Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ), летальность на госпитальном этапе от этого заболевания в Российской Федерации остается намного выше, чем во многих странах с высоким уровнем развития здравоохранения [1–4].
Основной целью лечения является быстрое, полное и стойкое восстановление кровотока в окклюзированной коронарной артерии [5]. В настоящее время применяются два метода реперфузии: медикаментозный – с помощью тромболитических препаратов, и механический – с помощью первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Каждая из тактик обладает преимуществами и недостатками. Существенным недостатком ЧКВ считаются серьезные организационные сложности. В первую очередь это обусловлено фактором времени, поскольку, согласно современным рекомендациям, интервал между первым медицинским контактом с больным и раздуванием баллона в коронарной артерии не должен превышать 90 минут [6–9]. В реальной жизни во многих регионах России, особенно имеющих большую территорию, плохо развитую сеть автомобильных дорог, обширные сельские районы, крайне сложно выполнять данные условия.
Большинство стационаров в России, по некоторым косвенным данным, неинвазивные, т.е. не имеют возможности выполнять вмешательства на коронарных артериях. Проводящаяся с конца 2007 г. в разных регионах Российской Федерации модернизация оказания помощи коронарным больным в рамках Сосудистой программы Минздрава, направленная на оснащение стационаров оборудованием для проведения инвазивных процедур, лишь косвенно затрагивает неинвазивные стационары. И если изменения в подходах к лечению и исходах, которые наблюдаются в региональных сосудистых центрах, широко обсуждаются, то изменения, которые происходят в лечении ОИМ в неинвазивных больницах, остаются во многом неясными [10, 11].
Областной сосудистый центр Ростова-на-Дону, на базе которого проводилось данное исследование, относится к инвазивному стационару с возможностью круглосуточного выполнения механической реперфузии. Однако как региональный сосудистый центр тесно взаимодействует с первичными отделениями, которые являются неинвазивными стационарами и переводят больных по линии санитарной авиации для выполнения ЧКВ. В соответствии с созданной системой оказания медицинской помощи больным инфаркта миокарда (ИМ) в областном сосудистом центре могут находиться на лечении по поводу ОИМ как пациенты, которым выполнили ЧКВ, так и больные с проведенной тромболитической терапией (ТЛТ), а также пациенты, получавшие только оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ).
С учетом всех особенностей отечественной медицины возникают вопросы: возможно ли использование представленных Европой и США алгоритмов лечения больных ОКС в наших условиях и необходимо ли выполнение первичного ЧКВ всем больным?
В связи с этим целью работы стало изучение влияния реваскуляризации для больных ОИМ на частоту осложнений в стационаре, коронарных событий, госпитализаций и смертельных исходов в постинфарктном периоде.
Материал и методы
В исследование были включены больные (301 пациент), находившиеся в 2011 г. на лечении в отделении неотложной кардиологии Областного сосудистого центра ГБУ РО РОКБ по поводу ОИМ с подъемом сегмента SТ. Средний возраст пациентов в группе составил 56,00 ± 9,46 года, из них81,1 % были мужчинами.
Все больные на стационарном этапе лечения были разделены на 3 группы в зависимости от того, проводилась ли реваскуляризация и какого типа: 1-ю группу составили пациенты, которым была проведена ТЛТ (n = 34; 11,4 %), больным 2-й группы было выполнено ЧКВ с восстановлением кровотока по инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) (n = 217; 72,1 %), 3-ю группу составили пациенты, получавшие только ОМТ (n = 50; 16,6 %).
Для динамического наблюдения за больными, включенными в исследование, и анализа течения ишемической болезни сердца (ИБС) в первый год после ИМ была разработана анкета, отвечая на вопросы которой, в 2012 г. пациенты сообщали о факторах риска, сопутствующей патологии, сердечно-сосудистых событиях, произошедших за весь период наблюдения, а также указывали регулярность приема лекарственных препаратов и их дозы. Приверженность к терапии оценивали с помощью шкалы-опросника Мориски–Грина.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием программы «Statistica 8.0». Описание изучаемых параметров производили путем расчета средних выборочных значений и стандартного отклонения M ± SD. При сравнении долей (%) применяли критерий χ2 Пирсона. Достоверность различий между группами оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона и Манна–Уитни. Достоверными считались различия при p < 0,05.
Результаты
Анализ результатов показал, что у пациентов трех групп сравнения определялась разная частота развития осложнений в период лечения ОИМ в стационаре (табл. 1).
Важно подчеркнуть, что АВ-блокада II–III степеней чаще развивалась в 3-й группе больных по сравнению с 1-й (р = 0,023) и 2-й (р = 0,070) группами пациентов. Кроме того, у пациентов 3-й группы частота развития разрыва миокарда оказалась достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем больных 1-й и 2-й групп (р = 0,050; р = 0,032).
Ранняя постинфарктная стенокардия достоверно реже развивалась у больных с выполненным ЧКВ по сравнению с частотой у пациентов 1-й (р = 0,019) и 3-й (р = 0,022) групп. Следует отметить, что в анализируемых группах частота развития таких осложнений, как нарушения ритма сердца, аневризма и тромбоз ЛЖ, достоверно не различались.
Особого внимания заслуживает анализ коронарных событий, осложнений и смертельных исходов в течение года после перенесенного ИМ больными трех групп сравнения с учетом проведенной реваскуляризации в острый период ИМ (табл. 2).
Наибольший процент летальных исходов в течение всего периода наблюдения, в т.ч. в стационаре, отмечен в 3-й группе больных по сравнению с пациентами 2-й группы (р = 0,021; р = 0,003), среди которых умерших (1,8 %) было наименьшее количество. Важно подчеркнуть и более частое развитие смертельных исходов в 1-й группе больных по сравнению с таковой среди пациентов 2-й группы: 5,8 против 1,8 % (р = 0,151), в стационаре – 2,9 против 0,5% (р = 0,130).
Повторный нефатальный ИМ имел тенденцию к более частому развитию в первые 3–4 месяца наблюдения у больных 1-й группы (р = 0,119).
В 3-й группе пациентов частота развития повторного ИМ оказалась выше в период 7–12 месяцев наблюдения по сравнению с больными 2-й группы (р = 0,031), что может быть обусловлено меньшей приверженностью больных 3-й группы к лечению и приему двойной антиагрегантной терапии.
Необходимо также отметить, что у больных, получавших только ОМТ, достоверно чаще развивалась стабильная стенокардия (р = 0,006), особенно стенокардия напряжения III ФК (р = 0,040), а клиника стенокардии напряжения I ФК достоверно реже (р = 0,023) по сравнению с частотой у больных после ЧКВ. Важно отметить (рис. 1), что у пациентов 3-й группы достоверно чаще встречались симптомы стенокардии в 1-й (р = 0,0002) и 2-й (р = 0,000) месяцы по сравнению с показателями больных 2-й группы, что, возможно, связано с сохранившимся гемодинамически значимым стенозом инфаркт-зависимой артерии.
Следует подчеркнуть, что у больных 1-й группы имела место тенденция к достоверности в меньшей частоте развития новых случаев стенокардии напряжения на 2-м месяце наблюдения по сравнению с 3-й группой пациентов (р = 0,091). Важно отметить, что в группе больных с выполненным ЧКВ было наименьшее число больных стенокардией напряжения (р < 0,05). Вместе с тем необходимо указать, что 12,0 % пациентов 2-й группы отметили развитие стенокардии через 9 месяцев наблюдения, что было чаще по сравнению с другими группами в данный период (р = 0,047; р = 0,085). Полученные результаты, возможно, обусловлены рестенозом в инфаркт-зависимой артерии или прогрессированием атеросклероза в других бассейнах коронарного русла. Заслуживает внимания тот факт, что в течение года в 4,23 % случаев больным 2-й группы было выполнено повторное ЧКВ, из которых 3,76 % пациентов – в связи с рестенозом инфаркт-зависимой артерии.
Нестабильная стенокардия в течение года развивалась достоверно реже у больных с ЧКВ по сравнению с пациентами 3-й (р = 0,000) и 1-й (р = 0,000) групп.
Анализ частоты госпитализаций в каждой из наблюдаемых групп в течение года показал, что для пациентов 2-й группы необходимость в госпитализации по поводу прогрессирования ИБС и декомпенсации ХСН оказалась достоверно меньше по сравнению с больными 3-й (р = 0,000) и 1-й (р = 0,000) групп.
Особый интерес вызывает анализ частоты коронарных событий, осложнений, смертельных исходов в зависимости от приверженности больных разных групп к терапии, необходимой для улучшения прогноза (табл. 3).
Полученные данные анализа приверженности пациентов разных групп наблюдения к рекомендованной 4-компонентной терапии (антиагреганты, ß-адреноблокаторы, статины, иАПФ [АРА] – АВСД) в течение года после ИМ показали, что наиболее приверженными к лечению в 68,75 % случаев были пациенты 1-й группы по сравнению с другими группами (р = 0,012; р = 0,003). Больные 2-й группы принимали регулярно препараты по схеме АВСД лишь в 45,07 % случаев. Наименее приверженными оказались пациенты группы, получавшей только ОМТ: их число составило 34,78 %.
Внутригрупповой анализ между пациентами, приверженными и не приверженными к лечению, выявил, что число умерших за год с момента выписки из стационара достоверно ниже среди приверженных больных во всех группах наблюдения. Во 2-й группе у пациентов, приверженных к лечению, достоверно реже встречалась стенокардия напряжения по сравнению с пациентами не приверженными к лечению (р = 0,045). У больных 3-й группы, приверженных к лечению, наблюдалась тенденция к достоверности в меньшей частоте развития стенокардии напряжения (р = 0,078), а также в меньшем числе случаев стенокардии II ФК (р = 0,062) по сравнению с не приверженными к терапии больными той же группы.
Анализируя частоту коронарных событий у больных в течение года после стационарного лечения ИМ, важно отметить, что частота развития повторного ИМ у приверженных лиц во всех наблюдаемых группах была сопоставимой, в то время как среди не приверженных к терапии пациентов 2-й группы достоверно реже регистрировали нефатальный ИМ по сравнению с пациентами 1-й группы (р = 0,025).
Кроме того, анализ частоты событий у не приверженных к терапии пациентов показал, что у больных 3-й группы достоверно чаще развивался нефатальный ИМ на 11-м месяце наблюдения по сравнению с пациентами 2-й группы (р = 0,047). Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности ЧКВ по влиянию на дальнейшее течение ИБС даже при нерегулярном приеме препаратов. Кроме того, у больных 2-й группы, не приверженных к терапии, частота развития стенокардии напряжения в течение года (р = 0,016; рис. 2), в частности на 3-м месяце наблюдения (р = 0,000), а также встречаемость I ФК стенокардии были достоверно реже (р = 0,021), наблюдалась тенденция к достоверности в меньшей регистрации стенокардии напряжения III ФК (р = 0,082) по сравнению с не приверженными к лечению пациентами 3-й группы.
Полученные данные подчеркивают необходимость выполнения реваскуляризации инфаркт-зависимой артерии и ее важность в предотвращении прогрессирования ИБС в постинфарктный период, особенно для пациентов, не приверженных к терапии.
Межгрупповой анализ среди приверженных к терапии пациентов показал, что во 2-й группе было достоверно меньше случаев стенокардии в течение 2-го месяца (р = 0,041) по сравнению с 1-й группой. При этом у больных 1-й группы достоверно реже регистрировались новые случаи стенокардии напряжения в течение месяца по сравнению с пациентами 3-й группы (р = 0,027), у которых в период 1-го и 2-го месяцев наблюдения была достоверно большая частота развития стенокардии по сравнению и с больными с ЧКВ в анамнезе (р = 0,000; р = 0,009). Представленные данные свидетельствуют о более раннем развитии стенокардии напряжения у больных, которым не проводились ни ЧКВ, ни ТЛТ (рис. 3).
Встречаемость нарушений ритма у приверженных к лечению пациентов 2-й группы была достоверно более редкой по сравнению с больными 1-й группы (р = 0,001). Нарушения проводимости у приверженных (р = 0,035) и не приверженных к лечению (р = 0,025) пациентов с выполненным ЧКВ встречались достоверно реже по сравнению с частотой у больных 1-й группы, а также у не приверженных к терапии пациентов 3-й группы (р = 0,044).
Важным представляется анализ частоты госпитализаций по поводу прогрессирования ИБС и декомпенсации ХСН в течение всего периода наблюдения. Следует отметить, что у пациентов 2-й группы частота госпитализаций по поводу ИБС (нестабильная стенокардия, повторный ИМ и т.д.) была достоверно реже как среди приверженных (р = 0,007; р = 0,010), так и среди не приверженных (р = 0,000; р = 0,000) к терапии по сравнению с больными 1-й и 3-й групп. Важно отметить, что больных 2-й группы, приверженных (р = 0,003) и не приверженных (р = 0,000) к лечению, реже госпитализировали по поводу декомпенсации ХСН по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп (р = 0,000). Следует подчеркнуть, что в группе, где больные получали только ОМТ, у приверженных к лечению была выявлена тенденция к достоверности в меньшей частоте госпитализаций, обусловленных прогрессированием ХСН, по сравнению с неприверженными (р = 0,096).
Вызывает интерес анализ проводимой двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелом в течение 12 месяцев после перенесенного ИМ в разных группах пациентов. Установлено, что в 3-й группе больных данная комбинация применялась достоверно реже по сравнению с больными 2-й группы (р = 0,017) и имела тенденцию к достоверно более редкому применению по сравнению с пациентами 1-й группы (р = 0,064). Регулярный прием комбинации аспирина и клопидогрела в 3-й группе больных наблюдался лишь в 30,45 % случаев, что оказалось достоверно меньше, чем в двух других группах (р = 0,030; р = 0,031).
Важно отметить, что средняя продолжительность приема двойной антиагрегантной терапии пациентами 3-й группы была ниже по сравнению с таковой у больных 1-й (9,9 месяца) и 2-й (9,2 месяца) групп наблюдения и составила в среднем 7,8 месяца, что, скорее всего, повлияло на частоту развития осложнений в течение года.
Кроме того, одним из наиболее часто применяемых классов препаратов были статины (в частности, аторвастатин), которые входили в состав терапии 85,2 % пациентов, причем из них регулярно получали статины 68,8 % больных.
Лечение статинами применялось пациентами всех групп, однако достоверно реже получали этот класс препаратов пациенты 3-й группы (в 71,74 % случаев) (р = 0,010; р = 0,015), что, вероятно, способствовало прогрессированию атеросклероза, ИБС и развитию осложнений в постинфарктный период наблюдения, отмеченных у больных данной группы.
Представляет интерес анализ динамики факторов риска. Следует отметить, что имеет место достоверно значимое снижение числа пациентов, страдающих никотиновой зависимостью во всех трех группах: в 1-й – на 33,8 % (р = 0,005), во 2-й – на 23,8 % (р = 0,000), в 3-й – на 25,3 % (р = 0,002).
Выводы
Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что проведение ЧКВ в острый период ИМ способствовало уменьшению частоты развития осложнений, повторных коронарных событий, госпитализаций и смертельных исходов.
Реваскуляризация миокарда с помощью тромболитических препаратов приводила только к более редкому развитию новых случаев стенокардии напряжения в первые месяцы наблюдения по сравнению с тактикой ОМТ без реваскуляризации.
Следует подчеркнуть, что приверженность к лечению (особенно к приему двойной антиагрегантной терапии, ß-адреноблокаторов, статинов, иАПФ [АРА]) в течение года после перенесенного ИМ способствовала улучшению прогноза больных всех групп. Вместе с тем у пациентов с выполненным ЧКВ в острую стадию ИМ даже в отсутствие высокой приверженности к терапии реже развивались такие осложнения и коронарные события, как ранняя постинфарктная стенокардия, повторный ИМ, нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения, нарушения ритма сердца и проводимости. Кроме того, важным представляется и факт снижения летальных случаев, а также количества госпитализаций по поводу ИБС и ХСН у больных с выполненным ЧКВ.
Подводя итоги, следует подчеркнуть, что проведение реваскуляризации в острый период ИМ, а также приверженность к терапии замедляют прогрессирование ИБС и ХСН, уменьшают частоту развития сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов.
