Аллергический ринит и бронхиальная астма: оценка эффективности Лордестина

Настоящее время характери­зуется высоким уровнем заболеваемости бронхиаль­ной астмой (БА) и ее частым сочета­нием с аллергическим ринитом (АР), а также неуклонным ростом частоты всех аллергических заболеваний. Так, согласно данным статистических отче­тов, до 25 % городского и сельского населения, проживающего в областях с высокоразвитой промышленностью, страдает аллергией, а в экологически неблагоприятных районах этот пока­затель достигает 30 % и более. По про­гнозам экспертов ВОЗ, в течение XXI в. аллергические заболевания в мире выйдут на второе место, по распро­страненности уступив лишь психиче­ским болезням.

Проблема взаимосвязи патологи­ческих изменений верхних и нижних дыхательных путей в течение многих десятилетий не теряет своей актуально­сти, что определяется в т. ч. неуклонным ростом распространенности аллерги­ческих заболеваний. Особенно четко такая взаимосвязь выявляется среди больных БА. Практически 85-95 % пациентов с астмой страдают сопут­ствующим АР, а у 20-50 % больных АР диагностируют БА [1, 2].

Частое сочетание БА с АР обу­словлено рядом причин: общностью анатомического строения верхних и нижних дыхательных путей, сходством механизмов формирования воспали­тельной реакции, сложными рино-бронхиальными взаимоотношениями, реализующимися с участием нервной системы. В большинстве случаев БА и АР представляют собой проявление единой аллергической реакции дыха­тельной системы. В связи с этим в последние годы сформировалась концепция “хронического аллерги­ческого респираторного синдрома”, в основе которой лежит представле­ние о едином заболевании, форми­рующемся в дыхательной системе. Предполагают, что АР и БА являются проявлением одной болезни, которая может дебютировать с поражения либо верхних, либо нижних дыхательных путей.

Многочисленные исследования под­тверждают наличие прямой связи между АР и БА. Основную роль в их патоге­незе играет аллергическое воспаление, распространяющееся на слизистую обо­лочку как полости носа, так и брон­хиального дерева. Причем при обоих заболеваниях воспалительную реакцию вызывают и поддерживают одни и те же клетки и медиаторы. Так, провокаци­онный тест со специфическим аллерге­ном, воздействующий на бронхи, ведет пациентов с АР к астматическому ответу с вовлечением воспалительных клеток и провоспалительных медиаторов в сли­зистой оболочке носовых ходов, а ана­логичный тест в отношении слизистой оболочки носа в свою очередь вызы­вает развитие воспаления в бронхах. Этот факт еще раз подчеркивает тесную взаимосвязь между АР и БА и демон­стрирует, что воспалительный ответ при этих заболеваниях может поддерживать­ся и усиливаться взаимосвязанными механизмами [3]. Отсюда следует, что больные АР должны быть обязательно обследованы на предмет наличия БА и, наоборот, у пациентов с БА необходимо проводить поиск АР [4].

Клиника и лечение аллергического ринита

АР - это заболевание, вызываемое аллергенами и характеризующееся IgE- зависимым воспалением слизистой оболочки полости носа. Проявляется ринореей, чиханием, нарушением носового дыхания (зачастую и обо­няния). Нередко может возникать чув­ство зуда в носу.

До недавнего времени АР разделяли на две основные формы: сезонный, обусловленный сенсибилизацией к аллергенам пыльцы растений, и кру­глогодичный, вызываемый бытовыми аллергенами.

В 2001 г. экспертами ВОЗ была при­нята новая классификация, учитываю­щая как симптомы заболевания, так и их влияние на показатели качества жизни пациента. Предлагается выде­ление интермиттирующего (симптомы ринита длятся менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующего течения, которое по тяжести течения разделяют на легкое, среднетяжелое или тяжелое с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни. Так, при легкой форме отсутствуют мучитель­ные местные симптомы, не нарушает­ся повседневная активность и профес­сиональная деятельность.

При среднетяжелой или тяжелой форме отмечается один из нижепере­численных признаков:

• нарушение сна;
• нарушение повседневной активно­сти, профессиональной деятельно­сти, учебы в школе и т. д.;
• появление мучительных клиниче­ских симптомов ринита.

Для пациентов с персистирующим течением АР степень контакта с аллер­генами меняется в течение года, и в определенные периоды она бывает очень низкой. Однако доказано, что даже в отсутствие симптоматики у этих пациентов сохраняется воспаление слизистой оболочки носовой полости - т. н. минимальное персистирующее воспаление. Симптомы персистирующего ринита являются результатом сложного взаимодействия триггеров аллергии и продолжающейся воспали­тельной реакции [3].

Все перечисленные проблемы аллер­гического ринита нашли свое отра­жение в международном консенсусе “ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), 2001” - согласительном документе, разработанном в сотрудни­честве с ВОЗ [5]. Это руководство отра­жает согласованную позицию ведущих специалистов, включая оториноларин­гологов, аллергологов и иммунологов, в отношении современных подходов к диагностике, лечению и профилактике АР. Подчеркивается, что АР является причиной значительных финансовых потерь. Прямые расходы на его лечение в Европе составляют не менее 1 млрд евро в год.

Основные методы консервативного лечения АР:

• устранение контакта с аллергеном;
• аллергенспецифическая иммуноте­рапия;
• медикаментозная терапия.

Первым и обязательным этапом противоаллергического лечения долж­но быть проведение комплекса меро­приятий, направленных на исключе­ние или ограничение аллергенного воздействия на пациента. Это далеко не всегда удается выполнить в силу ряда причин, в т. ч. из-за невозмож­ности в некоторых случаях достоверно установить т. н. причинный аллерген. Кроме этого полное исключение кон­такта с аллергеном зачастую невоз­можно, т. к. среди большинства паци­ентов определяется поливалентная сенсибилизация. До настоящего вре­мени нет также достоверных данных, подтверждающих эффективность мер по предупреждению контакта с аллер­генами на течение АР (ARIA, 2004). Наконец необходимо учитывать, что эффект различных мер, направленных на удаление аллергена из окружаю­щей среды, в полной мере проявляется только через несколько месяцев.

Аллергенспецифическая иммуноте­рапия - это лечение возрастающими концентрациями аллергена, который вводится чаще всего подкожно. Кроме того, возможно интраназальное или сублингвальное введение. Считается, что иммунотерапия эффективна в основном для детей и подростков и должна проводиться строго по показа­ниям. Данные об эффективности и без­опасности подкожной иммунотерапии взрослых крайне противоречивы, а ряд авторов предлагают использовать этот метод только в случаях неэффектив­ности всех доступных методов лечения.

Медикаментозная терапия АР включает шесть групп лекарственных препаратов. При этом ведущее зна­чение имеют антимедиаторные сред­ства, в первую очередь антагонисты Н₁-гистаминовых рецепторов, а также препараты кромоглициевой кислоты и глюкокортикостероиды (ГКС) местно­го действия, подавляющие воспаление.

Согласно международным и нацио­нальным согласительным документам, в качестве первой линии медикамен­тозной терапии АР рекомендуется применение неседативных антигистаминных препаратов (АГП) II поколе­ния и интраназальных ГКС [5].

АГП II поколения - это высокосе­лективные блокаторы Н₁-рецепторов. К их числу относятся лоратадин, акривастин, дезлоратадин, терфенадин, цетиризин, эбастин и мизоластин. Все эти лекарственные средства не облада­ют антихолинергическим эффектом, не вызывают тахифилаксии, являются неседативными или слабоседативны­ми, характеризуются длительным дей­ствием (применяют таблетку 1 раз в сутки) [6].

Современные блокаторы Н₁-рецепторов эффективно купируют ринорею, чихание, зуд в носу и носоглотке, сле­зотечение. АГП II поколения более предпочтительны с точки зрения соот­ношения эффективность/безопасность и фармакокинетики. В многочислен­ных многоцентровых двойных сле­пых плацебо-контролируемых иссле­дованиях, проведенных за последние годы, показано, что АГП последней генерации существенно превосходят своих предшественников по лечебной эффективности и безопасности. Особо хочется отметить один из новых АГП - Лордестин, активным веществом кото­рого является дезлоратадин.

Дезлоратадин - первичный актив­ный метаболит лоратадина, селектив­ного антагониста Н₁-рецепторов. Он подавляет высвобождение гистамина и лейкотриена С4 из тучных клеток. Препарат обладает противоаллергиче­ским, противозудным и противоэкссудативным действиями, предупреждает развитие и облегчает течение аллерги­ческих реакций.

По литературным данным, дезлоратадин отличают быстрое начало дей­ствия (через 15-30 минут после при­ема), высокая эффективность, про­должительность действия в течение 24 часов, отсутствие седативного и кардиотоксического эффектов, свойственных АГП I поколения [7].

В предшествующих исследовани­ях была подтверждена биологическая эквивалентность препарата Лордестин (ЗАО “Гедеон Рихтер-Рус”) и ориги­нального препарата дезлоратадина. Важным преимуществом Лордестина по сравнению с оригинальным препа­ратом является его большая экономи­ческая доступность.

Как в зарубежных (G.W. Canonica и соавт., 2007 г.), так и в отечественных исследованиях (Н.И. Ильина, К.С. Пав­лова, 2012) описан положительный опыт применения дезлоратадина паци­ентами с сезонным АР [7, 8]. В 2005 г. появилась публикация S.M. Reinanantz и соавт., в которой описываются результаты применения дезлоратадина 26 больными сезонным АР и БА после т. н. назальной провокации аллерге­ном и данные о его влиянии на тече­ние воспалительного процесса как в полости носа, так и в бронхиальном дереве [9]. В работе подчеркивалось положительное воздействие дезлоратадина, проявляющееся снижением содержания эозинофилов в назальном и бронхиальном биоптатах и в перифе­рической крови. Помимо этого авторы отметили существенное позитивное влияние препарата на выраженность клинических симптомов АР и БА. Ранее C.E. Baena-Cagnani (2001) уже отмечал выраженный эффект дезлоратадина на клиническое течение не только сезонного АР, но и БА [10].

В свете изложенного большой практический интерес представляет изучение возможности применения Лордестина пациентами с персистирующим АР и БА.

Данные собственного исследования

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности препарата Лордестин (дезлоратадин) для больных БА в сочетании с персистирующей формой АР.

В исследование были включены 23 пациента обоего пола (14 женщин и 9 мужчин), страдавших БА и АР. Возраст больных колебался от 24 до 60 лет (средний возраст составил 43,0 ±6,1 года). У 5 пациентов БА была легкого, а у 18 - среднетяжелого течения. Что касается АР, то в настоящее исследо­вание вошли пациенты лишь с персистирующим течением заболевания АР, страдающие среднетяжелой, реже тяжелой его формой.

Всем больным проведено обще­принятое клиническое обследование; кроме того, оценивалось содержание эозинофилов в мазках, полученных со слизистой оболочки полости носа. Мазок, высушенный на воздухе, окра­шивали по Романовскому-Лейшману и просматривали в 5-8 полях зрения.

Содержание эозинофилов в мазках изучаемой группы больных колебалось от 5-7 до 20-30 в поле зрения. У всех обследованных отмечено повышение уровня эозинофилов периферической крови (от 6 до 18 %).

Все пациенты совместно с лечащим врачом оценивали в баллах такие сим­птомы АР, как ринорея (выделения из носа, насморк или затекание из носоглотки), заложенность носа, зуд в носу, приступы чихания. Тремя бал­лами оценивалась сильная выражен­ность симптома, двумя - умеренная, одним - слабая, отсутствие симптома оценивалось в 0 баллов.

В качестве базисной противовоспали­тельной терапии БА 11 пациентов исполь­зовали ингаляционные ГКС, 12 - ком­бинированные препараты: Симбикорт 4,5/160 мкг дважды в сутки или Серетид 25/250 мкг 2 раза в день. К проводи­мой базисной терапии был добавлен Лордестин (ЗАО “Гедеон Рихтер-Рус”) по 1 таблетке (дезлоратадин 5 мг) 1 раз в сутки ежедневно. Дополнительно при необходимости пациенты могли прини­мать препараты симптоматической тера­пии (деконгестанты и ингаляционные бронхолитики).

Лордестин использовался в течение 7-10 дней. Всем пациентам до и после курса его применения исследовали уровень эозинофилов периферической крови и содержание эозинофилов в мазках со слизистой оболочки поло­сти носа, оценивалась выраженность клинических симптомов. Выраженный положительный эффект от примене­ния Лордестина отмечен для 19 боль­ных. Совершенно исчезли приступы чихания, существенно уменьшилась выраженность симптомов АР (выделе­ний из носа, стекания слизи по задней стенке глотки, заложенности носа). Это сопровождалось уменьшением содержания или исчезновением эозинофилов в мазках со слизистой обо­лочки носа (от 0 до 5-7 в поле зрения) и практически полной нормализацией содержания эозинофилов в перифе­рической крови (1-5 %). У 4 пациен­тов симптомы АР уменьшились, но содержание эозинофилов в мазках со слизистой оболочки полости носа и в крови оставалось прежним. Вероятно, это объясняется тем, что гистамин не является единственным медиато­ром, принимающим участие в разви­тии аллергического воспаления. Этим пациентам были добавлены ингаля­ционные ГКС, вводимые эндоназально.

Отмечена хорошая переносимость Лордестина: у больных не возникала сонливость, лишь у одного пациента появилась сухость во рту, не потребо­вавшая отмены препарата.

Таким образом, наш опыт приме­нения Лордестина (дезлоратадина) больными БА с АР свидетельствует о том, что препарат хорошо контроли­рует назофарингеальные симптомы АР, способствует уменьшению мест­ной аллергической реакции и общей аллергической настроенности организ­ма. Лордестин обладает хорошей пере­носимостью с минимальным риском побочных эффектов.