Ныне проводимые эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительной распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в популяции [2, 6, 10]. Вскоре ее масштабы возвысили ГЭРБ в ранге единоличного лидера среди распространенных заболеваний органов пищеварения. Частота встречаемости ГЭРБ среди населения гораздо выше данных официальной статистики в связи с тем, что далеко не все больные обращаются за врачебной помощью. Самая высокая распространенность изжоги, основного симптома ГЭРБ, отмечается в США: от 17,8 до 25% населения испытывают ее хотя бы раз в неделю [1, 7, 11]. У нас в республике о встречаемости ГЭРБ существуют весьма расплывчатые данные. Полагаясь на результаты тех единичных исследований, которые просачиваются на страницах литературы, можно утверждать, что распространенность ГЭРБ в нашей стране также достаточно велика.
Разумеется, выраженность важнейших клинико-эндоскопических аспектов ГЭРБ зависит от ряда факторов, участвующих в ее развитии [1, 6, 11]. С недавних пор специалисты [3, 5, 8, 9] вектор своего интереса осознанно переориентировали на характер рефлюксата (ХР) как на источник, потенцирующий проявления клинико-эндоскопических признаков ГЭРБ. Очевидно, что с этим связан шквал публикаций, посвященных разгадке ключевых звеньев в общей цепи взаимосвязи рефлюксата и симптомов ГЭРБ. Но вместе с тем отдельные фрагменты настоящей связки по-прежнему остаются не совсем понятными, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении.
Цель исследования: изучить выявления возможной связи ХР и особенностей проявлений ведущих клинико-эндоскопических признаков ГЭРБ.
Методы
Для решения поставленных задач были обследованы 74 больных ГЭРБ, из них 40 (54%) мужчин и 34 (46%) женщины в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст – 34±4,2 года). Диагноз ГЭРБ верифицировался на основании результатов клинико-анамнестических, рентгенологических и эндоскопических исследований с использованием классификации ГЭРБ, предложенной (2009) одним из авторов [4]. В круг исследования были включены больные ГЭРБ с жалобами на изжогу и/или регургитацию старше 18 лет, от которых было получено информированное согласие на проведение клинико-инструментального обследования. Критериями исключения служили: 1) прием блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы, прокинетиков в течение 10 дней до 1-го визита; 2) сопутствующая патология пищеварительного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, ахалазия кардии; 3) хронический панкреатит в стадии обострения, холецистит, желчнокаменная болезнь; 4) беременность и лактация; 5) больные, отмечавшие побочные эффекты или неэффективность при терапии исследуемым препаратом в анамнезе.
Оценка симптомов ГЭРБ (изжога, отрыжка) осуществлена с помощью количественной 4-балльной шкалы Ликерта: симптом отсутствует – 0 баллов, слабо выражен, выявляется при распросе – 1 балл, умеренно выражен – 2 балла, постоянно ощущается, но не препятствует повседневной деятельности – 3 балла, тяжелый, препятствует повседневной деятельности – 4 балла.
Все больные были разделены на две репрезентативные группы по возрасту и числу пациентов средней продолжительности анамнеза, гендерным показателям, выраженности индекса массы тела по Кетле. Основным критерием для разграничения больных служил ХР, который изучался с помощью кратковременной рН-метрии – сначала in vivo, затем in vitro. Для осуществления последнего рефлюксат извлекался через эндоскоп и тут же погружался в пробирку, затем ex tempore проводилась РН-метрия с помощью универсального рН-метра BFRL-S20 (КНР). Накануне исследования больным запрещался прием антацидов, кофе, фруктовых соков, цитрусовых. Контролем служили результаты рН-метрии in vivo 12 практически здоровых лиц. На проведение исследования было получено согласие самих участников и членов этического комитета по правам человека в биомедицине при Бухарском медицинском институте. Полученные результаты обработывались статически с использованием t-критерия Стьюдента и достоверной считалась разница в тех случаях, когда выражалась р<0,05.
Результаты и исследования
В ходе проведенных исследований были получены следующие результаты. Как следует из данных табл. 1, показатели рН-метрии больных ГЭРБ и лиц контрольной группы существенно разнились между собой. У больных ГЭРБ с щелочным рефлюксом (ЩР) показатели рН-метрии составили в среднем 8,7±0,9 и по выраженности пусть даже минимально, но все же отличались от таковых средних данных (6,9±0,8) лиц контрольной группы (различие было статистически достоверным, р<0,05). Несколько по-иному выглядели показатели рН-метрических исследований у больных ГЭРБ с кислым рефлюксом (КР), средние величины которых составили 2,6±0,3 и также достоверно (р<0,001) были отличимыми от подобных результатов здоровых лиц. Показатели рН-метрии больных ГЭРБ с ЩР и КР по выраженности существенно различались. Выявленное различие оказалось статистически (р<0,001) достоверным.
Для сравнительного анализа выраженности клинических проявлений ГЭРБ с учетом ХР первоначально был установлен круг ведущих симптомов, отрицательно влияющих на качество жизни больных. После чего приступали к анализу каждого симптома ГЭРБ, обратив особое внимание на их возможную связь с ХР. При этом более детально анализировались два важнейших, на наш взгляд, качества клинических признаков ГЭРБ: 1) частота встречаемости и 2) степень их восприятия. Выраженность последнего показателя оценивалась по балльной шкале Ликерта с некоторыми дополнениями, внесенными авторами. Полученные результаты представлены в табл. 2.
Как следует из данных, представленных в табл. 2, частота проявлений ведущих симптомов ГЭРБ оказалась различной, к тому же отдельные из них оказались наглядно зависимыми от ХР. Указанная зависимость в большей мере касалась проявлений отрыжки, одинофагии, в меньшей – горечи во рту, изжоги. Среди всех клинических признаков ГЭРБ более характерной и в то же время стабильной оказалась изжога. Она вне зависимости от ХР доминировала в спектре клинических проявлений ГЭРБ. Так, если частота проявления данного симптома у пациентов с КР составила 97,3%, то при ЩР она оказалась чуть меньше и составила 75%. Как видно, габариты различия были не столь внушительными. Зато выраженным оказалось отличие в степени восприятия симптома изжоги, прямо коррелирующее с ХР. Степень восприятия симптома изжоги у 1/3 больных КР была высокой (+++), еще у стольких же средней (++), а у остальной части слабой (+) выраженности.
У лиц ЩР наблюдалась несколько иная расстановка степени восприятия изжоги. Только лишь у 1/10 части из них отмечалась высокая (+++), у остальных средняя (++) и слабая (+) степени восприятия изжоги, представленные в равной мере. Впечатляющей оказалась частота встречаемости другого, не менее важного клинического признака ГЭРБ – отрыжки. Если, она выявлялась чуть ли у всех (94,7%) больных ГЭРБ с КР, то у пациентов ЩР всего лишь у 16,6%. Выявленный контраст в показателях распространения симптома отрыжки при наличии соответствующих лабораторных и инструментальных доказательных баз может пригодиться в качестве клинического индикатора, позволяющего дифференцировать ГЭРБ с КР и ЩР.
Другим выявленным отличием в показателях симптома отрыжки были особенности его проявления у обследованных больных. Так, у больных КР отмечались одиночные, но звучные отрыжки. При щелочных показателях рефлюксата издавались тихие, серийные отрыжки. Более того, у первых отрыжка порой сопровождалась срыгиванием жидкости с кисловатым вкусом, у вторых – горьковатым. Выявленные отличия в проявлениях симптома отрыжки у обследованных больных в совокупности в разы повышают диагностические шансы данного клинического признака и могут оказаться весьма полезными в дифференциации ХР.
Следующим симптомом ГЭРБ, заслуживающим внимание, была дисфагия. Этот клинический признак гораздо чаще наблюдался у больных ГЭРБ (91,6%) с ЩР. В то же время у пациентов с ГЭРБ с КР частота распространения данного симптома оказалась на порядок ниже и составила 76,3%. Помимо этого дисфагия у пациентов с различными показателями РН (кислый и щелочной) также отличалась уровнем ощущения данного клинического признака. Так, при КР нарушение акта глотания гораздо чаще ощущалось на уровне верхней трети пищевода (ротоглоточная дисфагия), а при ЩР, наоборот, на уровне нижней трети (пищеводная дисфагия). Вместе с тем чувство дисфагии было средним (++) или очень выраженным (+++) у больных ГЭРБ с ЩР. В то же время у пациентов ГЭРБ с КР это ощущение проявлялось гораздо слабее (+). Отмеченные различия в проявлениях симптома дисфагии в зависимости от рН – метрических показателей рефлюксата, лишний раз подчеркивают целесообразность дифференцированного подхода к оценке характерных параметров данного признака, что позволяет предположительно судить о ХР на тот период.
Отличительные особенности наблюдались и в проявлениях другого не менее значимого симптома ГЭРБ – одинофагии. Этот клинический признак гораздо чаще (55,5%) отмечался в случаях щелочного ХР. При КР он встречался намного реже и составил всего лишь 10,5%. Столь ощутимая разница в проявлениях симптома одинофагии, обусловленная, вероятно, ХР, требует особого отношения к нему, поскольку при определенных обстоятельствах его диагностический потенциал в распознавании ХР может сыграть решающее значение. Одинофагия, объединяясь с другими признаками ГЭРБ, обладающими подобными возможностями, способна в разы увеличивать роль клинических симптомов в дифференциации ХР. Что касается выраженности восприятия симптома одинофагии, то у данного его параметра также наблюдались некоторые отличительные особенности. Ощущение боли при акте глотании было средним (++) и высоким (+++) при КР. Когда ХР оказывался щелочным, эти ощущения больше соответствовали его слабой (+) градации.
Следующий клинический признак – горечь во рту, также более характерным оказался для щелочных показателей рефлюксата. Этот симптом имел место в 91,6% случаев ЩР. В то же время при КР он встречался всего лишь в 34,2% случаев исследования. В свете полученных результатов можно полагать, что диагностический потенциал признака горечи во рту достаточно велик и при наличии других клинических подтверждающих фактах он может быть индикатором в разграничении ХР. Следует подчеркнуть, что только лишь симптом регургитации более равномерно встречался у больных ГЭРБ вне зависимости от показателей ХР.
Не менее привлекательными оказались особенности проявления эндоскопических признаков ГЭРБ, связанные с показателями ХР. Согласно полученным данным, у больных ГЭРБ как с КР, так и с ЩР гораздо чаще наблюдались эрозивные формы РЭ, нежели их язвенные виды. Так, первые из них встречались примерно у 8%, вторая – всего лишь у 2% пациентов с ГЭРБ вне зависимости от показателей ХР. При этом следует уточнять, что эрозивные формы РЭ оказались более характерными для КР и встречались у 19% больных таковым ХР. В противовес этому при ЩР гораздо чаще отмечались неэрозивные формы РЭ, что наблюдалось у 21% лиц с подобным ХР. Язвенные формы РЭ, как было упомянуто выше, намного реже встречались, но в отличие от эрозивного выявлялись они достаточно равномерно у больных ГЭРБ вне зависимости от рН-метрических показателей рефлюксата.
Заключение
Таким образом, на основании проведенных исследований можно заключить, что ХР накладывает определенный отпечаток на особенности проявления клинико-эндоскопических признаков ГЭРБ. Клинические признаки, такие как одинофагия, дисфагия и горечь во рту, оказались более характерными для ЩР, а другие, такие как изжога, отрыжка, наоборот, – для кислых показателей рефлюксата. Эрозивные формы РЭ гораздо чаще встречались при КР, а неэрозивные – при ЩР.
