Острые респираторные заболевания (ОРЗ) представляют собой большую этиологически разнородную группу инфекционных болезней, протекающих с поражением верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов, характеризующихся определенным сходством патогенеза и клинических проявлений.
Медицинское и социально-экономическое значение этой патологии определяется масштабами распространенности, активной ролью ОРЗ в патогенезе многочисленных осложнений со стороны различных органов и систем. Занимая ведущее место в структуре инфекционной патологии человека, ОРЗ играют активную роль в формировании уровня заболеваемости и масштабов связанных с нею экономических издержек. По самым скромным подсчетам, до 67 % всех листов нетрудоспособности обусловлено ОРВИ, а летальность от гриппа и его осложнений достигает 2,5 %. Экономические потери, обусловленные эпидемиями гриппа, составляют около 40 млрд руб. [1]. В США суммы прямых затрат на лечение гриппа колеблются от 1 до 3 млрд, а непрямых – от 10 до15 млрд долл. в год.
В абсолютном большинстве случаев (70–80 %) ОРЗ обусловлены вирусной инфекцией [2]. Поэтому в ситуациях, когда патологический процесс при ОРЗ не носит четко локализованной формы, при формулировке диагноза используется термин “острая респираторно-вирусная инфекция” (ОРВИ).
Частота возникновения ОРВИ носит отчетливо выраженный сезонный характер, достигая пиковых значений в холодное время года. Дети болеют чаще, чем взрослые (6–8 и 2–4 эпизода соответственно) [2]. В России, по оценкам экспертов, на долю гриппа и других ОРВИ приходится 90 % всей инфекционной заболеваемости [3].
Чаще всего ОРВИ ассоциируются с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. В первую очередь речь идет об остром вирусном риносинусите, который, как полагают, регистрируется значительно чаще, чем бактериальный [4]. При этом заболевании вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы могут играть самостоятельную этиологическую роль или определяться в виде вирусно-микробных ассоциаций у 20 % больных острым риносинуситом [5]. Считается, что основным признаком бактериального риносинусита является сохранение симптомов ОРЗ на протяжении 10 дней, однако обоснованные критерии, позволяющие с высокой степенью достоверности говорить о наличии вирусной или бактериальной инфекции в каждом конкретном случае риносинусита, отсутствуют. Вместе с тем определение этиологии риносинусита чрезвычайно важно для выбора рациональной тактики лечения, в частности обоснованного назначения антибиотиков.
Другим заболеванием, патогенетически связанным с ОРЗ, является острый средний отит. Примерно у 12 % больных острым средним отитом, возникшим на фоне ОРЗ, развивается нейросенсорная тугоухость.
Одним из факторов риска рецидивов ОРВИ, более тяжелого течения респираторной инфекции является аллергия. Персистирующие воспалительные изменения в слизистой оболочке респираторного тракта пациентов с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой способствуют снижению противомикробной и противовирусной защиты. Во многом это связано с особенностями патогенеза аллергического воспаления, в основе которого лежат реакции замедленного типа, развитие которых обусловлено воздействием аллергенов и синтезом иммуноглобулинов класса Е. Последние, фиксируясь на рецепторах тучных клеток и базофилов, инициируют экспрессию провоспалительных медиаторов, в т. ч. гистамина. Патофизиологическими эффектами воздействия гистамина на Н1-рецепторы являются, в частности, повышение проницаемости сосудистой стенки, микроциркуляторные нарушения, отек и гиперемия слизистой оболочки. Клинические проявления перечисленных изменений характеризуются возникновением назальной обструкции, ринореи, парестезий в полости носа, головной боли.
Обсуждая особенности патогенеза ОРВИ у пациентов с аллергией, следует отметить, что некоторые вирусы способствуют изменению активности молекул межклеточной адгезии (ICAM-1). Это в свою очередь увеличивает вероятность проникновения вируса в клетки респираторного эпителия и формирования воспалительных изменений. Таким образом, повышенная восприимчивость больных с аллергией к т. н. простудным заболеваниям в известной степени связана с угнетением функциональной активности локальных механизмов защиты слизистой оболочки. При этом патологические сдвиги, обусловленные ОРВИ, сопровождаются закономерными изменениями на клеточном и гуморальном уровнях и реактивацией аллергического воспаления [6]. Повторные ОРВИ могут способствовать сенсибилизации организма и участвовать в патогенезе системных реакций повышенной чувствительности с последующим формированием рецидивов бронхиальной астмы и других заболеваний органов дыхания [13].
Следовательно, речь идет о своеобразном “порочном круге”, когда наличие, например, аллергического ринита сопровождается угнетением локального иммунитета и повышенной восприимчивостью слизистой оболочки носа к вирусной инфекции. В этих случаях аллергическое воспаление слизистой оболочки носа является серьезным фактором риска возникновения риносинусита, отита и других патологических состояний. Показано значение аллергического ринита в патогенезе орбитальных риносинусогенных осложнений [10].
Так, частота встречаемости синуситов, связанных с аллергическим процессом, колеблется от 25 до 70 % случаев в зависимости от использованных критериев включения в группу обследования и применяемых методов лечения.
Аллергия может лежать в основе как острых, так и хронических синуситов. В результате аллергического воспаления развивается отек слизистой оболочки не только носа, но и околоносовых пазух, чаще всего этмоидальных и гайморовых пазух, клинически проявляющийся отечной формой синусита. Воспаленная слизистая оболочка носа и сниженная функция цилиарного аппарата может нарушить естественный дренаж из околоносовых пазух и вызвать стаз назального секрета с последующим присоединением бактериального воспаления.
Серозный средний отит особенно характерен для детского возраста. Эпидемиологические данные указывают на 40–50 % частоту средних отитов у детей старше трех лет, у которых имеется аллергический ринит. У взрослых аллергический ринит осложняется средним отитом примерно в 1–5 %
случаев. В основе патогенеза лежит нарушение проводимости слуховой трубы как результат аллергического воспаления слизистой оболочки носа, вследствие чего меняется давление в полости среднего уха и нередко присоединяется вторичная бактериальная инфекция.
Несмотря на необходимость дальнейших исследований взаимосвязи ОРВИ и аллергических заболеваний, результаты клинических наблюдений свидетельствуют о высокой вероятности развития аллергического ринита, бронхиальной астмы на фоне риновирусной инфекции [7, 8]. По данным проспективных эпидемиологических исследований, до 80 % приступов астмы у детей школьного возраста и половина всех обострений астмы у взрослых связаны с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей [9]. Дети с атопической конституцией относятся к группе риска развития подскладочного стенозирующего ларингита (синдрома крупа) при респираторных вирусных/вирусно-бактериальных инфекциях (Харламова Ф.С. и соавт., 2003).
Таким образом, при возникновении ОРВИ на фоне гиперчувствительности слизистой оболочки дыхательных путей к инфекционным аллергенам формируется клиническая ситуация, обусловливающая необходимость коррекции лечения с учетом особенностей патогенеза инфекционного процесса в дыхательных путях у больных с аллергией. В частности, речь идет о патогенетически обоснованном использовании антигистаминных препаратов при т. н. простудных заболеваниях у пациентов с аллергией.
Несмотря на достаточно высокую частоту назначения антигистаминных средств при ОРВИ, существуют определенные противоречия в оценке их эффективности при данном заболевании. На основании анализа публикаций по этой проблеме в регистре Cochrane Acute Respiratory Infections Group и базе данных EMBASE, Центральном Кокрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAL), MEDLINE и других источников сделан вывод о том, что монотерапия антигистаминными препаратами как у детей, так и у взрослых не оказывает влияния на продолжительность симптомов простуды (заложенность носа, ринорею, чихание или самочувствие пациентов). В то же время у детей старшего возраста и взрослых в большинстве исследований отмечено положительное влияние антигистаминных препаратов и деконгестантов на динамику назальных симптомов. Однако клиническая значимость этих эффектов нуждается в уточнении [11]. Обращается внимание на то, что антигистаминные препараты первого поколения вызывают больше побочных эффектов в сравнении с плацебо; в частности, отмечается их способность оказывать седативное действие.
Как известно, частым проявлением атопии и/или респираторных инфекций является длительный непродуктивный кашель. Представляя собой одну из наиболее распространенных причин визита пациента к врачам различных специальностей, такой кашель нередко вызывает диагностические трудности и отличается резистентностью к лечению традиционными противокашлевыми препаратами. В значительной степени это может быть обусловлено повреждением респираторного эпителия и повышенной чувствительностью рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей к вирусной инфекции. Последнее обстоятельство часто связано с аллергической предрасположенностью и гиперреактивностью бронхов [12].
При сравнении эффективности антигистаминных препаратов и плацебо в терапии длительного кашля у детей в одном из трех рандомизированных контролируемых исследований было показано, что эффективность антигистаминного препарата II поколения цетиризина превышала эффективность плацебо при хроническом кашле, ассоциированном с сезонным аллергическим ринитом (различия статистически значимы). Эффект наблюдался в течение 2 недель от начала терапии [14].
Таким образом, несмотря на определенные трудности и разноречивость данных об этиологии, частоте и структуре осложнений ОРВИ, в настоящее время установлено значение гриппа и респираторно-синтициальной вирусной инфекции в формировании сенсибилизации организма, возникновении обострений бронхиальной астмы [15]. Участие аллергического компонента в патогенезе воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, обострений бронхиальной астмы при ОРВИ свидетельствует о целесообразности применения антигистаминных препаратов в комплексном лечении больных ОРВИ с аллергией. Одним из препаратов этой группы лекарственных средств является цетиризин, отличающийся благоприятными фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками. Благодаря быстрому началу эффекта (через 20 минут после приема) и длительному действия (не менее 24 часов) цетиризин эффективно купирует симптомы аллергических заболеваний: уменьшает ринорею, парестезии в носу, частоту чихания. Помимо блокады Н1-рецепторов, цетиризин способствует снижению экспрессии молекул межклеточного взаимодействия, угнетает миграцию эозинофилов и минимизирует клинические проявления поздней фазы IgE-зависимой аллергической реакции.
В отличие от представителей антигистаминных препаратов I поколения цетиризину присущи высокая селективность и аффинность к Н1-рецепторам, отсутствие блокирования других рецепторов [17].
В частности, он практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает седативного эффекта.
Показана высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость цетиризина в комплексном лечении ОРВИ у больных круглогодичным аллергическим ринитом. У пациентов, принимавших цетиризин в дополнение к базисной терапии, быстрее купировались симптомы ОРВИ, не требовалось усиление базисной терапии, не отмечено осложненного течения заболевания, что позволяет рекомендовать его использование у больных круглогодичным аллергическим ринитом, страдающих ОРВИ [18].
Кроме этого, отличаясь удобным режимом дозирования (1 раз в сутки), цетиризин характеризуется высокой комплаентностью.
Таким образом, необходимость применения антигистаминных препаратов при острых респираторных инфекциях требует дальнейшего изучения. Однако наличие у пациентов с ОРВИ отягощенного анамнеза и аллергических проявлений определяет целесообразность включения антигистаминных препаратов в перечень базисной терапии с целью снижения интенсивности и профилактики осложненного течения воспалительного процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.
