Аллергический ринит (АР) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE (иммуноглобулин Е)-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием на слизистую оболочку полости носа различных аллергенов. Патогенез АР является многофакторным при ведущей роли иммунных нарушений. Неиммунные триггеры усиливают аллергическое воспаление путем неспецифического инициирования высвобождения медиаторов аллергического воспаления. Существенную роль в возникновении АР играет наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям и заболеваниям, а также экспозиция к экзогенным аллергенам [1, 2].
В настоящее время АР рассматривается как фактор высокого риска развития бронхиальной астмы. За последние годы доказана взаимосвязь АР и бронхиальной астмы. Результаты исследований позволили сформулировать концепцию «единая дыхательная система, единое заболевание». Она четко сформулирована в документе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Allergic rhinitis and its impact on asthma» (ARIA), опубликованном в 2001 г. [4] и дополненном в 2008 и 2010 гг. [5, 6].
Заболевание сопровождается симптомами различной степени выраженности, такими как слизистые выделения из носовых ходов, чихание, зуд, чувство жжения в носовой полости, заложенность носа, кашель (особенно характерен для детей раннего возраста), снижение обоняния (более характерно для детей старшего возраста).
Эти симптомы способны вызывать повышенную утомляемость, слабость, головную боль, нарушение сна, что ведет к снижению успеваемости в школе, ограничению физической активности, оказывает серьезное влияние на качество жизни пациентов.
Версия Международного консенсуса [7] предлагает деление АР на сезонный, круглогодичный и профессиональный. Выраженность симптомов круглогодичного ринита может сильно изменяться в течение года, и эта форма также может иметь волнообразное течение, сопровождаясь сезонными обострениями. С другой стороны, появление симптомов при сезонном рините не всегда ограничено четкими временными рамками. Все эти причины подвигнули группу экспертов ВОЗ на создание новой классификации АР, которая учитывает симптомы заболевания и параметры качества жизни больного. Она также основана на продолжительности симптомов. По характеру течения заболевание подразделяется на две формы: интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующую (присутствие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году). Классификация базируется также на тяжести течения, и заболевание подразделяется на «легкое» и «средней тяжести/тяжелое» (с учетом симптомов и качества жизни). В течении заболевания различают стадии обострения и ремиссии.
Развитие сезонного АР обусловлено сенсибилизацией к пыльцевым и грибковым аллергенам. Развитие круглогодичного АР связано с сенсибилизацией к аэроаллергенам жилищ, из которых наиболее часто причиннозначимы аллергены клещей домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, эпидермальным, грибковым аллергенам, сухому корму для рыб, реже – пищевым аллергенам.
Лечение
Современная терапия АР является патогенетической и направлена на устранение развившегося аллергического воспаления в слизистой оболочке носа и предупреждение его возникновения. Существует три основных метода консервативного лечения АР: элиминация аллергенов, медикаментозная и аллергенспецифическая иммунотерапия. Снижение концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях, ограничение контакта с химическими соединениями, уменьшение аллергенов в окружающей среде могут способствовать уменьшению тяжести болезни, количества используемых лекарственных средств. Необходим отказ от непереносимых лекарственных средств и препаратов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью (пенициллина, сульфаниламидов). К числу мер вторичной профилактики АР относится гипоаллергенная диета (по показаниям): исключение из питания пищевых продуктов, явившихся ранее причиной обострения АР и сопутствующих ему аллергических заболеваний.
С 2009 г. в России зарегистрирован препарат для элиминации аллергенов – Назаваль. Он представляет собой микродисперстый порошок целлюлозы в спрее-дозаторе. Попадая в носовые ходы, порошок целлюлозы формирует прочный гелеобразный слой, что препятствует инициации высвобождения воздушными аллергенами вазоактивных веществ из тучных клеток. Назаваль состоит из натуральных компонентов, не содержит консервантов, не всасывается в кровь, не оказывает системного действия, следовательно, безопасен. Отсутствуют противопоказания к применению препарата, он не вызывает побочных эффектов, может применяться к деям до 1 года, беременным и кормящим женщинам. Препарат может сочетаться с любыми другими противоаллергическими средствами – как системными, так и топическими. Он имеет доказанную эффективность в проведенных исследованиях [8, 9].
Еще одним препаратом элиминации аллергенов является Превалин. В его состав входят бентонит, глицерин, кунжутное и мятное масла, вода, ксантановая камедь, глицерол стеарат, гидрофосфат калия, дигидрофосфат калия. Препарат представляет собой тиксотропную жидкость, которая при распылении на слизистую оболочку носа превращается в гель, создающий надежный барьер от аллергенов. Препарат хорошо переносится пациентами. Применяется к детям с 6-летнего возраста. Может применяться беременными и кормящими женщинами.
Медикаментозное лечение. Лечение ринита должно быть поэтапным, строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и степени тяжести заболевания. Фармакотерапия АР предусматривает использование следующих групп препаратов: антигистаминные препараты системного и местного действия, стабилизаторов мембран тучных клеток системного и местного действия, сосудосуживающих препаратов (деконгестантов), антихолинергических средств, топических глюкокортикостероидов (ГКС), антилейкотриеновых препаратов.
При легком течении персистирующего ринита вариантами терапии остаются пероральные или топические антигистаминные препараты либо кромоны, или топические ГКС в случае неэффективности кромонов. При среднетяжелой и тяжелой формах препаратами первого выбора становятся топические ГКС. При среднетяжелом персистирующем рините возможно применение кромонов.
Блокаторы Н-гистаминовых рецепторов нового поколения относятся к препаратам первой линии лечения интермиттирующего или легкого персистирующего АР. Они блокируют Н1-рецепторы слизистых оболочек носа, тормозят развитие ранней фазы аллергического ответа, ингибируют дегрануляцию тучных клеток и высвобождение медиаторов аллергии.
В качестве лечения АР применяются препараты нового поколения, а именно: лоратадин, цетиризин, эбастин, меквитазин, акривастин, рупатадин, а также метаболиты препаратов нового поколения: фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин.
Преимущества антигистаминных препаратов нового поколения: высокое сродство к Н1-рецепторам, быстрое начало действия, возможность однократного приема в сутки, отсутствие влияния на вегетативную нервную систему, препараты не оказывают седативного действия, их принимают во время еды, отсутствует привыкание. Метаболиты не взаимодействуют с другими препаратами, отсутствует кардиотоксический эффект.
Среди антигистаминных препаратов нового поколения широко применяется лоратадин, который назначают с 2-летнего возраста, не оказывает седативного действия. Действие лоратидина наступает уже через 20–25 минут после приема и сохраняется в течение 24 часов. Для педиатрической практики также представляет интерес препарат цетиризин, который назначают с 6 месяцев. Препарат воздействует на 2 фазы аллергической реакции – раннюю и позднюю аллергического ответа. Это дает возможность применять его к детям не только при сезонном, но и при круглогодичном рините. Препарат эбастин назначают детям старше 6 лет однократно в дозе 10 мг в сутки. Препарат фексофенадин не вызывает седативного эффекта, он восстанавливает назальную проходимость; принимается 1 раз в сутки. Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит фексофенадина гидрохлорида 30, 120 или 180 мг. Фексофенадин быстро всасывается при приеме внутрь. Прием пищи не оказывает влияния на его всасывание.
Дезлоратадин является первичным метаболитом лоратадина, помимо антигистаминного обладает также противовоспалительным действием, связанным с ингибированием продукции провоспалительных цитокинов, супероксидного аниона, хемотаксиса эозинофилов, экспрессии молекул адгезии, выделения гистамина, простагландина D2, лейкотриена B4 (ЛТ В4). Дезлоратадин применяют к детям с 2 до 12 лет по 2,5 мг 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет – в дозе 5 мг 1 раз в сутки. Левоцетиризин – активный энантиомер цетиризина, он обладает высокой аффинностью к Н1-рецепторам гистамина. Применение левоцетиризина оказалось эффективным при АР у детей и подростков [10, 11]. Взрослым и детям старше 6 лет препарат назначают в суточной дозе 5 мг (1 таблетка, или 20 капель). Детям от 2 до 6 лет — по 1,25 мг (5 капель) 2 раза в сутки; суточная доза — 2,5 мг (10 капель).
В 2003 г. испанские исследователи Grupo Uriach синтезировали новый антигистаминный препарат рупатадин фумарат, который состоит из двух активных центров и проявляет, с одной стороны, высокоселективную антигистаминную активность, с другой – ингибирует активность ФАТ (фактор активации тромбоцитов), вызывающего бронхоспазм и повышение реактивности бронхов. В 2012 г. препарат зарегистрирован в России под торговой маркой «Рупафин». Помимо антигистаминной активности и анти-ФАТ-активности Рупафин ингибирует дегрануляцию тучных клеток, ингибирует хемотаксис эозинофилов и нейтрофилов, синтез провоспалительных цитокинов, экспрессию молекул адгезии и в целом тормозит развитие аллергического воспаления [12].
Местный антигистаминный препарат азеластин показал высокую эффективность в лечении обострений поллинозов [13]. Азеластин, являясь блокатором Н1-рецепторов гистамина, способен не только подавлять высвобождение гистамина и ЛТ, но и уменьшать адгезию антигенов на эпителиальных клетках. При однократном интраназальном применении эффект наступает через 15 минут и длится до 12 часов. При регулярном использовании дважды в день азеластин может предупреждать возникновение симптомов АР.
Для детского возраста адаптированным топическим является комбинированный препарат, в состав которого входят диметинден и фенилэфрин; он имеет три лекарственные формы: капли для детей грудного возраста, спрей и гель (для детей старше 6 лет).
К его достоинствам относится то, что он не оказывает действия на активность мерцательного эпителия, а гель особенно показан при предрасположенности к атрофии слизистой оболочки. С 2-летнего возраста детям назначают назальные капли, в состав которых входят антазолин и нафазолин.
Большое значение в лечении АР у детей принадлежит стабилизаторам мембран тучных клеток – препарату кромоглициевой кислоты. Терапевтическое воздействие последнего связано с его способностью уменьшать высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками и ингибировать провоспалительные эффекты эозинофилов, тромбоцитов и макрофагов. Применение кромогликата натрия в виде назального спрея в течение 3–4 недель и более ускоряет разрешение аллергического воспаления в слизистой оболочке носа. Препараты кромоглициевой кислоты действуют на раннюю и позднюю фазы аллергии, снижают зуд, чихание и носовую блокаду, применяются как профилактические средства для детей с 5 лет. В целях достижения эффекта необходимо применять 4–6 раз в сутки.
В лечении АР применяется кетотифен, особенно к детям с полиорганными атопическими проявлениями. Он может применяться к детям с 6-месячного возраста длительными курсами (до 6 месяцев). Этот препарат обладает широким спектром противоаллергического действия за счет наличия у него антигистаминной активности и мембраностабилизирующего действия. Курсовое лечение кетотифеном детей, больных АР, проводят в течение 2–3 месяцев.
При тяжелых АР применяются эндоназальные топические ГКС, обладающие выраженной противовоспалительной активностью. Противовоспалительный эффект препаратов достигается за счет способности ГКС индуцировать синтез белка липокортина (липомодулина), который, ингибируя фофолипазу А2, блокирует высвобождение из фосфолипидов арахидоновой кислоты и таким образом нарушает синтез как простагландинов, так и ЛТ. ГКС блокируют также расширение капилляров, адгезию и миграцию лейкоцитов, секрецию гистамина и серотонина, образование кининов, активацию системы комплемента, свертывания крови и систему плазмин–фибринолизин [14–16].
При АР в России применяют следующие препараты: беклометазона дипропионат, мометазона фуроат, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат, будесонид, циклесонид. Топические ГКС эффективны в лечении всех назальных симптомов, в т.ч. назальной обструкции, они используются в качестве первой линии фармакотерапии при среднетяжелых и тяжелых АР. Кроме того, улучшают глазную симптоматику у пациентов с сопутствующим аллергическим риноконъюнктивитом [17].
Переносимость топических ГКС в большинстве случаев хорошая, могут иметь место такие побочные эффекты, как сухость, симптомы раздражения слизистой оболочки носа (жжение, чихание), носовые кровотечения, атрофические процессы в слизистой оболочке носа (при длительном применении), кандидоз глотки и пищевода, осиплость и кашель.
Препараты беклометазона дипропионата, применяемые местно, устраняют зуд, чихание, выделения из носа, заложенность, способствуют восстановлению обоняния (последнее свойство выгодно отличает их от других противоаллергических препаратов), однако эффект наступает через 5–7 дней. Эти препараты применяют к детям с 6 лет.
Высокоэффективным и безопасным препаратом лечения АР является мометазона фуроата [18] в ингаляционной дозе 50 мкг. Он применяется к детям с 2 лет. Детям старше 12 лет препарат назначают по 2 инстилляции в каждый носовой ход 1 раз в сутки, по достижении лечебного эффекта для поддерживающей терапии – 1 инстилляцию в каждый носовой ход 1 раз в сутки. Взрослым, если эффект препарата недостаточен, доза может быть увеличена до четырех ингаляций в каждый носовой ход (400 мкг в сутки). После достижения эффекта рекомендуется снижение дозы.
Противопоказания к назначению топических ГКС: инфекционные заболевания носа, туберкулезная инфекция респираторного тракта, а также грибковая, бактериальная, системная вирусная инфекции, вирусные заболевания глаз.
Несмотря на активное и многогранное противоаллергическое действие, показания к использованию системных ГКС при АР у детей резко ограничены в связи с широким кругом серьезных побочных эффектов. Применение системных ГКС к детям оправданно только при тяжелом течении поллиноза с угрозой острого отека гортани и бронхообструктивном синдроме с тяжелым удушьем. Лечение системными ГКС допустимо короткими курсами в случаях тяжелых, молниеносных, острых АР с угрожающими жизни состояниями – отек гортани, глотки, тяжелый приступ бронхиальной астмы.
Увлажняющие средства имеют особое значение в терапии АР у детей.
В связи с возрастными ограничениями по приему других топических противоаллергических препаратов они очень важны для детей грудного, ясельного возраста. Назальные души снижают концентрацию на слизистой оболочке верхних дыхательных путей причинных аллергенов, являясь препаратами для профилактики обострений.
В острой стадии аллергического ринита более эффективно применение антигистаминных препаратов нового поколения и топических деконгестантов – симпатомиметиков: нафазолина, оксиметазолина, ксилометазолина, тетризолина. Прием этих препаратов способствует устранению чихания, зуда в носу, прекращению выделений из носа и улучшению назальной проходимости, хотя полного восстановления ее может не происходить. Следует также отметить, что курс лечения деконгестантами больных АР не должен превышать 5–7 дней, поскольку более продолжительное их применение чревато возникновением синдрома «рикошета», который проявляется в усилении отечности слизистой оболочки, увеличении отделяемого из носа. Уменьшению симптомов АР может способствовать применение импратропиума бромида, выпускаемого в ряде стран в виде назального спрея. При эндоназальном применении он значительно уменьшает выделение водянистого секрета из носа, но не оказывает влияния на выраженность чихания и заложенности носа.
Антилейкотриеновые препараты. Цистеиновые ЛТ участвуют в развитии аллергического воспаления в слизистой оболочке носовых ходов при АР. Зафирлукаст и монтелукаст натрия в сочетании с антигистаминными препаратами могут быть эффективными при лечении АР, но они не оказывают существенного влияния на выраженность назальной обструкции. Монтелукаст натрия в виде таблеток жевательных 4 мг используется детьми с 2 до 5 лет, 5 мг – с 6 до 14 лет, 10 мг – старше 15 лет один раз в сутки вечером. Зафирлукаст в дозе 20 мг назначают с 12 лет по 1 таблетке 2 раза в сутки за 1 час до еды или через 2 часа после еды.
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) по значимости выходит на первое место в терапии АР у детей, т.к. начатая на ранних стадиях, она способна принципиально изменить характер иммунного реагирования. АСИТ способствует снижению тканевой чувствительности к специфическому аллергену, угнетению ранней и поздней фаз аллергических реакций, уменьшению выраженности воспалительных изменений в тканях, снижению неспецифической тканевой гиперреактивности, предупреждению формирования бронхиальной астмы, предупреждению расширения спектра причиннозначимых аллергенов.
Механизм действия АСИТ включает:
- переключение Th2-клеточного ответа на Th1-ответ,
- усиление выработки «блокирующих» IgG-антител,
- снижение продукции специфических IgE-антител на фоне длительной терапии,
- активацию синтеза анти-IgE-антител,
- торможение высвобождения медиаторов из базофилов и тучных клеток после аллергенной экспозиции,
- уменьшение продукции лимфокинов и лимфопролиферативного ответа.
Современные виды аллергенспецифической иммунотерапии используют как стандартные аллергены, так и аллергоиды, конъюгаты аллергенов с высокомолекулярными носителями. Парентеральная подкожная аллергенспецифическая иммунотерапия стандартизированными вакцинами служит эффективным и надежным методом лечения этого заболевания. Перспективными остаются сублингвальная и интраназальная АСИТ. Проведение аллергенспецифической иммунотерапии показано пациентам с доказанным IgE-опосредованным механизмом болезни. Наиболее эффективно ее проведение на ранних стадиях болезни.
