Внастоящее время накоплено очень много доказательств важнейшей роли бессимптомного поражения органов-мишеней (ПОМ) в определении сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией (АГ) и даже у лиц с нормальным артериальным давлением – АД [1, 2]. Серьезным аргументом за целесообразность выявления ПОМ в повседневной клинической практике является тот факт, что любой из четырех маркеров органного поражения (гипертрофия миокарда левого желудочка – ГМЛЖ, микроальбуминурия, повышение скорости пульсовой волны, наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях) являются не зависимыми от стратификации по SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) предикторами сердечно-сосудистой смертности [3–5], при этом риск возрастает с увеличением числа пораженных органов [3]. Со стороны сердца к ПОМ относят ГМЛЖ [1, 2]. Наличие ГМЛЖ у пациентов с АГ увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и инсульта в 3 раза и в 7 раз – риск развития хронической сердечной недостаточности [6]. В связи с вышеизложенным необходимо тщательно выявлять признаки ПОМ, в т.ч. ГМЛЖ, используя соответствующие методики.
Диагностика поражения сердца как органа-мишени АГ
Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях должна быть частью рутинного обследования всех больных АГ [1, 2]. Ее чувствительность в плане выявления ГМЛЖ невелика. Тем не менее в обсервационных и клинических исследованиях показано, что ГМЛЖ, установленная по индексу Соколова–Лайона (SV1+RV5>3,5 мВ), модифицированному индексу Соколова–Лайона (самый большой зубец S+самый большой зубец R>3,5 мВ), RaVL>1,1 мВ или индексу Корнелла (произведение амплитуды и длительности комплекса QRS>244 мВхмсек), является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий [7].
Эхокардиография (ЭхоКГ) более чувствительна, чем ЭКГ, в диагностике ГМЛЖ и позволяет точнее стратифицировать общий риск и выбирать схему лечения [8]. Адекватное исследование левого желудочка (ЛЖ) у больных АГ включает измерение толщины задней стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки, конечного диастолического размера ЛЖ. Определение индекса массы миокарда ЛЖ (иММЛЖ) с поправкой на размеры тела позволяет выявлять ГМЛЖ, а расчет относительной толщины стенки или соотношения толщины стенки к радиусу (2×толщина задней стенки/конечный диастолический размер) характеризует геометрию желудочка (концентрическая или эксцентрическая гипертрофия) [1]. В настоящее время иММЛЖ рассчитывают по формуле Американского эхокардиографического общества [9]. К общепринятым критериям диагностики явной ГМЛЖ относятся значения иММЛЖ массы более 95 г/м2 у женщин и 115 г/м2 у мужчин [9]. Повышенную частоту сердечно-сосудистых заболеваний можно прогнозировать при концентрической ГМЛЖ (отношение толщины стенки к радиусу левого желудочка >0,42 при наличии увеличенного иММЛЖ), при эксцентрической гипертрофии (увеличение массы миокарда при отношении толщины стенки к радиусу менее 0,42 при повышенном иММЛЖ) [1]. Однако самым важным предиктором повышенного риска является концентрическая ГМЛЖ [1].
Чаще всего для оценки ГМЛЖ при АГ используется расчет частного от деления ММЛЖ на площадь поверхности тела, что практически позволяет устранять влияние размеров тела и ожирения на показатели иММЛЖ.
В клинической практике ЭхоКГ целесообразно проводить больным АГ в разных клинических ситуациях и с различными целями. У больных АГ со средним общим сердечно-сосудистым риском она помогает точнее оценить риск благодаря обнаружению ГМЛЖ, которая не выявляется на ЭКГ. У больных АГ с ЭКГ-признаками ГМЛЖ она дает более точную количественную оценку гипертрофии и определяет ее геометрический тип, следовательно, и риск [1, 2].
Поражение миокарда при ГМЛЖ на фоне гипертонического сердца заключается в развитии двух ключевых процессов: гипертрофии кардиомиоцитов и прогрессирующего накопления соединительной ткани (преимущественно коллагена I и III типов) в кардиальном интерстиции [10]. Фиброз миокарда возникает уже на ранних стадиях АГ и при умеренной степени выраженности ГМЛЖ [11]. Такое патологическое изменение структуры миокарда способствует повышению его жесткости, которое ведет к развитию диастолической дисфункции, служит субстратом для электрической нестабильности сердца, в частности возникновения желудочковых аритмий, снижения коронарного резерва, и в конечном счете заканчивается нарушением систолической функции и хронической сердечной недостаточности [12]. Таким образом, увеличение жесткости миокарда при АГ может рассматриваться как дополнительный фактор риска, негативно влияющий на прогноз и исход у этих пациентов.
ЭхоКГ позволяет рассчитывать одно-, двух- (2D-) и трехмерный (3D-) стрейны ЛЖ. Среди данных параметров наибольшая научная доказательная база накоплена в отношении 2D-стрейна, который рассчитывается по технологии отслеживания движения пятен серой шкалы (Speckle Tracking). С помощью этой методики возможно определять 2D-стрейн в разных направлениях: продольном, радиальном, циркулярном, а также рассчитывать показатели вращения и скручивания ЛЖ. Наибольший интерес представляет глобальный продольный систолический 2D-стрейн ЛЖ (ГПС ЛЖ), поскольку [13] при АГ нарушение сократимости миокарда изначально возникает именно в продольном направлении за счет субэндокардиально расположенных и продольно ориентированных мышечных волокон, которые вследствие особенностей кровоснабжения первыми реагируют на влияние различных негативных факторов. Показано, что ГПС ЛЖ представляет собой независимый дополнительный прогностический фактор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [14]. Он может быть также использован для стратификации риска развития хронической сердечной недостаточности при АГ [15].
Помимо 2D-стрейна для косвенной характеристики упругоэластических свойств миокарда ЛЖ возможно использовать и ряд других параметров, основанных на физико-математических допущениях и оперирующих параметрами АД, объемами ЛЖ, а также скоростью трансмитрального кровотока и скоростью движения митрального кольца. К ним относится конечно-систолическая эластичность (КСЭ ЛЖ), диастолическая эластичность (ДЭ ЛЖ) и конечно-диастолическая жесткость (КДЖ ЛЖ). Для их расчета используются специальные формулы [16]. Было показано, что ДЭ ЛЖ, в частности, является предиктором развития фибрилляции предсердий и вместе с КСЭ ЛЖ коррелирует с тяжестью недостаточности кровообращения [17].
ЭхоКГ также позволяет определять размер левого предсердия (ЛП). Размер ЛП лучше всего оценивать по его индексированному объему, или иОЛП [9]. Показано, что иОЛП>34 мл/м2 является независимым предиктором смерти, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и ишемического инсульта [18].
Для миокарда ЛП также возможно рассчитывать параметры деформации, в частности одномерный продольный стрейн (ОПС), основанный на допплеровской визуализации движения тканей относительно датчика в каждом пикселе изображения [19]. Иным показателем ригидности миокарда ЛП, который позволяет определять ЭхоКГ, является индекс жесткости (ИЖ) ЛП. Он вычисляется по специальной формуле [20]. Показано, что стрейн ЛП – сильный и независимый предиктор фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, причем его значимость выше, чем у рутинных ЭхоКГ-показателях, характеризующих работу ЛП, таких как объем и фракция выброса ЛП [21]. Также установлено, что стрейн ЛП служит предиктором возникновения фибрилляции предсердий [22].
Нами обследованы 44 практически здоровых человека (21 мужчина, 23 женщины, средний возраст – 51,5±1,0 год) и 60 нелеченых пациентов (31 мужчина, 29 женщин, средний возраст – 53,6±0,8 года) с АГ II стадии, 1–2-й степеней (средний возраст – 54,6±1,1 года). Показатели жесткости миокарда, иММЛЖ определяли по данным трансторакальной ЭхоКГ (аппарат Vivid7 Dimension, GE). По технологии Speckle Tracking рассчитан глобальный пиковый продольный систолический 2D-стрейн ЛЖ (ГПС ЛЖ). По нашим данным, у больных среднего возраста с неосложненной АГ ГПС ЛЖ был достоверно (p<0,001) выше в контрольной группе (-19,9±0,4%) по сравнению с группой больных АГ (-17,1±0,4%). В группе пациентов с АГ ГПС ЛЖ был ниже нормативного значения (-19,7%) [23] у 86,7% больных, что достоверно (p<0,001) больше, чем в контрольной группе (34,1%). Также в группе пациентов с АГ индекс жесткости ЛП (0,20±0,01) был достоверно (p<0,01) выше по сравнению с контролем (0,16±0,01). Достоверных различий одномерного стрейна ЛП в режиме допплеровской визуализации тканей, конечно-систолической эластичности ЛЖ, индекса растяжимости ЛП в группе пациентов с АГ и в контрольной группе получено не было.
Выбор антигипертензивной терапии пациентов с АГ и поражением сердца как органа-мишени
Обратное развитие бессимптомного ПОМ, в т.ч. ГМЛЖ, на фоне лечения отражает обусловленное последним снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это было показано для индуцированного лечением обратного развития ЭКГ-признаков ГМЛЖ, ЭхоКГ-признаков ГМЛЖ и ЭхоКГ-индексов массы ЛЖ и размеров ЛП [24, 25]. Поэтому рекомендуется назначать антигипертензивные препараты всем больным АГ и ГМЛЖ (класс I, уровень В) [1]. В частности, в исследовании LIFE [26] было показано, что уменьшение ГМЛЖ обеспечивает достоверное дополнительное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.
В рандомизированных сравнительных исследованиях было установлено, что при одинаковом снижении АД ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов более эффективны, чем β-адреноблокаторы, для больных АГ и ГМЛЖ [27]. Поэтому, согласно рекомендациям, пациентам с ГМЛЖ целесообразно начинать лечение с одного из препаратов, продемонстрировавших более выраженное действие на обратное развитие ГМЛЖ, т.е. ИАПФ, блокатора рецепторов ангиотензина и блокатора кальциевых каналов (класс IIa, уровень В) [1].
Класс ИАПФ считают одним из лидирующих классов среди антигипертензивных препаратов в плане регресса ГМЛЖ [1]. Так, на фоне лечения ИАПФ лизиноприлом у больных АГ и ГМЛЖ через год наблюдали снижение иМЛЛЖ до нормальных значений. При этом отмечено уменьшение толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки [28].
По нашим данным, на фоне терапии лизиноприлом (Диротон) (в стартовой дозе 10 мг) 30 нелеченых пациентов (16 мужчин, 14 женщин; средний возраст – 52,7±1,11 года) с АГ 1–2-й степеней достигли целевого уровня АД (менее 140 мм рт. ст.). На фоне терапии достоверно возросли ГПС ЛЖ (с -17,1±0,6 до -18,3±0,4%; р<0,01); индекс растяжимости ЛП (с 1,47±0,08 до 1,68±0,08; p<0,001), коэффициент диастолической эластичности ЛЖ (с 9,25±0,99 до 10,88±1,08 [×10-2]; p<0,05), достоверно (p<0,001) уменьшились иММЛЖ (со 129,4±4,5 до 111,8±3,3 г/м2), конечно-диастолическая жесткость ЛЖ (с 0,16±0,01 до 0,12±0,01 мм рт. ст./мл), индекс жесткости ЛП (с 0,21±0,02 до 0,15±0,01). Следовательно, антигипертензивная терапия, основанная на ИАПФ лизиноприле (Диротон), обеспечивала выраженное обратное развитие поражения сердца как органа-мишени АГ.
Эти факты согласуются с рядом предшествовавших данных [29, 30] о положительном влиянии ИАПФ лизиноприла на показатели растяжимости миокарда, регресс интерстициального фиброза миокарда и электрофизиологические процессы в сердечной мышце. Так, C.G. Brilla и соавт. [29] сравнивали эффекты лизиноприла и гидрохлоротиазида на регресс фиброза в миокарде ЛЖ у 35 пациентов с АГ на фоне 6-месячной терапии данными препаратами. Анализ степени фиброза проведен с помощью эндомиокардиальной биопсии и оценки общего объема фракции коллагеновых волокон, а также концентрации гидроксипролина в миокарде. Через 6 месяцев лечения в группе лизиноприла отмечено достоверное уменьшение фиброза миокарда и улучшение диастолической функции ЛЖ, чего не наблюдалось у пациентов, получавших гидрохлоротиазид.
В работе J. Diez и соавт. [30] оценивали влияние 6-месячной терапии лизиноприлом 50 нелеченых пациентов с АГ на концентрацию в сыворотке крови предшественнкиов коллагена III и I типов – N-концевого пептида проколлагена III типа и C-концевого пептида проколлагена I типа (C-КП) – маркеров тканевого синтеза коллагена. Как известно, гипертоническое ремоделирование сердца характеризуется накоплением в нем именно коллагена III и I типов. Было показано, что у пациентов с АГ сывороточная концентрация С-КП коррелировала с величиной иММЛЖ, а терапия лизиноприлом снижала гиперпродукцию коллагена I и III типов.
Информация об оценке изменений сердца как органа-мишени АГ на фоне антигипертензивной терапии приведена в таблице [1].
