Введение
Ринит является частой проблемой в детском и подростковом возрасте и негативно сказывается как на физическом, так и на психологическом состоянии ребенка. Группа ринитов в детском возрасте неоднородна. Чаще всего мы встречаемся с острым ринитом (ОР) – одним из самых распространенных проявлений острой респираторной инфекции (ОРИ) у детей. Поражение слизистой оболочки полости носа имеет место в 70,7% случаев ОРИ [1].
Наряду с ОР в клинической практике мы часто сталкиваемся с аллергическими поражениями слизистой оболочки носа. В ряде стран более 50% населения имеют клинические проявления аллергического ринита (АР). Больные АР составляют 23–30% популяции в Западной Европе и 12–30% в США [2]. Согласно отечественным данным, распространенность АР в России по разным регионам составляет 10–40% от всей детской популяции [3]. Частота встречаемости различных вариантов ринита у детей зависит от возраста [4] (см. таблицу).
Наиболее часто АР возникает в возрасте 2–3 лет. До 6-летнего возраста АР начинается у 70% больных, но, к сожалению, у половины из них правильный диагноз ставится лишь через 5–6 лет от начала заболевания и необоснованно назначается антибактериальная терапия [1, 6]. Следует отметить, что к этому возрасту у большинства детей иммунологические параметры уже близки к уровню взрослых. Иммунная система ребенка имеет достаточный персональный опыт по организации специфической защиты от естественной локальной и системной инфекции, а также иммунного ответа на вакцинные препараты. Обычно к этому возрасту четко формируется группа часто и длительно болеющих респираторной патологией детей.
Следует отметить, что у детей с различными аллергическими заболеваниями отмечается более высокая восприимчивость к ОРИ, склонность к рецидивирующему течению респираторных инфекций. Вирусное и бактериальное воспаление благоприятствует обострению клинических симптомов аллергии, что в совокупности приводит к более тяжелому течению воспалительных проявлений, в т.ч. ОР. Это, безусловно, обусловлено особенностями иммунного ответа при аллергических заболеваниях.
В основе развития аллергических болезней лежат иммунологические механизмы, среди которых доминирует немедленный реагинзависимый тип аллергических реакций. Запуск иммунологических реакций возможен при наличии атопии (склонности организма к выработке повышенного уровня иммуноглобулина Е – IgE). Этот признак генетически детерминирован. В целом следует отметить, что предрасположенность к атопии наследуется как полигенный признак, хотя имеются сообщения о моногенном аутосомно-доминантном типе наследования [5, 6]. Не менее важным, а иногда определяющим для развития заболевания является присутствие антигенов во внешней среде. Именно антигенные детерминанты различных аллергенов (пыльца растений, домашняя пыль, эпидермальные аллергены животных, плесневые грибы и т.д.) потенцируют развитие пролиферативного ответа с выработкой специфических реагентов, что приводит к запуску каскада реакций гиперчувствительности I типа.
При аллергических заболеваниях имеет место дисбаланс выработки цитокинов, обусловленный превалированием Th2-клона лимфоцитов (Т-хелперов 2-го типа) и относительным снижением активности Th1-клона (Т-хелперов 1-го типа). В настоящее время именно Т-хелперным лимфоцитам 2-го типа отводится ключевая роль в возникновении и поддержании хронического аллергического воспаления. Th1 продуцируют интерферон (ИФН) интерлейкин-2 (ИЛ-2) и занимают центральное место в клеточном иммунном ответе. Генерация Th-1 типа не принимает участия в развитии аллергических заболеваний и преобладает у здоровых лиц без признаков атопии. Второй тип клеток (Th2) преимущественно продуцирует ИЛ-4 и -5, принимает непосредственное участие в развитии иммунного ответа аллергического типа. Этот подкласс клеток способен к выработке спектра цитокинов, осуществляющих межклеточное взаимодействие, что в дальнейшем приводит к развитию и созреванию эозинофиллов, базофиллов и тучных клеток. ИЛ-4, секретируемый Th2 лимфоцитами, является промоутером синтеза IgE. Именно реагены (IgE) способны фиксироваться к поверхности тучных клеток, расположенных во всех органах и тканях, а также к поверхности базофильных лейкоцитов, циркулирующих в крови. Соединение аллергена с IgE, фиксированном на тучных клетках и базофилах, является сильным возбуждающим стимулом для этих клеток. Известно, что при аллергических заболеваниях имеет место дисбаланс в системе Т-хелперных лимфоцитов с превалированием субпопуляции Т-хелперных лимфоцитов 2-го типа (Th2) и относительным снижением активности популяции Т-хелперных лимфоцитов 1-го типа (Th1). В свою очередь снижение интенсивности синтеза ИФН, концентрация которого во многом определяет тяжесть течения атопического заболевания, с другой стороны, способствует снижению противовирусной и противомикробной защиты. Это в значительной степени объясняет склонность больных аллергией к частым ОРИ. Безусловно, все эти факты могут играть важную роль в повышении восприимчивости пациентов к вирусной и вирусно-бактериальной инфекции [7].
При контакте с возбудителями вирусных инфекций у пациентов, склонных к аллергическим реакциям, может наступать усиление выраженности аллергических симптомов, т.к. респираторные вирусы обладают способностью индуцировать образование специфических IgE-антител. В результате сенсибилизации у детей с АР может возникать обострение этого хронического заболевания.
У пациентов с аллергией в организме имеет место постоянный уровень минимального аллергического воспаления. Минимальное персистирующее воспаление (MPI – Minimal Persistent Inflammation) может быть определено как воспалительный процесс, который постоянно протекает (даже в отсутствие симптоматики) у пациентов с аллергией, подвергающихся воздействию аллергенов. Минимальное персистирующее воспаление характеризуется инфильтрацией тканей «воспалительными клетками» (эозинофилами и нейтрофилами), а также экспрессией (активацией) молекул межклеточной адгезии (ICAM-1). В свою очередь молекулы ICAM-1 служат рецепторами для большой группы риновирусов (до 90%), которые используют межклеточные адгезивные молекулы для пенетрации (проникновения) в эпителиальные клетки человека. Минимальное персистирующее воспаление у детей, склонных к аллергии, не выражается в каких-то ярких клинических проявлениях. Однако при попадании в организм аллергена или вобудителя ОРИ воспалительный процесс активируется [8, 9].
Таким образом, у пациентов формируется «порочный круг»: склонность к аллергии способствует внедрению респираторных вирусов, а затем вирусы благоприятствуют развитию клинических симптомов аллергии. Все это, безусловно, необходимо учитывать при назначении терапии.
Особенности терапевтической тактики
Основные принципы лечения ОР у пациентов с аллергией предусматривают продолжение базисной противовоспалительной терапии АР и других аллергических заболеваний в случае, если она в момент обострения проводится (в т.ч. ингаляционными глюкокортикостероидами), при необходимости – ее усиление.
Наряду с этим сегодня для лечения ОРИ в распоряжении врача имеется большой арсенал этиотропных препаратов, применение которых позволяет сокращать длительность и снизить тяжесть инфекционного процесса. Однако следует помнить о возможности возникновения аллергических реакций у детей с АР и другими аллергическими заболеваниями, особенно при использовании сиропов.
Для лечения ОРИ могут быть использованы противовирусные средства, ИФН и их индукторы. Противовирусные химиотерапевтические средства обладают специфичностью в отношении подавления репродукции вирусных агентов, однако узкий спектр действия, возрастные ограничения, отсутствие возможностей выявления этиологии вирусного заболевания у ребенка значительно сокращают область их применения.
Антибактериальные и антисептические препараты, как правило, обладают широким спектром антибактериальной активности. Антибиотики не оказывают воздействия на вирусы, поэтому они не должны назначаться для лечения собственно острого вирусного ринита. Исключение составляют дети первого года жизни, которым при каждом эпизоде ОР желательно назначать топические антибактериальные препараты (в России – только раствор фрамицетина для интраназального применения) с целью профилактики вторичной бактериальной инфекции. Растворы антисептиков, в особенности препараты коллоидного серебра (протаргол, колларгол), – одна из самых популярных групп лекарственных средств для лечения ринологической патологии как среди врачей, так и в структуре доврачебных назначений. При этом антисептические препараты обладают выраженным цилиоингибирующим эффектом, вызывая повышение вязкости назального секрета, и не имеют убедительной доказательной базы их клинической эффективности [10].
Элиминационные мероприятия.
Элиминация (удаление) причинно-значимых аллергенов относится к этиопатогенетическим методам лечения АР. Особенно значимы эти мероприятия во время обострения воспалительного процесса. Устранять причинно-значимые ингаляционные аллергены достаточно трудно. Однако даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, может облегчать течение заболевания, уменьшать потребность в лекарствах.
Ирригационно-элиминационная терапия – это первый этап в лечении не только АР, но и практически любого заболевания верхних отделов дыхательных путей. Ирригационноэлиминационная терапия позволяет удалять бόльшую часть вирусов, бактерий, аллергенов и других микрочастиц с поверхности слизистой оболочки полости носа и носоглотки, тем самым устраняя причину воспалительного процесса. Также доказано, что изотоническая и слабогипертоническая концентрация микроэлементов морской воды улучшает мукоцилиарный транспорт путем ускорения репаративных процессов поврежденного вирусом мерцательного эпителия полости носа, активации биения ресничек и нормализации работы бокаловидных клеток [11]. В настоящее время используются средства на основе солевых растворов различной концентрации: гипотонический, изотонический и гипертонический.
Антигистаминные препараты.
Прием антигистаминных препаратов первого поколения при АР ограничен их седативным и антихолинэргическим эффектами. Длительность их применения составляет 7–14 дней из-за снижения терапевтической эффективности. Антигистаминные средства второго поколения не обладают побочными эффектами, характерными для антигистаминных препаратов первого поколения. Они могут использоваться более длительными курсами (от 14 до 28 дней и более) из-за отсутствия тахифилаксии. Они действуют от 12 до 24 часов, что позволяет назначать их 1–2 раза в сутки. Препараты этой группы оказывает выраженное действие и при коморбидных заболеваниях, таких как конъюнктивит и кожные проявления аллергии.
Топические (назальные) антигистаминные препараты.
Используются азеластин и левокабастин для местного применения. Они характеризуются быстрым началом действия (<15 минут) и оказывают только местное действие. Их рекомендуется назначать при легких формах заболевания. Препараты применяются в отношении детей старше 5 лет в форме назального спрея. С успехом применяется комбинированный препарат фенилэфрина гидрохлорид+диметинден, содержащий местный ангистаминный препарат диметинден и сосудосуживающее средство фенилэфрина гидрохлорид.
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Цистенил-лейкотриены являются эндогенным медиатором воспаления и играют важную роль в развитии аллергических заболеваний дыхательных путей, стимулируя бронхоспазм, выработку слизи, отек и воспаление слизистой оболочки, инфильтрацию дыхательных путей эозинофилами и созревание дендритных клеток. Роль цистеинил-лейкотриенов в развитии аллергического процесса хорошо доказана. Цистеинил-лейкотриены участвуют в развитии как ранней, так и поздней фазы ответа.
Интраназальные глюкокортикостероиды. Это самые эффективные средства лечения АР. При их интраназальном применении в слизистой оболочке носа создается высокая концентрация лекарственного вещества, а риск развития системных побочных эффектов минимальный по сравнению с пероральным применением кортикостероидов.
Деконгестанты. Деконгестанты делятся на две основные группы: для системного и топического применения, причем некоторые из них (фенилэфрин, адреналин, эфедрин и др.) могут использоваться как местно (носовые капли и аэрозоли), так и системно. Короткие (не более 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами назначают для уменьшения сильной заложенности носа при обострении АР и для обеспечения доставки других препаратов (интраназальных антигистаминных и кортикостероидных средств). Они не оказывают влияния на зуд и чихание.
Деконгестанты принимают участие в регуляции тонуса кровеносных сосудов, их действие направлено на ткани с интенсивным кровоснабжением, имеющие богатую симпатическую иннервацию, в частности на слизистую оболочку полости носа, в стенках сосудов которой присутствуют различные рецепторы симпатической нервной системы. Так, α2-адренорецепторы регулируют объем сосудистой сети носовых раковин, а β2-адренорецепторы способны изменять интенсивность кровотока в слизистой оболочке. Основная функция в реализации симпатических стимулов в полости носа принадлежит α2-адренорецепторам и в меньшей степени α1и β2-адренорецепторам.
По механизму действия деконгестанты являются адреномиметиками и действуют преимущественно на постсинаптические α-адренорецепторы. Поэтому бóльшая часть топических деконгестантов – это селективные α2-адреномиметики. Существует несколько механизмов, при помощи которых деконгестанты осуществляют свое действие. Первый из них – непосредственная стимуляция α-адренорецепторов, второй – непрямое воздействие на выделение норадреналина и замедление процесса его распада. Соответственно, активность отдельных деконгестантов определяется тремя основными факторами:
- аффинностью к конкретным видам рецепторов;
- действием на процесс захвата норадреналина рецепторами;
- участием в процессе распада (утилизации) норадреналина.
К α1-адреномиметикам относятся фенилэфрин, фенилэфрина гидрохлорид, фенилэфрина гидрохлорид+диметинден, к α2-адреномиметикам – ксилометазолин, оксиметазолин, нафозолин, тетразолин.
Барьерные методы имеют определенные преимущества для профилактики обострений АР. Препараты обладают барьерной и элиминирующей функциями, образуют защитный стабилизирующий слой на поверхности слизистой оболочки, препятствуют проникновению аллергенов, восстанавливают мукоцилиарный клиренс, нормализуют функции реснитчатого эпителия.
Таким образом, для успешного лечения ОР и АР необходимо соблюдение всего комплекса элиминационных и фармакологических мероприятий.
Клинический случай
Мальчик Б. 9 лет проживает в Москве; обращение родителей первичное. Основные жалобы: слабость, заложенность носа, ринорея, зуд в носу, симптом салюта, чихание, беспокойный ночной сон.
Анамнез болезни: за 2 дня до первого визита ребенок почувствовал слабость, отмечалось повышение температуры до 37,7оС, за 1 день до первого визита отмечалось щекотание в горле, водянистые выделения из носа, с вечера того же дня появилась резкая заложенность носа, чихание, зуд в носу. Ребенок наблюдается у оториноларинголога и аллерголога в течение 5 лет с диагнозом «аллергический ринит, персистирующий, средней тяжести». Выявлена сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, шерсти кошки. Ребенок получал базовую терапию: мометазона фуроат по 1 дозе 1 раз в сутки в нос в течение 1,5 месяцев с положительным эффектом. Аллергический анамнез семьи отягощен: у матери – бронхиальная астма, АР, у сестры ребенка (4 года) – атопический дерматит, у бабушки по материнской линии – бронхиальная астма. На 1-м визите t – 37,1оС, слабость. Отмечались жалобы на сильную заложенность носа, зуд в носу. Выраженность симптомов по 3-балльной шкале оценки назальных симптомов ринита (чихание, водянистые выделения из носа, заложенность носа, зуд в носу) соответствовала 10 баллам. Диагноз – острый ринит, АР, персистирующий, средней тяжести (обострение). Назначения: изотонический раствор натрия хлорида по 1 дозе 3 раза в сутки в нос 7 дней; мометазона фуроат по 1 дозе увеличить до 2 раз в сутки в нос 1 месяц; фенилэфрина гидрохлорид+диметинден по 1 дозе 3 раза в сутки в нос 5 дней.
Второй визит (через 5 дней): самочувствие ребенка значительно улучшилось, отмечено уменьшение клинических проявлений, выраженность назальных симптомов по визуальной аналоговой шкале 5 баллов. Назначения продолжить. Наблюдение в динамике.
Обсуждение
При всех видах ринита вследствие воспалительных изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей отмечается нарушение нормальной механики дыхания, т.к. сопротивление потоку воздуха в полости носа повышается. Быстрое восстановление проходимости верхнего отдела дыхательного тракта является одним из основополагающих принципов лечения разных видов ринитов.
Так как в момент обращения за медицинской помощью больные, как правило, имеют достаточно яркие клинические проявления в виде заложенности носа и ринореи, перед врачом встает задача быстрого и эффективного купирования вышеперечисленных симптомов. Безусловно, препаратом выбора в данной ситуации являются декогестенты, т.е. препарат, обладающий сосудосуживающим действием. Следует отметить, что в последние годы при ринитах у детей не рекомендуется применять сосудосуживающие препараты короткого действия (эфедрин, нафазолин, тетризолин). Это связано с тем, что после применения сосудосуживающих препаратов короткого действия наблюдается т.н. возвратный отек слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам более длительного действия, что позволяет снизить кратность назначения. Чрезвычайно важным представляется факт того, что относительная площадь слизистой оболочки носа у детей значительно больше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку носа грудного ребенка взрослой дозы сосудосуживающего препарата он получит дозу выше, чем взрослый. Вследствие передозировки могут наблюдаться такие побочные эффекты, как повышение артериального давления, тремор, судороги. Поэтому сосудосуживающие препараты у детей, особенно младшего возраста, должны применяться с осторожностью, в минимальных дозах [10]. Для усиления лечебного эффекта разработан комбинированный препарат, содержащий местный ангистаминный препарат и сосудосуживающее средство. Препарат содержит диметинден, блокирующий Н1-рецепторы, и фенилэфрин, селективно стимулирующий α1-адренергические рецепторы слизистой оболочки носа и оказывающий сосудосуживающее и противоотечное действия. Механизм действия фенилэфрина заключается в активации α-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа, в результате уменьшается выраженность ее гиперемии и отека, снижается уровень начальной секреции, улучшается дренаж параназальных синусов, давление в них нормализуется, улучшаются носовое дыхание, аэрация среднего уха, уменьшается заложенность носа. Такое сочетание противоаллергического, противоотечного и сосудосуживающего действий объясняет высокую клиническую эффективность препарата.
Необходимо отметить, что комбинированный препарат фенилэфрина гидрохлорид+диметинден не оказывает седативного действия, не влияет на функциональную активность мерцательного эпителия слизистой оболочки носовой полости. Препарат удовлетворяет основным требованиям физиологического лечения слизистой оболочки носа, его рН соответствует рН слизистой оболочки носа, препарат не вызывает неприятных ощущений сухости и зуда.
Препарат производится в виде трех лекарственных форм: капли, спрей, гель. Наличие трех лекарственных форм позволяет осуществлять подбор препарата с учетом возраста, клинической формы заболевания, а также индивидуальной переносимости. Так, капли можно применять начиная с периода новорожденности. Препарат в виде спрея и геля назначается детям старше 6 лет. В виде геля препарат обладает более продолжительным действием, дополнительно смягчает слизистую оболочку носовой полости и может быть рекомендован для применения при АР, сопровождающихся образованием сухих корочек на слизистой оболочке, а также для лечения состояний после травмы носа и для предупреждения заложенности носа ночью. Большим преимуществом применения спрея является возможность равномерного орошения слизистой оболочки носа. Длительность применения препарата не должна превышать 5–7 дней из-за сосудосуживающего компонента, входящего в его состав.
Заключение
Таким образом, на современном этапе комбинированный препарат фенилэфрина гидрохлорид+диметинден нашел широкое применение в детской оториноларингологии. Он с успехом используется в качестве симптоматического средства для лечения заложенности носа различной этиологии и особенно показан для терапии АР, в т.ч. в сочетании с гиперплазией глоточной миндалины. Препарат надежно устраняет заложенность носа, тем самым снижает риск развития возможных осложнений (отит, синусит). Все формы препарата высокоэффективны и безопасны, лекарственная форма в виде капель позволяет широко использовать этот препарат для лечения ринитов у детей начиная с грудного возраста. На современном этапе активное использование данного препарата в форме капель, спрея и геля в детской оториноларингологии весьма перспективно.
