Лечение амбулаторным перитонеальным диализом (ПД) требует от пациентов высокой приверженности лечению, развития самостоятельности и ответственности, длительного сохранения полученных навыков проведения процедур и правил личной гигиены с целью повышения эффективности проведения диализа в домашних условиях. Достижения в области телемедицины могут предоставлять пациентам доступную информацию для развития навыков и знаний, необходимых им в проведении лечения, а также создают условия для создания постоянного эффективного мониторинга медицинскими работниками.
Пациенты амбулаторного ПД получают лечение в домашних условиях, что значительно повышает качество жизни, одновременно с этим, как и другие пациенты с почечной недостаточностью, они нуждаются в регулярном наблюдении. Необходимость наблюдения обусловлена имеющимися рисками развития у пациентов инфекционных и механических осложнений ПД. Некоторые симптомы, возникающие у пациентов на ПД во время лечения, требуют незамедлительных действий со стороны лечащего врача с целью профилактики развития осложнений.
Телемедицина – это использование коммуникационных технологий, которые могут включать широкий спектр визуальных платформ, позволяющих оказывать медицинскую помощь на расстоянии. Целью телемедицины является предоставление высококачественной и доступной медицинской помощи тем пациентам, которые из-за большого расстояния или по другим причинам не имеют возможности посещать медицинский центр. Технологии телемедицины обеспечивают двустороннюю связь между пациентом и медицинским персоналом на больших расстояниях с высокой точностью, а также позволяют передавать данные, такие как медицинские записи, изображения, аудио и видеоматериалы.
Наблюдение и лечение пациентов с использованием телемедицинских технологий повышают приверженность лечению, а также значимо снижают риск развития инфекционных осложнений ПД, приводят к повышению эффективности ПД.
Было проведено ретроспективное наблюдательное исследование пациентов, получавших лечение амбулаторным ПД. При проведении исследования использовались телемедицинские технологии, при помощи которых осуществлялся телепатронаж пациентов на ПД.
Целью исследования было определение значимости использования телепатронажа пациентов, получающих лечение амбулаторным ПД, в снижении развития инфекционных осложнений ПД, а также в повышении приверженности лечению и более длительному сохранению методики.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе Научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки ГКБ № 52 с использованием платформы дистанционного мониторинга и реабилитации пациентов «Теленефроцентр».
В исследование были включены 140 пациентов, получавших лечение амбулаторным ПД, среди них 78 (56%) мужчин и 62 (44%) женщины. Средний возраст пациентов составил 42,2±7,0 лет.
Критерием включения был возраст старше 18 лет. Критерии исключения: отказ пациента, отсутствие доступа к компьютеру или неспособность его использования.
Наблюдение было начато в январе 2022 г. и закончено в апреле 2023 г., что составило 16 месяцев. Число пациентов, получивших автоматизированный ПД (АПД), составило 49 человек, 91 пациент находился на постоянном амбулаторном ПД (ПАПД). Средний срок лечения ПД составил 24 месяца.
Число диализных перитонитов (ДП) составило 48 эпизодов: 35 – с января 2022 по январь 2023 г. и 13 – с января по май 2023 г.
Рецидивы ДП не учитывались. ДП диагностировался согласно рекомендациям Международного общества перитонеального диализа (ISPD) 2022 г. по наличию трех критериев: боли в животе и помутнение диализата, цитоз диализата с наличием более 100 лейкоцитов и 50% нейтрофилов, а также выявление микробной культуры при посеве диализата.
Телепатронаж пациентов осуществлялся с использованием платформы дистанционного мониторинга «Теленефроцентр». Включение пациентов осуществлялось после подписания пациентом информированного согласия на обработку персональных данных и наблюдение с использованием телемедицинских технологий. Далее лечащие врачи подключали пациентов к системе, назначая ему набор анкет, одновременно определяя кратность наблюдения, т.е. направления опросников пациенту. Всем пациентам, получавшим лечение ПД, отправляли специальный опросник «Перитонеальный диализ», отвечая на вопросы которого пациент самостоятельно проводил контроль появления отеков, давал оценку работы сердечно-сосудистой системы. Что немало важно, пациент сообщал о нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта: появлении диспептических явлений (тошнота, рвота, вздутие живота, отрыжка), а также нарушении стула (запор и диарея), ведь эти состояния являются предиктором развития ДП. Пациент ежедневно оценивал полученный диализат: его прозрачность, наличие фибриновых сгустков, а также проводил оценку места выхода катетера для ПД из брюшной полости. Оценка раствора проводилась по шкале от 0 до 1 балла, где 0 баллов – раствор прозрачный, 1 балл – мутный. Место выхода катетера оценивалось по шкале от 0 до 4 баллов в зависимости от наличия и степени изменений на коже вокруг катетера.
Опросник «Перитонеальный диализ» пациентам отправляли по электронной почте с частотой 1 раз в 3 дня. Также пациентам помимо опросника назначали ежедневный мониторинг артериального давления, пульса, температуры, массы тела, количества выпитой жидкости и диуреза. Еще одним необходимым условием для проведения эффективного телепатронажа была отправка пациентами снимков растворов, полученных после дренирования брюшной полости, а также места выхода катетера для ПД для последующей оценки полученных данных лечащим врачом.
Ответы пациентов на опросники, а также результаты выполненных измерений сохранялись на закрытом сервере и далее направлялись лечащему врачу в виде «тепловой карты», которая демонстрировала динамику симптомов пациента (рис. 1). Фотографии диализата и места выхода катетера для ПД также передавались лечащему врачу вместе с результатами опросников (рис. 2). Суммарно от пациентов было получено 436 снимков диализных растворов и места выхода катетера.
Врач диализного центра ежедневно получал отчет по всем пациентам, находившимся под телепатронажем. Далее врач оценивал полученные результаты по каждому пациенту и при необходимости принимал соответствующие меры. Если возникала необходимость, пациент мог быть госпитализирован в стационар или проводилась дистанционная коррекция назначенной терапии, для этого использовались механизмы обратной связи, при этом врач мог написать пациенту рекомендации по изменению режима диализа, лекарственной терапии, а также рекомендовать очную консультацию.
Пациенты, находившиеся под телепатронажем с использованием платформы «Теленефроцентр», регулярно получали обучающие видеоролики, посвященные технике проведения процедур ПД и правильной гигиены рук. Таким образом, удалось значительно снизить потерю приобретенных навыков проведения процедуры ПД, что является одним из ключевых факторов развития ДП.
Результаты
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от вида наблюдения. В 1-й группе (100 человек) 62 пациента получали лечение ПАПД в режиме 4- или 5-разового обмена диализного раствора, 38 пациентов получали лечение АПД. Во 2-й группе 29 пациентов получали лечение ПАПД и 11 находились на АПД (табл. 1).
В лечении использовались стандартные растворы для ПД с концентрацией глюкозы 1,36 и 2,27%, а также раствор Айкодестрина в объеме 2,0 и 2,5 л. Режим и дозу диализа назначали в соответствии с определенными транспортными свойствами брюшины (D/P) и KT/V.
При появлении гипокалиемии как одной из основных причин развития ДП в обеих группах пациентам проводилась медикаментозная коррекция с назначением препаратов калия. При развитии ДП пациентов 1-й и 2-й групп госпитализировали в стационар для проведения антибактериальной терапии. Ежемесячно пациенты обеих групп являлись на плановый визит в диализный центр.
ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении анализа данных в зависимости от вида наблюдения было обнаружено, что у пациентов, находившихся под наблюдением в диализном центре в обычном режиме, была выше частота развития инфекционных осложнений ПД (ДП, инфекция места выхода катетера для ПД) по сравнению с пациентами, находившимися под телепатронажем с использованием платформы «Теленефроцентр».
Число ДП в обеих группах составило 48 эпизодов: в 1-й группе – 42 и 6 случаев во 2-й группе (табл. 2).
При анализе полученных данных было установлено, что в группе пациентов, находившихся под телепатронажем, не только число ДП было ниже, но и при развитии ДП требовалось только консервативное лечение, в отличие от находившихся под обычным наблюдением, где не всегда обычная противомикробная терапия приводила к успеху в лечении перитонита и требовалось удаление катетера для ПД: в 9% случаев (табл. 4).
Заключение
Проведенное исследование демонстрирует эффективность и значимость дистанционного телепатронажа пациентов, получающих лечение амбулаторным ПД. Благодаря использованию дистанционного мониторинга у пациентов удавалось раньше выявлять, а также предотвращать развитие инфекционных осложнений.
Кроме того, телепатронаж пациентов, получающих лечение ПД, помогает сокращать число очных приемов пациентов, что, с одной стороны, снижает нагрузку на медицинский персонал, с другой, повышает качество жизни пациента.
