Энтеросорбция (ЭС) – метод лечения путем введения в желудочно-кишечный тракт больного препаратов сорбционного действия, в настоящее время признается одним из методов «эфферентной медицины», к которой относятся такие методы, как гемосорбция, плазмаферез и др., и широко используется в различных клинических областях [1–3]. Будучи неинвазивным и практически лишенным противопоказаний или побочных эффектов методом, ЭС обеспечивает многообразные положительные изменения, регистрируемые как клинически (устранение или уменьшение выраженности признаков интоксикации, приступов бронхиальной астмы или стенокардии, болей в области живота, повышенной температуры, гастроинтестинальных нарушений и пр.), так и констатируемые биохимическими, функциональными, иммунологическими и др. методами. Замечены различные лечебные эффекты: в первую очередь дезинтоксикационный, далее – иммуномодулирующий, антиатерогенный, а также ее нормализующее влияние на гемокоагулляцию, стабилизацию клеточной мембраны, активацию синтетической способности гепатоцитов и др. [1, 4–6]. В основе этих положительных влияний находятся следующие механизмы: очищение гастроинтестинального сока, который находится в постоянной висцеро-интестинальной рециркуляции, стимуляция ее, нормализующая модификация липидного и аминокислотного спектров крови и др. [1, 2]. Благодаря веским аргументам, которые появились только в последние годы, ЭС может рассматриваться и как один из методов общеклинической (лечебной) лимфологии и эндоэкологической реабилитации [7, 8]. Это объясняется тем, что вводимый в просвет кишечника сорбционный препарат эффективно детоксицирует кишечный сок, находящийся в постоянной висцеро-интестинальной рециркуляции. Последний вырабатывается в организме в количестве 6–9 литров в сутки, по многим характеристикам он близок к центральной лимфе (лимфе грудного лимфатического протока) и, так же как она, в условиях патологии содержит значительное количество токсических веществ [1, 2]. Исключение с помощью ЭС токсических метаболитов из висцеро-интестинальной рециркуляции существенно способствует детоксикационным системам организма в поддержании гомеостаза. Будучи массобменником, энтеросорбент проявляет себя и как стимулятор лимфатического дренажа тканей органов желудочно-кишечного тракта. [7] Новейшие данные свидетельствуют о том, что частицы сорбента, вводимые в полости организма, становятся как бы матрицей для иммунокомпетентных клеток, а формирующееся в результате образование и по строению, и по функциям напоминает лимфоузел [7]. При наличии такого временного «искусственного» лимфатического узла регионарный лимфатический аппарат испытывает меньшие нагрузки, функционирует более эффективно и подвергается меньшим структурным изменениям, т.е. достигается не только лимфокорригирующий, но и лимфопротекторный эффект [7]. Авторы обозначают этот феномен как «синергизм лимфодренажного аппарата и сорбирующего агента» [7]. Перечисленные выше аргументы позволяют с полным правом причислить и ЭС к лимфологическим методам.
Выполнение данного исследования было обусловлено необходимостью поиска новых возможностей эффективной коррекции нарушений гомеостаза у больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких неинвазивными терапевтическими методами. В числе упомянутых нарушений одними из самых важных являются нарушения, обусловленные поражением функции печени и наличием синдрома специфической интоксикации [9]. Эти и другие нарушения осложняют клиническую ситуацию не только в фтизиопневмологической, терапевтической, но и в хирургической практике, поскольку представляют собой важный фактор операционного риска, т.к. отрицательно влияют на прогноз хирургических вмешательств [10].
Проведено сравнительное контролируемое моноцентровое открытое исследование для изучения клинической эффективности ЭС как метода неинвазивной детоксикации сорбционными препаратами: кремнийорганическим – полиметилсилоксана полигидратом (Энтеросгель), угольным гранулированным (условное обозначение УС) и кремния диоксидом коллоидным (Аэросил, условное обозначение А-ПС), в лечении впервые выявленных взрослых больных туберкулезом легких.
Материал и методы
В тематической основной группе (ОГ) были 73 пациента (мужчин 49), в контрольной (КГ) – 47 больных (мужчин 32). По основным клинико-биологическим, анамнестическим и социальным характеристикам, частоте сопутствующих заболеваний группы были сопоставимыми, деструктивных форм туберкулеза легких и его осложнений было больше в ОГ.
Проводили клинико-рентгенологическое и лабораторное наблюдение, определяли лейкоцитарные индексы интоксикации [11–13].
Эффективность детоксикации и коррекции некоторых показателей функции печени изучаемыми препаратами на примере динамики индексов интоксикации и содержания трансаминаз (аланинаминотрансферазы – АЛТ и аспартатаминотрансферазы – АСТ) в сыворотке крови показана в табл. 1.
Из нее следует, что по исходному уровню большинство показателей в основной группе сильнее отличалось от нормы, чем в КГ, т.е. патологические отклонения были более выраженными (р3<0,001). Так, значения индексов интоксикации в основной группе превышали норму в 3,5–7,0 раз, а уровня трансаминаз – более чем в 2 раза.
Результаты исследования
Несмотря на это, индексы интоксикации на момент окончания курса ЭС значительно и статистически достоверно уменьшились и почти достигли нормальных значений. Концентрация трансаминаз у всех больных в ОГ нормализовалась (р1<0,001). В КГ индексы интоксикации хотя и понизились, но статистически достоверно не все и остались существенно превышающими норму. Активность трансаминаз в крови в КГ статистически достоверно повысилась (р2<0,1 и 0,05). В результате на момент окончания курса ЭС все показатели в ОГ стали существенно лучше, чем в КГ и это заключение статистически достоверно (р4<0,001–0,02–0,05).
Концентрация биллирубина в крови у больных ОГ до лечения была повышена у 16 (21,9%) больных. После лечения их число уменьшилось до 4 (5,5%), уровень биллирубина в крови статистически достоверно понизился (p<0,05).
В КГ концентрация биллирубина до лечения была повышена у 7 (14,9%) больных, после лечения, сопоставимого по сроку с продолжительностью лечения в ОГ, стала повышенной уже у 8 (17%).
Различие концентраций биллирубина в крови между группами до лечения статистически не достоверно, после лечения слабо достоверно, и это сравнение в пользу ОГ. Здесь следует отметить, что в статистическую обработку включены только наблюдения с исходно повышенным уровнем этого показателя.
Выше были представлены данные в целом по всей ОГ, т.е. остается невыясненным вопрос: все ли использованные препараты обладают положительным детоксикационным и нормализующим содержание трансаминаз действием? С целью выяснения этого проведен специальный анализ данных (табл. 2).
Выяснено, что все сорбенты обладают такими свойствами и могут с успехом применяться во фтизиатрической практике для указанных целей. Каждый препарат проявил указанные выше свойства, но имелись и некоторые особенности. Статистическая достоверность вывода о нормализующем действии угольного препарата наиболее высока. А–ПС менее достоверно снижает интоксикацию, но превосходит УС в способности коррекции уровня трансаминаз. Аналогично выглядит и полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель). Интересно, что полиметилсилоксана полигидрат достоверно снижают уровень трансаминаз даже в тех случаях, когда он незначительно (до 2 раз) превышает норму. При использовании УС такая ситуация слабее поддавалась коррекции. В целом все препараты достаточно эффективны, а проведенный сравнительный статистический анализ выраженности влияния каждого из них на изучаемые показатели только подтверждает уже сказанное. Можно лишь добавить, что Энтеросгель несколько превосходит А–ПС в общем детоксикационном действии, но уступает ему в коррекции уровня трансаминаз.
Полученные сведения побудили провести уточнение эффективности изучаемых сорбционных препаратов в различных клинических ситуациях, актуальных для фтизиатрии: хронический гепатит, сопутствующий туберкулезу; токсический (медикаментозный) гепатит; туберкулезная (специфическая) интоксикация.
Итак, при хроническом гепатите действие Энтеросгеля проявляется главным образом в нормализации содержания трансаминаз в крови, что подтверждается и статистически на этапах лечения (табл. 3).
УС проявляет более выраженное, чем Энтеросгель и А–ПС общее детоксикационное действие, он эффективно нормализует уровень биллирубина в крови, но слабее влияет на повышенный уровень трансаминаз. Несмотря на применение А–ПС у больных туберкулезом и хроническим гепатитом, отмечено статистически недостоверное увеличение общей интоксикации и аналогичное снижение уровня трансаминаз. Вывод о статистической недостоверности отмеченных эффектов сорбентов относится к различиям средних величин (применен критерий Стьюдента) и может быть пересмотрен по мере увеличения наблюдений в группах. Что же касается тенденций, т.е. достоверности направленности перемен, то снижение уровня концентрации печеночных метаболитов во всех случаях статистически достоверно.
При токсическом гепатите применение всех изучаемых сорбентов нормализует концентрации трансаминаз и биллирубина. УС, кроме того, проявляет себя и как высокоэффективный детоксикант общего действия (табл. 4).
Следует подчеркнуть, что у пациентов данной подгруппы химиотерапия не прерывалась и только в редких случаях отменялся самый гепатотоксичный препарат на срок не более 5–10 дней.
При наличии у больных только туберкулезной интоксикации (т.е. в отсутствие патологии печени) все препараты быстро уменьшают выраженность этого синдрома, что проявляется как в выраженности его клинических проявлений, так и в динамике вычислительных гематологических индексов (табл. 5). И в этой клинической ситуации УС превосходит А–ПС при выраженной интоксикации или хронических сопутствующих заболеваниях.
Анализ результатов применения данных препаратов при перечисленных патологиях выявляет их эффективность и некоторые особенности действия каждого из них, что делает возможным более рациональный выбор сорбента для различных клинических ситуаций. Поскольку эффективность противотуберкулезного лечения не снижается, можно полагать, что ЭС при условии ее рационального и правильного применения: а) не отражается негативно на концентрации антибактериальных препаратов в организме больного; б) благодаря восстановлению кишечного биоценоза, десенсибилизации, иммуномодулирующему действию увеличивает вероятность излечения туберкулеза легких.
Выводы
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
- Применение энтеросорбции в лечении туберкулеза легких полезно и необходимо, т.к. обеспечивает снижение индексов интоксикации, устранение клинических симптомов и отклонений лабораторных показателей.
- Все изученные сорбционные препараты оказывают положительное влияние на общее состояние больных и достоверное нормализующее действие на показатели гомеостаза.
- ЭС препаратами Энтеросгель и др. весьма полезна при химиотерапии больных туберкулезом легких, т.к. обеспечивает выраженный, статистически достоверный дезинтоксикационный эффект и, защищая неинвазивным способом функцию печени, предотвращает вынужденные перерывы химиотерапии пациентов с сопутствующей патологией этого органа.
