Обоснование
Клинические рекомендации лечения отдельных нозологий, таких как впервые выявленный туберкулез (ТБ) легких, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения, активно внедряются в клиническую практику [1—5]. Проблема ведения больных при сочетании трех представленных выше нозологий недостаточно изучена и аргументирована в выборе средств, нуждается в детализации и дополнительной разработке. Это обусловлено и тем, что лечение больных ТБ требует длительного, непрерывного и одновременного приема нескольких антибактериальных препаратов, которые помимо терапевтического эффекта нередко оказывают повреждающее действие непосредственно на миокард, ухудшая гемодинамические параметры [5], усугубляя ишемию миокарда. До настоящего времени остаются малоизученными варианты терапии стабильной ИБС (стенокардии напряжения), ее эффективности и переносимости на фоне одновременного лечения впервые выявленного туберкулеза легких и ХОБЛ [6-9].
Целью разбора данного клинического случая стало изучение особенностей диагностики и выбора терапии у пациента с впервые выявленным ТБ легких, ХОБЛ и стабильной ИБС, стенокардией напряжения.
Клинический пример
Пациент Р. 65 лет был доставлен в пульмонологическое отделение БУЗОО ГК БСМП № 2 по неотложной помощи. Жалобы на постоянную одышку смешанного характера, усиливавшуюся при незначительной физической нагрузке, боли в грудной клетке при незначительной физической нагрузке, кашель с гнойной вязкой мокротой в небольшом количестве, общую слабость, быструю утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, дневную сонливость и плохой сон ночью. Из анамнеза известно, что кашель беспокоит около 28 лет, одышка - 14 лет. Курит 45 лет по 1 пачке сигарет в день. Анамнез курения - 45 пачка/лет.
Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, контакт с инфекционными больными ранее отрицает. В течение 30 лет работал вулканизаторщиком. Наследственность не отягощена. ХОБЛ - 15 лет, постоянно принимает ипратропия бромид 20 мг 4 раза в сутки. Стабильная ИБС. Стенокардия напряжения функционального класса (ФК) II - 7 лет, постоянно принимает бисопролол 5 мг/утро, амлодипин 5 мг/вечер. Инфаркты миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения отрицает.
Объективно: бледность кожи, диффузный цианоз, аускультативно в легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, частота дыхательных движений (ЧДД) 29 в мин, SpO2 - 90%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 100 в минуту. Артериальное давление (АД) 145/90 мм рт.ст. Клинический анализ крови: лейкоциты - 10,9х10’/л, гемоглобин (Hb) - 172 г/л, СОЭ - 26 мм/ч, палочкоядерные - 4, эозинофилы - 4, сегментоядерные - 74, лимфоциты - 10, моноциты - 8%.
Данные спирографии: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) - 20,7%, тест Тиффно - 0,41. САТ-тест - 20 баллов. Степень одышки по mMRC - 4-я степень.
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях: слева во втором межреберье участок затемнения средней интенсивности диаметром 3,0 на 3,5 см с нечеткими контурами и участком просветления до 5 мм в диаметре, повышение воздушности легочной ткани в нижележащих отделах легких, участки пневмосклероза.
Электрокардиография (ЭКГ): ритм синусовый, ЧСС - 104 уд/мин, Депрессия косонисходящая сегмента ST - 2,2 мм (I, V5-V6).
Тропонины T, I - отрицательно.
Холтеровское мониторирование ЭКГ: синусовая тахикардия. Редкая (11) одиночная желудочковая экстрасистолия. Диагностически значимое смещение сегмента ST - 2,0-2,2 мм (связь с нагрузкой).
Диагноз при поступлении. Основной: ХОБЛ тяжелой степени, группа D, обострение. Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность (ДН) II степени. Сопутствовавшие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II (NYHA). Гипертоническая болезнь III стадия. Артериальная гипертензия 1-й степени, риск 4 (очень высокий).
Назначена антибактериальная терапия цефалоспоринами III поколения 1,0 г 2 раза в сутки. Ипратропия бромид: способ доставки - небулайзерная терапия. Антиишемическая терапия: бисопролол 10 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, изосорбида динитрат по требованию.При дальнейшем обследовании в мокроте методами простой бактериоскопии обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ+).
Клинический диагноз. Основной: Инфильтративный ТБ легких, левосторонний, верхнедолевой, в фазе инфильтрации, микобактерии ТБ (МБТ)+. ХОБЛ тяжелой степени, группа D. Пневмосклероз. Эмфизема легких. ДН II. Сопутствовавшие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II (NYHA). Гипертоническая болезнь III стадия. Артериальная гипертензия 1-й степени, риск 4 (очень высокий). Пациент переведен в клинический противотуберкулезный диспансер (КПТД).
В условиях КПТД пациент Р. получал химиотерапию по режиму I: изониазид 0,6 г/сут, рифампицин 0,6 г/ сут, этамбутол 1,2 г/сут, пиразинамид 1,5 г/сут: интенсивная фаза - 60 доз. Терапия сопровождения для коррекции ХОБЛ была следующей: отказ от курения, ипротропия бромид способ доставки - небулайзерная терапия. Антиишемическая терапия: бисопролол 10 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, изосорбида динитрат по требованию.
Через 7 дней: субъективно ухудшение состояния, усиление одышки, продолжали периодически беспокоить боль в груди при незначительных физических нагрузках, ЧДД - 32/мин, мокрота вязкая, «отходит с трудом». ЧСС - 110/мин. АД - 150/95 мм рт.ст. Прибегает к помощи изосорбида динитрата 2-3 раза ежедневно.
В связи с прогрессированиеи бронхообструктивного синдрома и усугублением течения имеющейся сердечно-сосудистой патологии проведена коррекция терапии: дополнительно тиотропия бромид+олодатеролом в устройстве респимат длительнодействующие антихолинергики/длительно действующие в2-агонисты (ДДАХ/ ДДБА) в качестве базисной терапии ХОБЛ. Коррекция антиишемической терапии: отменены бисопролол и амлодипин, с учетом сохраняющихся эпизодов загрудинных болей назначен верапамил 120 мг/сут (40 мг 3 раза в сутки), триметазидин 70 мг/сут (35 мг 2 раза в сутки). Решением комиссии произведена замена изониазида на фтивазид 1,5 г/сут.
На фоне терапии наблюдались постепенное улучшение состояния, уменьшение одышки, положительная динамика по минимизации числа приступов загрудинных болей в неделю при увеличении расстояния, которое пациент может преодолеть до возникновения приступа. ЧДД — 26/мин, улучшение отхождения мокроты. ЧСС - 72 уд/мин. АД — 140/90 мм рт.ст.
В легких дыхание проводится по всем полям, единичные сухие хрипы. ЧДД - 20/мин. SpO2 - 95%. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 79/мин. АД - 135/80 мм рт.ст. В динамике через 4 недели ОФВ1 - 42,5%, САТ-тест - 17 баллов, одышка по mMRC - 3 балла. Кашель редкий, в утренние часы со скудной слизистой мокротой. Цианоз лица уменьшился. ЭКГ контроль через 4 недели: ритм синусовый, ЧСС - 66 уд/мин. Рентгенограмма органов грудной клетки в контроле через 60 доз химиотерапии по 1 режиму: незначительное уменьшение участка инфильтрации 2,5*3,0 см, сохраняется участок просветления на периферии в диаметре 3 мм (уменьшение в динамике). В мокроте КУМ не определяются, негативация мазка мокроты через 60 доз химиотерапии.
Получен посев мокроты на жидкие питательные среды, чувствительность МБТ сохранена. Комиссионно принято решение о продлении интенсивной фазы химиотерапии по 1 режиму до 90 доз. По окончании интенсивной фазы пациент представлен на врачебную комиссию, лечение признано эффективным, переведен на фазу продолжения (120 доз).
Обсуждение
Медикаментозная коррекция бронхообструктивного синдрома и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у пациента позволила уменьшить выраженность симптомов вышеуказанных заболеваний в рамках легочно-сердечного континуума.
Рядом преимуществ у пациентов с коморбидной бронхолегочной патологией обладают недигидропиридиновые антагонисты кальция по сравнению с в-адреноблокаторами, способствуя урежению ЧСС, антиангинальному эффекту без усугубления бронхообструктивного синдрома.
Цитопротективное действие и отсутствие влияния на гемодинамические параметры (АД и ЧСС) при приеме триметазидина улучшало физическую активность пациента в условиях гипоксии, уменьшало частоту приступов загрудинных болей за счет модификации энергетического обмена на фоне приема триметазидина [5-9].
Заключение
Первоочередной целью терапии коморбидного пациента при сочетании впервые выявленного ТБ легких, ХОБЛ и стабильной ИБС (стенокардия напряжения) является излечение от ТБ как социально значимого заболевания при минимизации возможности реализации сердечно-сосудистых катастроф. Сочетание НДАК с триметазидином позволило уменьшить число или устранить симптомы ишемии миокарда при одновременном увеличении числа пациентов, достигших прекращения бактериовыделения за счет улучшения кардиогемодинамики, антифибротического, цитопротективного и энергокумулируещего действий использованных препаратов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы не получали гонорар за исследование.
Вклад авторов. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.
