Острые кишечные инфекции (ОКИ) относятся к числу широко распространенных инфекционных заболеваний во всем мире. Наиболее высокий уровень заболеваемости ОКИ регистрируется в детской популяции [1]. Основная причина заключается в биоразнообразии возбудителей ОКИ: бактерии, вирусы и простейшие из различных таксономических групп. Бактериальные ОКИ могут вызывать представители родов Salmonella, Shigella, патогенные штаммы E. coli, spp. Clostridium, spp. Campylobacter, spp. Staphylococcus, spp. Klebsiella и пр. Возбудителями вирусных ОКИ являются ротавирусы группы А и норовирусы, астровирусы, аденовирусы F, саповирусы. Обсуждается роль ротавирусов группы C, бокавирусов, вирусов аичи, парэховирусов, коронавирусов и пр. в развитии острого гастроэнтерита.
Среди факторов, оказывающих значимое влияние на течение и исходы ОКИ у детей, особого внимания заслуживают фоновые соматические и иммуно-опосредованные заболевания. К числу последних относят пищевую аллергию и атопический дерматит. Иммунный дисбаланс, дефекты мукозального иммунитета и нарушения микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, возникающие в результате подобного сочетания, могут приводить как к атипичности клинических проявлений, негладкому и затяжному течению инфекционного заболевания, так и к снижению эффективности традиционного лечения, длительному повторному бактерио- и вирусовыделению. В свою очередь патогенные энтеробактерии и «кишечные» вирусы способны усиливать дисбаланс микробиоценоза кишечника, нарушать расщепление пищевых и микробных аллергенов, что в конечном итоге приводит к нарастанию сенсибилизации, реактивации или прогрессированию аллергического процесса [2, 3]. Важной представляется и роль вторичных патогенетических механизмов ОКИ, а именно участие аллергического воспаления с образованием или привлечением в очаг биологически активных веществ – гистамина, ацетилхолина, серотонина [4, 5]. С учетом выше сказанного одним из ключевых компонентов комплексной терапии данных больных являются эффективное восстановление мукозального барьера, сорбция токсинов и аллергенов, а также коррекция микроэкологических нарушений.
Энтеросорбция является неотъемлемой частью терапии ОКИ. По данным исследования отечественных авторов, высокий терапевтический эффект энтеросорбции выявлен при инвазивных инфекциях (дизентерии и сальмонеллезе), в патогенезе которых особое значение имеют адгезия и цитотоксическое действие возбудителей [6, 7]. Во всем мире энтеросорбция признана единственным эффективным с позиции доказательной медицины методом этиотропной терапии вирусных ОКИ. Использование энтеросорбентов обеспечивает фиксацию на их поверхности и выведение свободно присутствующих в кишечном содержимом вирусов, ограничивает проникновение ротавирусов через защитный слизистый барьер кишечника животных [8], способствует снижению концентрации желчных кислот, усиливающих выраженность диарейного синдрома, непереваренных углеводов и газов. Арсенал применяемых сегодня в клинической практике энтеросорбентов достаточно широк, и ежегодно пополняется новыми препаратами.
Наиболее признано и универсально деление на следующие виды:
- углеродные сорбенты (активированный уголь, карболонг, карбовит, карбосфер, сферический карбонит насыщенный, антрален и др.);
- кремнийсодержащие энтеросорбенты (Полисорб, силлард П, белая глина, диосмектит и др.);
- сорбенты на основе кремний органического полимерного соедине-ния – полиметилсилоксана поли-гидрат (Энтеросгель);
- природные сорбенты (Мукофальк, Полифепан, мультисорб, экстралакт, альгисорб, зостерин, микотон, Фильтрум-СТИ) [9].
Энтеросорбционная терапия достаточно активно применяется и в лечении аллергических заболеваний, обеспечивая улучшение клинической картины заболевания, увеличивая длительность периода ремиссии, позволяя расширять рацион питания при пищевой аллергии [10, 11]. Показано, что применение энтеросорбентов позволяет уменьшать дозу гормонов, а в некоторых случаях даже отменять. В то же время оценка эффективности современных энтеросорбентов в лечении ОКИ у детей, страдающих атопическим дерматитом, до настоящего времени не проводилась.
Под нашим наблюдением находились 99 больных ОКИ детей, страдающих атопическим дерматитом. Пациенты основной группы получали сорбенты (диосмектит – 53 пациента и полиметилсилоксана полигидрат [Энтеросгель] – 46 больных). Указанные препараты назначались в стандартных дозировках, рекомендованных производителем. Одновременно проводилось наблюдение за 26 пациентами, не получавшими энтеросорбенты (группа сравнения) (табл. 1). Во всех группах пациенты получали регидратационную и диетотерапию, по показаниям антибактериальную и пробиотикотерапию.
Основной контингент составили дети первых трех лет (от 82,6 до 88,8%), при этом число детей грудного (до года) и раннего (1–3 лет) возраста не имело достоверных различий между сравниваемыми группами. Больные госпитализировались в стационар преимущественно в первые три дня болезни (в 60,9–73,1%, р>0,05, критерий Фишера). Наиболее часто регистрировали течение ОКИ с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при этом в структуре расшифрованных этиологических причин заболевания превалировали диареегенные вирусы (ротавирус, норавирусы, аденовирусы). Сравниваемые группы были сопоставимыми по тяжести течения сопутствующего аллергического заболевания, проводимой этиопатогенетической терапии, а также частоте основных симптомов ОКИ (табл. 2).
Установлено, что комплексная терапия ОКИ у детей, страдающих атопическим дерматитом, с применением энтеросорбентов была эффективной в 88,7–89,7%, в т.ч. у 60,8–67,9% наблюдалась полная клиническая эффективность, что характеризовалось купированием большинства патологических симптомов к концу третьих суток стационарного лечения. Эффективность лечения больных группы сравнения без применения энтеросорбентов не превышала 81%, полная – 57,6%.
У больных, получавших энтеросорбенты, отмечено достоверное сокращение сроков купирования симптомов интоксикации (в т.ч. вялости, снижения аппетита) по отношению к группе сравнения (табл. 2). Связывание и элиминация токсинов возбудителей, продуктов патологического метаболизма уменьшало их проникновение в системный кровоток, что клинически проявлялось улучшением самочувствия, аппетита. В подгруппах больных, получавших энтерособренты, сроки купирования лихорадки были статистически значимо меньше на 0,8 –0,9 суток (р<0,05), чем в группе сравнения.
На рис. 1 представлена посуточная динамика купирования диарейного синдрома в сравниваемых группах. При анализе динамики купирования гастроинтестинальных нарушений было установлено статистически значимое сокращение длительности диарейного синдрома и вздутия живота при включении в комплексную терапию природного энтеросорбента или кремнийорганического энтеросорбента. Применение энтеросорбентов способствовало полному прекращению диареи к 5-му дню лечения у 78,5–79,3% детей, против 57,9% в группе сравнения (0,05<p<0,01, критерий Фишера). После 5–7 дневного курса лечения полное клиническое выздоровление наступило у 73,6% больных, получавших природный энтеросорбент, и у 76,1% – кремнийорганический энтеросорбент. У остальных пациентов испражнения оставались неоформленными частотой от 3 до 6 раз в сутки, с патологическим примесями, отмечались метеоризм, снижение аппетита. В группе сравнения доля таких больных была значительно выше – 43,4 против 26,4 и 23,9% (p<0,05, критерий Фишера).
Значимым результатом служит статистически достоверное сокращение продолжительности симптомов эксикоза в подгруппе больных, получавших Энтеросгель, не только с группой сравнения, но и с группой детей, получавших диосмектит (p<0,05, критерий Стьюдента). Анализ результатов повторного бактерио-вирусовыделения после курса лечения показал (табл. 3), что санирующая эффективность энтеросорбентов была сопоставимой с их клинической эффективностью и составила 73,4% в отношении бактериальных возбудителей ОКИ и 80,6% – вирусных возбудителей. Санирующая эффективность стандартной терапии не превышала 57,2 – 62,5%, однако различия между группами не имели статистически значимых различий.
Для оценки детоксикационной эффективности различных видов терапии в динамике болезни, оценивали динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (табл. 4).
Установлено, что в период манифестации клинических проявлений ОКИ средний показатель ЛИИ во всех сравниваемых группах был статистически значимо выше нормы. В динамике заболевания отмечено достоверное большее ЛИИ у больных, получавших энтеросорбенты. Достоверных различий в эффективности детоксикации между сравниваемыми группами энтеросорбентов не выявлено.
Для оценки влияния проводимой терапии на выраженность и динамику клинических проявлений сопутствующего атопического дерматита был проведен анализ частоты, сроков начала и продолжительности обострения атопического дерматита от начала инфекционного заболевания, суммарная оценка выраженности и распространенности клинических проявлений (SCORAD) (табл. 5, рис. 2).
Установлено, что более чем у 80% детей в группе сравнения течение ОКИ сопровождалось усилением кожных проявлений аллергического процесса (усиление и увеличение площади гиперемии, усиление зуда, мокнутия и расчесов кожных элементов), расцененное как обострение атопического дерматита. Включение энтеросорбентов в схему лечения больных основной группы сопровождалось статистически значимым снижением на 58–63% частоты обострения атопического дерматита (табл. 5). При этом решающее значение имели сроки начала энтеросорбции: при раннем (1–2-е сутки болезни) назначении энтеросорбентов обострение атопического дерматита регистрировалось лишь у 18,9–23,9% больных основной группы; при использовании энтеросорбентов с 3–4 дня болезни частота обострения атопического дерматита была существенно выше – 32,1–32,6%, и не имела достоверных различий с группой сравнения.
Включение энтеросорбентов в комплексную терапию ОКИ у больных основной группы оказывало положительное влияние на выраженность клинических проявлений и продолжительность обострения атопического дерматита, которая достоверно сокращалась на 3,9–4,8-е сутки в зависимости от вида применявшихся энтеросорбентов (p<0,05). В основной группе больных наблюдали уменьшение выраженности кожных проявлений аллергии (отек, гиперемия, сыпь, корки), снижение интенсивности зуда, нарушений сна, что сопровождалось значительным снижением интегративного индекса SCORAD (рис. 2).
Достоверное снижение среднего значения индекса SCORAD к концу курса терапии (7 дней) отмечено как при легком, так и при среднетяжелом течении атопического дерматита у больных, получавших энтеросорбенты (рис. 2). В группе сравнения к моменту окончания курса базисной терапии выраженность клинических проявлений атопического дерматита и величина индекса SCORAD не имела существенной положительной динамики.
В ходе исследования не было выявлено побочных эффектов и аллергических реакций на исследуемые препараты. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой клинико-лабораторной эффективности современных энтеросорбентов при ОКИ у детей, страдающих атопическим дерматитом, что приводит к более быстрому купированию симптомов интоксикации и лихорадки, сокращает сроки нормализации стула, а также снижает риск обострения и выраженность клинических проявлений сопутствующего аллергического заболевания при раннем начале терапии.
