Тик – это внезапное, отрывистое, стереотипное движение в результате сокращения различных мышц, напоминает произвольное, способно распространяться на несколько мышечных групп; со стороны больного возможны имитация и самоконтроль гиперкинеза [13]. По данным J.H. Menkes, L. Scahill и соавт. (2000), тики относятся к числу наиболее распространенных форм гиперкинезов у детей (от 0,85 до 6,00 случаев на 100 детей), среди которых преобладают мальчики в соотношении 3 : 1 [13, 17]. Тики появляются у детей в возрасте от2до18летспикомв7–11лет (E. Fernandez-Alvarez, J. Aicardi, 2001). В любом возрасте моторные тики значительно преобладают над вокальными [6].
Этиология тикозных расстройств (ТР) до конца не ясна [1, 6]. Существует две основные теории возникновения тиков: генетическая детерминированность и нейрогенный стресс на фоне резидуально-органического поражения различных структур экстрапирамидной системы [5]. Установлено, что в основе патогенеза ТР лежит дизрегуляция кортико-стриато-паллидоталамо-фронтальных кругов и модулирующих их активность восходящих моноаминергических систем, а также задержка созревания префронтальной коры [4, 8].
Выраженность тиков обычно достигает максимума в препубертатном возрасте (9–12 лет), когда они наиболее многообразны и динамичны [8]. В юношеском и молодом возрасте проявления заболевания ослабевают: у 25–40 % пациентов тики исчезают, у 30–50 % значительно уменьшаются, у 25 % выраженные тики сохраняются в течение всей жизни [7]. Таким образом, ТР относят к болезням нарушения развития [4].
Особенность созревающего мозга заключена в незавершенности процессов миелинизации и синаптогенеза, неравномерности созревания двух трансмиттерных систем: опережающее созревание возбуждающей системы – глутаматергической, и запаздывающее – тормозной ГАМК (γ-аминомасляная кислота)ергической системы с преобладанием пула возбуждающих нейронов над пулом тормозных [15].
В 1990-х гг. ТР были отнесены к пограничным состояниям, занимающим промежуточное положение между невротическими расстройствами и известными формами эпилепсии на основании отчетливых пароксизмальных эпилептиформных электроэнцефалографических (ЭЭГ) изменений и их сочетанием с клиническими проявлениями невротических расстройств. Эпилептогенез признавался центральным механизмом развития пограничных расстройств (А.И. Болдырев, 1995; А.Л. Максутова и соавт., 1998). Gedye (1991), указав на сходство феноменологии тиков и лобных эпилептических припадков, предположил, что в основе тиков лежат патологические разряды в премоторных зонах коры, часть из которых не улавливается при электроэнцефалографии (ЭЭГ).
Данные об отклонениях на ЭЭГ при тиках у детей и подростков разноречивы, эпилептиформная активность на ЭЭГ выявляется с частотой от 13,3 до 60,0 % случаев [9, 11, 12, 14, 18, 19]. N.P. Verma и соавт. (1986) выявили эпилептиформные изменения у больных с тиками с частотой, в 5–7 раз превышающей значения в общей популяции [10]. Авторы обнаружили, что при отмене приема нейролептиков при лечении синдрома Туретта частота изменений на ЭЭГ снижалась до 80 %.
В настоящее время имеющиеся данные о тяжести побочных эффектов нейролептиков заставляют вести поиск других методов медикаментозной терапии ТР.
Нами проведено проспективное исследование, целью которого было определение частоты сочетания эпилепсии и/или эпилептиформных изменений на ЭЭГ у детей и подростков с первичными тиками по данным видеоЭЭГ-мониторинга; оптимизация терапевтических подходов.
Материал и методы
В исследование были включены пациенты от 2 до 17 лет, госпитализированные в специализированные психоневрологические отделения БУЗ ВОВОДКБNo1с2007по2012г.сдиагнозом при поступлении «хроническое тикозное расстройство».
Критериям исключения были текущий церебральный процесс воспалительного и нейродегенеративного генеза, гиперкинетический синдром на фоне резидуального поражения головного мозга, осложнения лекарственной терапии, другие пароксизмальные двигательные расстройства.
На основании разработанных критериев включения и исключения в исследование вошли 116 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет, из них 83 (71,6 %) мальчика, 33 (28,4 %) девочки; соотношение – 2,5 : 1,0, средний возраст составил 9,0 ± 0,6 года.
Были исключены 7 (5,7 %) пациентов, у которых при обследовании верифицирована эпилепсия с текущими приступами, ошибочно расцененными как тикозные гиперкинезы (миоклонические, миоклонии век с абсансами, фокальные моторные гемифациальные эпилептические приступы); 2 пациента были исключены в связи с подозрением на PANDAS-синдром. Группу сравнения составили 30 детей и подростков, не имевших неврологической патологии и госпитализированных в соматические отделения ДКБ No 1.
Всем пациентам провели неврологический осмотр, нейровизуализационное исследование, нейропсихологическое тестирование, видео-ЭЭГмониторинг по стандартным методикам в состоянии бодрствования и сна для выявления эпилептиформной активности и проведения дифференциальной диагностики тиков и эпилептических приступов. Тяжесть тиков оценивали по Йельской шкале выраженности тиков (YGTSS – Yale Global Tic Severity Scale).
Изучалось влияние ГАМКергических, нейролептических и антиэпилептических препаратов на длительность и стойкость ремиссии тикозных гиперкинезов, динамику когнитивных функций и данные ЭЭГ.
Средний возраст дебюта ТР составил 5,5 ± 0,4 года (1–12 лет). Для 2/3 больных дебют заболевания был представлен локальными тиками, для 25 % – распространенными тиками; дебют в виде изолированных вокализмов и обсессий (8,6 и 3,5 % соответственно) отмечен у больных синдромом Туретта. Средний балл тяжести дебюта тиков среди всех пациентов (n = 116) составил 11,3 ± 0,5 балла, что соответствует легкой степени тяжести.
Средний возраст развернутой клинической картины (с обсессивнокомпульсивными расстройствами [ОКР], синдромом дефицита внимания с гиперактивностью [СДВГ] и другими поведенческими нарушениями) составил 8,4 ± 0,5 года. Средний балл тяжести ТР при поступлении в стационар составил 23,3 ± 1,5 балла, что соответствует средней степени тяжести. Средний балл тяжести ТР в дебюте и при поступлении в стационар отличался в разных возрастных группах и был достоверно тяжелее в возрастной группе 8–11 лет.
Все пациенты имели хроническое ТР, в 63,8 % случаев – с ремиттирующим течением, у трети детей – с хроническим стационарным течением, у 1,7 % – с хроническим прогредиентным течением. Хронический ремиттирующий тип течения ТР преобладал среди детей до 11 лет, а хронический стационарный – среди подростков 12–18 лет.
После проведения видео-ЭЭГ среди пациентов с ТР было выделено 2 группы: I группа – 54 (46,6 %) пациента с эпилептиформной активностью на ЭЭГ; II группа – 62 (53,4 %) пациента без эпилептиформной активности на ЭЭГ.
В I группе у 17 (32 %) пациентов верифицированы эпилептические приступы в сочетании с ТР, у остальных 37 пациентов приступов за все время наблюдения не возникало. У 15 (88,2 %) из 17 пациентов эпилептические приступы присоединились после начала ТР, только у 2 (11,8 %) пациентов тикозные гиперкинезы дебютировали после начала эпилепсии.
Средний возраст присоединения эпилептических приступов составил 8,3 ± 2,7 года. Данные об эпилептических синдромах, верифицированных у пациентов с ТР, предоставлены в таблице.
Доброкачественные разряды детского возраста (ДЭРД) на ЭЭГ зарегистрированы у 10 (8,6 %) пациентов с ТР, что в 3 раза превышает популяционные значения, в т. ч. у 4 детей с развернутой клинической картиной ДФЭ.
Выявлены достоверные различия в двух группах пациентов по тяжести и клиническим особенностям течения ТР. Пациенты I группы обращались в стационар достоверно (p = 0,02) в более раннем возрасте (8,3 ± 0,6 года) по сравнению с пациентами II группы (9,7 ± 0,7 года), что связано с появлением у них развернутой клинической картины достоверно раньше (7,8 ± 0,6 против 8,8 ± 0,6 года; p = 0,01). Достоверной разницы в тяжести дебюта ТР в двух группах выявлено не было. Средний балл тяжести при поступлении в стационар в двух группах достоверно не различался.
При поступлении в стационар преобладали пациенты со средней и тяжелой степенями тяжести ТР (55,5 % в I группе и 66,1 % во II) без достоверной разницы в двух группах. Среди больных I группы достоверно преобладали пациенты с распространенными тиками (55,6 против 43,5 % соответственно; р < 0,001), а среди больных II группы – пациенты с генерализованной формой тика (54,8 против 37,0 % соответственно; р < 0,0001).
Клиника распространенных тиков была представлена простыми и сложными моторными тиками (морганием, отведением и вращением глазных яблок, подергиваниями мышц лица, головой, конечностями, животом, вздрагиваниями). Тики у больных синдромом Туретта наблюдались во всех группах мышц (лицо, шея, плечевой пояс, живот, конечности), чаще имели более сложный характер, всегда сочетались с вокальными феноменами и в большинстве случаев имели сопутствующую патологию поведения. Число пациентов с локальной формой тика было небольшим с рисунком тика в виде морганий и зажмуриваний; в I группе локальные тики сочетались у одного пациента с эпилептиформной активностью ДЭРД, у троих – с текущими эпилептическими приступами.
Среди сопутствующих неврологических симптомов чаще встречались СДВГ: 21 (38,9 %) – в I группе, 19 (30,6 %) – во II; ОКР и диссомнии – без достоверной разницы в двух группах. В I группе СДВГ преобладал у пациентов с легкими и среденетяжелыми формами ТР; ОКР и другие нарушения поведения чаще сочетались с ТР тяжелой степени в обеих группах. Когнитивные нарушения достоверно чаще (р < 0,05) выявлялись среди больных I группы (14/25,9 %).
В I группе у трети пациентов были выявлены различные формы эпилепсии. У 15 пациентов эпилептические приступы присоединились после начала ТР, а у 2 пациентов ТР появилось после манифестации эпилептических приступов. У 6 (35,3 %) пациентов данной подгруппы, обратившихся в стационар по поводу ТР, был установлен диагноз «эпилепсия» в связи с зафиксированными во время видео-ЭЭГ-мониторинга эпилептическими приступами и/ или характерной эпилептиформной активностью на ЭЭГ. Другие нарушения поведения (агрессивность, аффективные расстройства, асоциальное поведение), заикание, энурез и мигрень встречались одинаково часто в обеих группах.
Число детей с нарушением внимания (16/34,0 %), пространственного праксиса (11/23,4 %), слухоречевой памяти (10/21,3 %) было достоверно больше в I группе детей в возрасте 4–7 лет (р < 0,05), но тяжесть когнитивных нарушений в двух группах не различалась. Средний балл когнитивных нарушений при поступлении в стационар составил в I группе 0,68 ± 0,2 балла, во II – 0,57 ± 0,2, что соответствовало легкой степени тяжести без достоверной разницы.
Изучение фармакологического анамнеза показало, что на момент обращения в стационар больные имели в среднем в анамнезе три и более курсов лечения. Пациенты I группы достоверно меньше, чем пациенты II группы, получали курсы лечения (2,9 ± 0,6 против 4,8 ± 0,8; p < 0,0001), что связано с более ранним обращением в стационар в связи с более ранним возрастом развернутой клинической картины.
Наиболее часто назначались нейролептики (тиоридазин, тиаприд, галоперидол) – в 45 % случаев,
ГАМКергические средства (гопантеновая кислота – Пантокальцин, аминофенилмасляная кислота) и антиэпилептические препараты (вальпроевая кислота, леветирацетам) – в 37 и 18 % случаев соответственно.
На фоне терапии ГАМКергическими препаратами в дебюте заболевания (гопантеновая кислота 0,5 мг/кг/сут в течение 2–3 месяцев) улучшение в виде полной и неполной ремиссии отмечено среди 2/3 больных без достоверной разницы в двух группах.
В развернутой стадии ТР на фоне приема нейролептиков у 14 (25,9 %) пациентов I группы имело место ухудшение состояния, в т. ч. присоединение эпилептических приступов у 3 пациентов. Улучшение состояния с достижением полной ремиссии отмечено в 84 % случаев при назначении пациентам I группы антиэпилептической терапии (вальпроаты 10–20 мг/кг/сут).
Напротив, во II группе на фоне приема нейролептиков у 48 (77,5 %) пациентов заметна значительная положительная динамика. Ухудшения в поведении и ТР выявлено не было.
Таким образом, применение нейролептиков детьми с эпилептиформной активностью на ЭЭГ в сочетании с тикозным гиперкинезом усиливает потенциальный риск возникновения эпилепсии. Необходимость применения видео-ЭЭГ-мониторинга в обследовании данной категории больных обусловлена высокой коморбидностью ТР и эпилепсии, а также высокой частотой диагностических ошибок. Пациентам с хроническим течением ТР необходимо проведение дифференцированного лечения препаратами с нейролептической и антиэпилептической активностью.
В стартовой терапии тиков патогенетически обосновано назначение ГАМКергических препаратов (гопантеновая кислота). Дебют заболевания в возрасте до 7 лет при транзиторном и хроническом ремиттирующем течении с легкой степенью ТР позволяет назначать повторные курсы гопантеновой кислоты без нейролептиков и антиконвульсантов.
