Глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты во всем мире, а распространенность ее в популяции продолжает возрастать [1]. Несмотря на успехи лазерных и хирургических методов лечения, лекарственные препараты в форме глазных капель остаются стандартной формой терапии глаукомы. Будучи хроническим заболеванием, глаукома требует постоянного применения глазных капель, а нередко и нескольких видов, что увеличивает потенциальный риск развития осложнений. Исследования показали, что длительное применение гипотензивных препаратов может приводить к возникновению ощущения инородного тела, дискомфорту, слезотечению, нарушению стабильности слезной пленки, конъюнктивиту, субконъюнктивальному фиброзу и апоптозу субэпителиальных клеток, развитию синдрома «сухого глаза» и риску снижения зрения при дальнейшем хирургическом лечении [2–4]. Эти эффекты могут быть связаны как с действующим веществом препарата, так и с входящим в его состав консервантом [5–8]. В долгосрочной перспективе применение только гипотензивных капель без консервантов представляется маловероятным. Актуальность исследования обусловлена необходимостью установления специфики иммунологических или аллергических механизмов, которые индуцируются реакциями гиперчувствительности I или IV типа и составляют от 3 до 10% всех побочных эффектов, вызванных применением глазных капель [9].
Целью нашего исследования стала оценка влияния современных антиглаукоматозных препаратов на развитие у пациентов с глаукомой лекарственной, а также разработка подходов к их медикаментозной терапии. За период с 2011 по 2015 г. под нашим наблюдением находились 347 пациентов с токсико-аллергическими реакциями на фоне первичной глаукомы (открытоугольной и закрытоугольной), из них 240 женщин и 107 мужчин, средний возраст которых составил 62 года. Пациенты применяли одновременно от 1 до 4 гипотензивных препаратов (β-блокаторы, простогландины, ингибиторы карбоангидразы и комбинированные препараты). Помимо подробного сбора аллергоанамнеза офтальмологическая диагностика включала биомикроскопию, окрашивание глазной поверхности витальным красителем – 0,5%-ным раствором флюоресцеина (для выявления роговичных поражений), пробу Ширмера для выявления дефицита слезы, пробу Норна для определения стабильности слезной пленки, офтальмоскопию, измерение внутриглазного давления, периметрию, выявление эозинофилов в соскобе конъюнктивы, аллергопробы на сенсибилизацию к гипотензивным глазным каплям и определение в крови уровня общего IgE.
У 56 пациентов из 347 проходивших лечение развилась реакция острого типа (дерматит век, отек и гиперемия конъюнктивы) после инстилляции гипотензивного препарата, что позволило сразу исключить «виновный» препарат и назначить соответствующее лечение: олопатадин по 2 капле 2–3 раза в день в течение 10–14 дней, дифенгидрамин+нафазолин по 2 капле 2 раза в день в течение 5 дней, слезозаместительные препараты по 2 капле 3–4 раза в день с 14-го по 21-й день, внутрь лоратадин по 10 мг 1 раз в день в течение 7 дней. Данная группа пациентов в дальнейшем была исключена из группы наблюдения. У 291 пациента отмечена реакция затяжного типа, которая характеризуется развитием не менее чем через 24 часа после инстилляции препарата и тканевые изменения при этом обозначаются как хроническое иммунное (аллергическое) воспаление. Окрашивание глазной поверхности 0,5%-ным раствором флюоресцеина выявило у 215 пациентов (74%) точечную эпителиопатию роговицы, что свидетельствовало о токсическом поражении. Проба Ширмера была снижена в 92% (268 пациентов) случаев; стабильность слезной пленки (проба Норна) в 87% (253 пациента) случаев. Цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы в 37% (107 пациентов) случаев показало наличие эозинофилов. В отсутствие возможности подбора эмпирическим путем других гипотензивных препаратов проводились аллергопробы на сенсибилизацию к глазным каплям.
Терапия токсико-аллергического конъюнктивита заключалась в следующем:
- отмена или при невозможности замена «виновного» препарата на аналогичный без консерванта или применение препарата из другой группы;
- комбинированные и антигистаминные препараты по 2 капле 2 раза в день в течение 5–10 дней с последующим переходом на стабилизаторы тучных клеток по 2 капле 2 раза в день в течение 1–2 месяцев;
- слезозаместительные препараты по 2 капле 3–4 раза в день длительно;
- системные противоаллергические препараты в течение 7–10 дней;
- кортикостероидные препараты по 2 капле 1–3 раза в день в течение 7–10 дней применялись только под контролем внутриглазного давления при длительном торпидном течении конъюнктивита, по возможности с последующим переходом на циклоспорин по 2 капле 2 раза в день в течение 2–4 месяцев;
- при поражениях век назначалась кортикостероидная глазная мазь на веки 2 раза в день в течение 10–14 дней.
Применение данной схемы оказывало положительный эффект уже на 2–4-е сутки лечения, общая продолжительность лечения составила в среднем 17,4 дня. Уменьшение гиперемии и отека конъюнктивы отмечалось в среднем к 4-му дню; к 5–6-му дню происходило улучшение состояния роговицы, исчезновение эпителиопатии. Повышение показателей проб Ширмера и Норна, регресс фолликулярной и сосочковой гипертрофии конъюнктивы составили в среднем от 15 дней до 3 месяцев. В нескольких случаях (6 пациентов) подобрать гипотензивный препарат из-за поливалентной аллергии не удалось и было принято решение об оперативном лечении.
Результаты проведенного исследования позволили сформулировать ряд выводов. Проявления патологии глазной поверхности могут быть связаны как с воздействием основного активного компонента, так и с действием консерванта, которое приводит к развитию аллергических, токсических или воспалительных процессов. Терапевтические режимы, подразумевающие назначение нескольких гипотензивных препаратов, увеличивают потенциальный риск развития патологии глазной поверхности. Также следует отметить, что длительное применение даже одного препарата со временем приводит к появлению жалоб со стороны пациента и зачастую к нарушениям режима. Анализ частоты патологии глазной поверхности у пациентов с первичной глаукомой за несколько последних лет показал нарастание клинических случаев, развитие синдрома сухого глаза и токсико-аллергических реакций, вплоть до развития краевой язвы роговицы, что говорит о необходимости назначения тщательно аргументированной медикаментозной гипотензивной терапии и назначение адекватного слезозаместительного лечения. Предложенный нами алгоритм терапии обеспечивает раннее достижение клинического результата в среднем на 1,5–2,0 дня.
