастроэнтерологическое обследование.
Необходимо учитывать, что до настоящего времени «золотого» стандарта диагностики ГЭРБ нет. Более того, в связи с развитием представлений о рефрактерной к ингибиторам протонной помпы (ИПП) ГЭРБ прогрессирует точка зрения о гетерогенности этой патологии [14]. Следует иметь в виду, что отсутствие типичных симптомов ГЭРБ (изжога, регургитация) у лиц с предполагаемыми внепищеводными проявлениями не является основанием для исключения рефлюкса [15].
Для диагностики ГЭРБ к лицам с подозрением на наличие внепищеводных синдромов рекомендуется применять стандартные методы: анализ симптомов, 24-часовое рН-мониторирование пищевода в сочетании с импедансометрией, эзофагофиброгастроскопию [16]. В некоторых случаях может быть эффективным вычисление индекса связи, например кашля с экспозицией кислого рН в пищеводе [17]. В связи с неоднозначностью результатов применения инструментальных методов практически общепринятой точкой зрения является назначение эмпирической терапии ИПП в течение 2–3 месяцев как одного из методов диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ [18, 19].
Лечение
Применение кислотосупрессивной терапии пациентов с ларингитом, ассоциированным с ГЭРБ, считается стандартной процедурой. Назначение ИПП в течение 4 месяцев 2 раза в сутки позволило добиться ответа от 70% пациентов с рефлюкс-ларингитом [20]. Лечение омепразолом в дозе 20 мг 3 раза в сутки в сроки от 6 до 12 недель было ассоциировано с положительным клиническим эффектом у 47–63% пациентов с аналогичной патологией [21]. Мета-анализ, опубликованный в 2013 г., рассматривал эффективность применения кислотосупрессивной терапии пациентов с рефлюкс-кашлем. В работу было включено 9 рандомизированных контролируемых исследований (662 человека). В результате установлено, что ИПП достоверно уменьшают интенсивность кашля по сравнению с плацебо в случаях доказанного рефлюкса кислоты. Лечение было неэффективным в отсутствие заброса кислого содержимого в пищевод [18]. В плацебо-контролируемом исследовании лечение пациентов с астмой, ассоциированной с ГЭРБ, при помощи эзомепразола в дозе 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 месяцев показало повышение пиковой скорости выдоха и снижение частоты ночных респираторных симптомов [19].
В современной работе были обследованы 40 пациентов. Все больные находились на терапии ингаляционными глюкокортикоидами в средних и высоких дозах и ингаляции β2-агонистов пролонгированного действия. ГЭРБ диагностировали при помощи 24-часового pH-мониторирования пищевода и эзофагогастродуоденоскопии. На 24-часовой рН метрии доля времени с рН<4,0 была 10,8±4,7% у пациентов с ГЭРБ и 1,1±1,2% у лиц без ГЭРБ. Из 40 человек 28 страдали ГЭРБ (им был назначен омепразол), у 12 лиц ГЭРБ не определен (омепразол не получали). В группе астмы с ГЭРБ после лечения баллы симптомов рефлюкса уменьшились с 22,4 до 1,0 (р<0,0001), баллы легочных симптомов – с 27,1 до 13,8 (р<0,0001) и баллы ночных астматических симптомов – с 6,7 до 3,0 (р<0,0001). После лечения омепразолом достоверно увеличились объем форсированного выдоха за первую секунду и пиковая скорость выдоха [22]. Нельзя не обратить внимания на гетерогенность результатов применения кислотосупрессивной терапии для лечения внепищеводных проявлений ГЭРБ.
Например, мета-анализ контролируемых исследований показал эффективность терапии ИПП только некоторых подгрупп рефлюксларингита [23].
В качестве резюме раздела по лечению следует заметить, что последний из крупных международных гайдлайнов по ГЭРБ рекомендует пробное применение ИПП для лечения внепищеводных синдромов [24]. Авторы современного систематического обзора приводят алгоритм ведения внепищеводных проявлений ГЭРБ [25]. Мы позволили себе внести некоторые коррективы в эту схему.
Наиболее значительные из них заключаются в обосновании первого эмпирического назначения ИПП неполным ответом на стандартную терапию и целесообразностью уточнения причин ларингита, хронического кашля и бронхиальной астмы (рис. 2).
Заключение
Внепищеводные проявления ГЭРБ – по-прежнему серьезная клиническая проблема, привлекающая повышенное внимание. В настоящее время установлено, что хронический ларингит, хронический кашель и бронхиальная астма у значительной доли больных могут служить внепищеводными синдромами. Назначение кислотосупрессивной терапии в течение 2–3 месяцев рекомендуется как в качестве диагностического теста, так и для эмпирического лечения этой патологии. Среди пациентов с доказанным кислым рефлюксом ИПП позволяют добиваться отчетливого клинического эффекта от лиц с внепищеводными проявлениями ГЭРБ.
