Вакцинация беременных женщин обеспечивает появление у матери специфических антител, которые транспортируются через плаценту к плоду и новорожденному, что создает у ребенка защитный уровень антител к определенным инфекциям. В зарубежной литературе имеются многочисленные данные, свидетельствующие о передаче материнских антител плоду и новорожденному при вакцинации женщин во время беременности от управляемых инфекций, в т. ч. гриппа [1, 2].
Совещательный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендует проводить вакцинацию здоровых беременных женщин против гриппа [3]. Взвесив все “за” и “против” в отношении вакцинации беременных, Американское агентство профилактики и контроля заболеваемости (CDC)
и Американский институт акушеров и гинекологов (ACOG) выступают за проведение вакцинации в следующих случаях: 1) при высоком риске контакта с заболевшими; 2) когда инфекция представляет опасность для матери или плода; 3) если вакцинация не принесет вреда. Поскольку ежегодно гриппом болеют 10 % взрослых и до 30 % детей, избежать контакта с заболеванием практически невозможно. В связи с этим определение соотношения между риском, который несет грипп для беременной женщины и плода, и риском, связанным с применением вакцины, является ключевым моментом при принятии решения относительно иммунизации.
Физиологические изменения, происходящие при беременности, предрасполагают к развитию серьезных осложнений при любой респираторной инфекции. В послеродовом периоде у женщин резервы легких снижены: потребление кислорода повышается на 15–25 %, а функциональная остаточная емкость легких снижается. После 10 недель беременности объем сердечного выброса повышается на 1,5 л/мин, при этом увеличиваются частота сердечных сокращений и ударный объем у матери. Показано, что даже у женщин с неосложненной беременностью пневмония повышает риск преждевременных родов [4, 5].
Материнское инфицирование вирусом гриппа является одной из причин антенатальной гибели плода и новорожденного [5]. В период предэпидемии гриппа увеличивается частота госпитализаций и происходит снижение показателей здоровья беременных женщин [1, 4]. Описано существенное увеличение числа госпитализаций, связанных с болезнями дыхательных путей, среди женщин, беременных в течение сезона гриппа, в сравнении с годом до зачатия [1]. Это свидетельствует о том, что беременность является независимым фактором риска развития гриппозной инфекции. Перенесенный во время беременности грипп может привести к преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела. Недавно проведенное исследование установило также связь между гриппом у беременных женщин и частотой опухолей мозга или нейробластом у детей.
Младенцы входят в группу повышенного риска по развитию осложнений и смерти от гриппа, но им противопоказана вакцинация против этой инфекции до 6 месяцев жизни в связи с тем, что их организм не может выработать достаточный уровень защитных антител. Во время эпидемии гриппа треть младенцев может заразиться в течение первого полугода жизни – в период, когда материнские антитела еще могут осуществлять защиту [1]. Было установлено, что более высокие уровни антител против гриппа обнаруживаются в образцах пуповинной крови младенцев, рожденных матерями, привитыми в течение беременности, по сравнению с новорожденными от невакцинированных матерей [6].
Безопасность инактивированной вакцины против гриппа была доказана при вакцинации беременных на разных сроках гестации [2]. При введении в течение 7 лет 2291 дозы инактивированной вакцины против гриппа беременным пациенткам не наблюдалось существенного увеличения неблагоприятных реакций среди матерей или младенцев [7]. Проведенные исследования напряженности поствакцинального иммунитета при заборе крови беременных показывают, что иммунный ответ на введение противогриппозных вакцин у беременных не снижен и аналогичен таковому у небеременных женщин [8, 3].
В России проблеме вакцинации беременных против гриппа не уделяется должного внимания со стороны как органов здравоохранения, так и медицинского персонала. Только сложившаяся в 2009 г. сложная эпидситуация по гриппу А(H1Nl)v с многочисленными летальными исходами заставила обратить серьезное внимание на проблему вакцинопрофилактики беременных в соответствии с давно существующими рекомендациями различных медицинских сообществ и ВОЗ. В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка переносимости и иммуногенности субъединичной вакцины против гриппа Агриппал S1 у беременных.
Материал и методы
В период с октября 2008 по декабрь 2009 г. вакциной Агриппал S1 (вакцина противогриппозная трехвалентная субъединичная очищенная инактивированная, Новартис вакцинс энд диагностик, Италия) были провакцинированы 29 беременных во II и III триместрах беременности в возрасте от 18 до 38 лет. В 0,5 мл препарата содержатся культивированные на куриных эмбрионах расщепленные вирусы гриппа, представленные штаммами A/Brisbane/59/2007(H1Nl), A/Brisbane/10/2007(H3N2), B/Florida /4/2006. Вакцина вводилась внутримышечно в дельтовидную мышцу. Перед употреблением содержимое шприца доводилось до комнатной температуры. До вакцинации все женщины подписали информированное согласие на ее проведение. Перед вакцинацией беременную осматривали врачакушер-гинеколог, терапевт, оториноларинголог, иммунолог-аллерголог. Было проведено измерение температуры тела, артериального давления. У женщин, подлежавших вакцинации, беременность не была отягощенной гинекологическим статусом и протекала без осложнений.
Уровень противогриппозных антител определяли до вакцинации и спустя месяц при помощи реакции торможения гемагглютинации (РТГА), как описано в МУ 3.3.2 1758-03.
Иммуногенность оценивали в соответствии с требованиями Европейского комитета к противогриппозным вакцинам (CPMP/BWP/214/96), согласно которым она должна соответствовать по крайней мере одному из трех критериев:
1. Сероконверсия (доля лиц с четырехкратным приростом титра антител после вакцинации) не менее 40 %.
2. Серопротекция (доля лиц с защитным титром антител до и через 21–28 дней после вакцинации) не менее 70 %.
3. Кратность нарастания титров антител по сравнению с фоновой сывороткой не менее 2,5.
Результаты исследования статистически обрабатывались с использованием t-критерия Стьюдента. Вариационный анализ полученных результатов проводили с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Результаты и обсуждения
В поствакцинальном периоде не было отмечено ни местных, ни общих реакций. Беременность протекала физиологически, женщины чувствовали себя хорошо. В течение настоящей беременности до вакцинации у каждой женщины отмечено от 2 до 4 острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). После вакцинации число эпизодов ОРВИ сократилось и наблюдалось всего у 20,6 % беременных. Инфекция протекала в легкой форме с однократным подъемом температуры от 37 до 37,4 °С, длительность заболевания не превышала 4 дней. Терапия ОРВИ включала орошение зева антисептическим раствором (мирамистином), очищение полости носа и носоглотки изотоническим стерильным раствором морской воды (Маример, Аквалор, Физиомер, Отривин). С целью повышения местного иммунитета полости рта и зева этим женщинам назначался препарат Лизобакт согласно инструкции по применению.
Серологическое обследование с целью оценки иммунологической эффективности вакцинации проводилось при сравнении уровня антител в парных сыворотках, взятых до прививки и на 28-й день после вакцинации. Защитные титры антител ко всем трем штаммам вируса гриппа зарегистрированы у 13 из 14 вакцинированных (табл. 1, 2).
Таблица 1. Уровень серопротекции после вакцинации беременных препаратом Агриппал S1.
Таблица 2. Уровень сероконверсии и кратность нарастания титра антител по группам.
Подсчеты числа лиц с защитными титрами антител (≥ 1 : 40; серопротекция) показали, что у всех вакцинированных беременных уровень этих антител соответствует критерию CPMP. Наиболее иммуногенными оказались штамм гриппа А/H1N1 и B, при применении которых уровень серопротекции составил 71,4 и 100 % соответственно. Кратность нарастания антител и доля лиц с 4-кратным и более приростом титра антител (уровень серопротекции) являются важными характеристиками иммунного ответа на вакцинацию. Из результатов следует, что для всех подтипов вируса гриппа наблюдалось увеличение титров антител, значительно превышающее критерий CPMP. Частота сероконверсий к подтипу A/H1N1 составила 57,2 %; для подтипа A/H3N2 – 71,4 %; для типа B – 71,4 %. Кратность прироста титра антител для всех штаммов вируса гриппа превысила критерий CPMP (табл. 2).
Выводы
Вакцинация беременных против гриппа субъединичной очищенной инактивированной вакциной Агриппал S1 не сопровождается развитием общих и местных реакций. Вакцинация способствует уменьшению частоты присоединения респираторных инфекций более чем у 70 % беременных.
У 13 из 14 беременных в поствакцинальном периоде выработался защитный уровень антител, что может способствовать защите рожденных ими детей от вируса гриппа в течение первых месяцев жизни.
