ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Токсико-аллергический конъюнктивит у пациентов с первичной глаукомой на фоне медикаментозного гипотензивного лечения

Е.В. Яни, К.Е. Селиверстова

ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца», Москва
Глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты во всем мире. Несмотря на успехи лазерных и хирургических методов лечения, назначение лекарственных препаратов в форме глазных капель остается стандартным подходом к терапии глаукомы. Цель нашего исследования – оценить влияние современных антиглаукоматозных препаратов на развитие лекарственной аллергии. Проявления патологии глазной поверхности могут быть связаны как с воздействием основного активного компонента, так и с действием консерванта, которое приводит к развитию аллергических, токсических или воспалительных процессов. Терапевтические режимы, подразумевающие назначение нескольких гипотензивных препаратов, увеличивают потенциальный риск развития патологии глазной поверхности.

Ключевые слова

аллергия
лекарственный конъюнктивит
первичная глаукома

Глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты во всем мире, а распространенность ее в популяции продолжает возрастать [1]. Несмотря на успехи лазерных и хирургических методов лечения, лекарственные препараты в форме глазных капель остаются стандартной формой терапии глаукомы. Будучи хроническим заболеванием, глаукома требует постоянного применения глазных капель, а нередко и нескольких видов, что увеличивает потенциальный риск развития осложнений. Исследования показали, что длительное применение гипотензивных препаратов может приводить к возникновению ощущения инородного тела, дискомфорту, слезотечению, нарушению стабильности слезной пленки, конъюнктивиту, субконъюнктивальному фиброзу и апоптозу субэпителиальных клеток, развитию синдрома «сухого глаза» и риску снижения зрения при дальнейшем хирургическом лечении [2–4]. Эти эффекты могут быть связаны как с действующим веществом препарата, так и с входящим в его состав консервантом [5–8]. В долгосрочной перспективе применение только гипотензивных капель без консервантов представляется маловероятным. Актуальность исследования обусловлена необходимостью установления специфики иммунологических или аллергических механизмов, которые индуцируются реакциями гиперчувствительности I или IV типа и составляют от 3 до 10% всех побочных эффектов, вызванных применением глазных капель [9].

Целью нашего исследования стала оценка влияния современных антиглаукоматозных препаратов на развитие у пациентов с глаукомой лекарственной, а также разработка подходов к их медикаментозной терапии. За период с 2011 по 2015 г. под нашим наблюдением находились 347 пациентов с токсико-аллергическими реакциями на фоне первичной глаукомы (открытоугольной и закрытоугольной), из них 240 женщин и 107 мужчин, средний возраст которых составил 62 года. Пациенты применяли одновременно от 1 до 4 гипотензивных препаратов (β-блокаторы, простогландины, ингибиторы карбоангидразы и комбинированные препараты). Помимо подробного сбора аллергоанамнеза офтальмологическая диагностика включала биомикроскопию, окрашивание глазной поверхности витальным красителем – 0,5%-ным раствором флюоресцеина (для выявления роговичных поражений), пробу Ширмера для выявления дефицита слезы, пробу Норна для определения стабильности слезной пленки, офтальмоскопию, измерение внутриглазного давления, периметрию, выявление эозинофилов в соскобе конъюнктивы, аллергопробы на сенсибилизацию к гипотензивным глазным каплям и определение в крови уровня общего IgE.

У 56 пациентов из 347 проходивших лечение развилась реакция острого типа (дерматит век, отек и гиперемия конъюнктивы) после инстилляции гипотензивного препарата, что позволило сразу исключить «виновный» препарат и назначить соответствующее лечение: олопатадин по 2 капле 2–3 раза в день в течение 10–14 дней, дифенгидрамин+нафазолин по 2 капле 2 раза в день в течение 5 дней, слезозаместительные препараты по 2 капле 3–4 раза в день с 14-го по 21-й день, внутрь лоратадин по 10 мг 1 раз в день в течение 7 дней. Данная группа пациентов в дальнейшем была исключена из группы наблюдения. У 291 пациента отмечена реакция затяжного типа, которая характеризуется развитием не менее чем через 24 часа после инстилляции препарата и тканевые изменения при этом обозначаются как хроническое иммунное (аллергическое) воспаление. Окрашивание глазной поверхности 0,5%-ным раствором флюоресцеина выявило у 215 пациентов (74%) точечную эпителиопатию роговицы, что свидетельствовало о токсическом поражении. Проба Ширмера была снижена в 92% (268 пациентов) случаев; стабильность слезной пленки (проба Норна) в 87% (253 пациента) случаев. Цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы в 37% (107 пациентов) случаев показало наличие эозинофилов. В отсутствие возможности подбора эмпирическим путем других гипотензивных препаратов проводились аллергопробы на сенсибилизацию к глазным каплям.

Терапия токсико-аллергического конъюнктивита заключалась в следующем:

  • отмена или при невозможности замена «виновного» препарата на аналогичный без консерванта или применение препарата из другой группы;
  • комбинированные и антигистаминные препараты по 2 капле 2 раза в день в течение 5–10 дней с последующим переходом на стабилизаторы тучных клеток по 2 капле 2 раза в день в течение 1–2 месяцев;
  • слезозаместительные препараты по 2 капле 3–4 раза в день длительно;
  • системные противоаллергические препараты в течение 7–10 дней;
  • кортикостероидные препараты по 2 капле 1–3 раза в день в течение 7–10 дней применялись только под контролем внутриглазного давления при длительном торпидном течении конъюнктивита, по возможности с последующим переходом на циклоспорин по 2 капле 2 раза в день в течение 2–4 месяцев;
  • при поражениях век назначалась кортикостероидная глазная мазь на веки 2 раза в день в течение 10–14 дней.

Применение данной схемы оказывало положительный эффект уже на 2–4-е сутки лечения, общая продолжительность лечения составила в среднем 17,4 дня. Уменьшение гиперемии и отека конъюнктивы отмечалось в среднем к 4-му дню; к 5–6-му дню происходило улучшение состояния роговицы, исчезновение эпителиопатии. Повышение показателей проб Ширмера и Норна, регресс фолликулярной и сосочковой гипертрофии конъюнктивы составили в среднем от 15 дней до 3 месяцев. В нескольких случаях (6 пациентов) подобрать гипотензивный препарат из-за поливалентной аллергии не удалось и было принято решение об оперативном лечении.

Результаты проведенного исследования позволили сформулировать ряд выводов. Проявления патологии глазной поверхности могут быть связаны как с воздействием основного активного компонента, так и с действием консерванта, которое приводит к развитию аллергических, токсических или воспалительных процессов. Терапевтические режимы, подразумевающие назначение нескольких гипотензивных препаратов, увеличивают потенциальный риск развития патологии глазной поверхности. Также следует отметить, что длительное применение даже одного препарата со временем приводит к появлению жалоб со стороны пациента и зачастую к нарушениям режима. Анализ частоты патологии глазной поверхности у пациентов с первичной глаукомой за несколько последних лет показал нарастание клинических случаев, развитие синдрома сухого глаза и токсико-аллергических реакций, вплоть до развития краевой язвы роговицы, что говорит о необходимости назначения тщательно аргументированной медикаментозной гипотензивной терапии и назначение адекватного слезозаместительного лечения. Предложенный нами алгоритм терапии обеспечивает раннее достижение клинического результата в среднем на 1,5–2,0 дня.

Список литературы

1. Quigley H, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br. J. Ophthalmol.2006;90(3):262–67.

2. Fechtner R.D., Godfrey D.G., Budenz D., Stewart J.A., Stewart W.C., Jasek M.C. Prevalence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressure-lowering medications. Cornea. 2010;29(6):618–21.

3. Baudouin C., Labb A., Liang H., Pauly A., Brignole-Baudouin F. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Progress in Retinal and Eye Research. 2010;29(4):312–34.

4. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Харьковский А.О. Бетаксолол в лечении глаукомы. Клиническая офтальмология 2001;2:(2):58–60.

5. Yee R.W. The effect of drop vehicle on the efficacy and side effects of topical glaucoma therapy: a review. Curr. Opin. Ophthalmol. 2007;18(2):134–39.

6. Noecker R. Effects of common ophthalmic preservatives on ocular health. Adv. Ther.2001;18(5):205–15.

7. Martone G., Frezzotti P., Tosi G.M., et al. An in vivo confocal microscopy analysis of effects of topical antiglaucoma therapy with preservative on corneal innervation and morphology. Am. J. Ophthalmol. 2009;147(4):725–35.

8. Позднякова В.В., Поздняков В.И., Ибрагимова Д.И., Майчук Ю.Ф. Влияние слезозаместительных глазных капель на сроки эпителизации экспериментальной эрозии роговицы в зависимости от наличия в их составе консерванта. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2012;12(4):36–39.

9. Bresson-Dumont H. Ocular intolerance to antiglaucoma medications is underestimated. Bulletin de la Socieеteе belge d’ophtalmologie. 2010;(315):47–53.

Об авторах / Для корреспонденции

К.Е. Селиверстова – зав. отделением инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца», Москва; тел. 8 (495) 916-03-03; e-mail: xenia2002@list.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.