Данные исследований и повседневного врачебного опыта свидетельствуют о том, что далеко не все больные артериальной гипертензией (АГ) достигают целевого уровня артериального давления (АД), указанного в национальных рекомендациях по диагностике и лечению АГ. Возникает вопрос: чего не учитывают врачи при лечении АГ, почему не все пациенты достигают целевого АД? Как показывает опыт, при лечении АГ большое внимание уделяется лечению тела, однако при этом не учитываются состояние души больного, особенности его психики. В повседневной практике поликлинические врачи редко задумываются над применением психологических диагностических тестов, т. к. не знают, как правильно применить полученные результаты в повседневной практике.
Целью исследования было выявление основных психосоциальных факторов у амбулаторных пациентов с АГ и определение места теста САН (Самочувствие–Активность– Настроение) в реальной практике поликлинического врача.
Материал и методы
В исследование включили 119 человек, проходивших лечение по поводу АГ в амбулаторных условиях. Период наблюдения за больными достигал 8 недель. Средний возраст пациентов в среднем по группе составил 60,6 ± 9,1 года. Мужчин было 26 (21,8 %), женщин – 93 (78,2 %). Средний возраст мужчин – 60,8 ± 12,1 года, женщин – 60,5 ± 8,2. Индекс массы тела (ИМТ) в среднем по группе был равен 29,3 ± 5,2 кг/м2. У мужчин в среднем он составил 27,8 ± 4,9, у женщин – 29,8 ± 5,2 кг/м2. С нормальным ИМТ (от 18,5 до 24,9 кг/м2) были 29 (24,4 % от общего числа) человек – 9 мужчин (34,7 % от числа мужчин) и 20 женщин (21,5 % от числа женщин). ИМТ (от 25,0 до 29,9 кг/м2) выявлен у 44 (37,0 %) человек: 11 (42,3 %) мужчин и 33 (35,5 %) женщин. Ожирением I степени (от 30,0 до 34,9 кг/м2) страдали 23 (19,3 %) больных: 3 (11,5 %) мужчины и 20 (21,5 %) женщин; II (от 35,0 до 39,9 кг/м2) – 21 (17,6 %) больной: 3 (11,5 %) мужчины и 18 (19,3 %) женщин; III степени (более 40,0 кг/м2) – 2 (1,7 %) пациента: 2 (2,2 %) женщины.
Все больные заполняли специально разработанные карты, где учитывались семейное положение, уровень образования, трудовой статус, доход семьи в расчете на каждого члена семьи, затраты в месяц на лекарственные средства, перенесенные сильные душевные переживания за предшествующий год, тест САН. Оценку динамики состояния пациента осуществляли через 4 и 8 недель.
Результаты
Как видно из таблицы, только 24,4 % амбулаторных пациентов имели нормальный уровень массы тела. Это значит, что две трети больных, приходящих на амбулаторный прием, имели различную степень ожирения или избыточную массу тела. При выборе терапии конкретному больному врач должен учитывать наличие у него повышенной массы тела, т. к. не все препараты имеют одинаковую эффективность при лечении пациентов с АГ и избыточной массой тела.
Таблица.Распределение показателей массы тела у мужчин и женщин.
Число таблеток, принимаемых пациентами, в среднем по группе составило3,1 ± 1,2 штуки в сутки: мужчины – 3,6 ± 1,2 таблетки, женщины – 3,0 ± 1,2. С учетом того что пациентам была назначена фиксированная комбинация Ирузид (Белупо, Хорватия), состоящая из ингибитора АПФ лизиноприла (20 мг) и диуретика гидрохлоротиазида (12,5 мг), больные фактически принимали на 1 лекарственный препарат больше, чем число таблеток.
Уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД при включении в исследование составили в среднем 177,0 ± 10,8 и 102,4 ± 9,0 мм рт. ст. соответственно. Через 8 недель наблюдения за пациентами уровни АД достигли 134,4 ± 7,7 и 84,6 ± 4,8 мм рт. ст. соответственно. Таким образом, САД снизилось на 42,6 (24,1 %, р < 0,001), а ДАД – на 17,8 мм рт. ст. (17,4 %, р < 0,001). Через 8 недель только у 10 (8,4 %) из 119 больных не был достигнут целевой уровень САД и у 9 (7,6 %) – целевой уровень ДАД. Таким образом, целевой уровень АД в течение 2 месяцев был достигнут у 91,6 % пациентов, что было оценено как отличный результат, т. к. исследование проводилось в реальных амбулаторных условиях.
У мужчин понижение уровня САД составило 43,4 мм рт. ст. (24,2 %, р < 0,001) – со 179,4 ± 9,9 до 136,0 ± 6,7 мм рт. ст.; ДАД – 20,1 мм рт. ст. (19,6 %, р < 0,001) – со 102,7 ± 9,5 до 82,6 ± 3,6 мм рт. ст. Снижение уровня САД у женщин составило 42,3 мм рт. ст. (24,0 %, р < 0,001) – со 176,3 ± 11,0 до 134,0 ± 8,0 мм рт. ст.; ДАД – 17,2 мм рт. ст. (16,8 %, р < 0,001) – со 102,3 ± 8,9 до 85,1 ± 4,8 мм рт. ст. Достоверное различие в конце исследования между уровнем давления у мужчин и женщин наблюдалось только по ДАД, разница составила 2,5 мм рт. ст. (3,0 %, р < 0,05).
В современной кардиологической науке, основанной на доказательствах (Evidence-based medicine), важную роль отводят не столько защите органов-мишеней, сколько реальному продлению жизни больного, причем качество жизни больного хроническим заболеванием должно быть по возможности максимально высоким. В связи с этим в последние годы уделяется большое внимание как уровням САД и ДАД, так и пульсовому давлению. Проблеме влияния пульсового давления на летальность у госпитализированных в стационар пациентов пожилого возраста было посвящено исследование медицинского центра им. Рабина (Rabin Medical Center, Израиль) [1]. В исследовании проанализированы данные 420 историй болезни пациентов старше 60 лет. Период последующего наблюдения за больными составил в среднем 3,46 ± 1,87 года. Уровень смертности был выше в группе пациентов с пульсовым давлением, превышающим 62,5 мм рт. ст. Причем высокое пульсовое давление приводило к росту показателя смертности от всех причин даже после корректировки данных по возрасту, полу, наличию сахарного диабета, фибрилляции предсердий и показателю частоты сердечных сокращений. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что высокое пульсовое давление является независимым предиктором летального исхода у госпитализированных пациентов пожилого возраста.
Эти выводы обусловили изучение динамики пульсового давления у пациентов, включенных в наше исследование, которые также были старше 60 лет. В исследовании Mazza A. (General Hospital Rivogo, Италия) было установлено, что пульсовое давление является значимым предиктором смерти у пожилых женщин с метаболическим синдромом [2]. В нашем исследовании было много женщин с избыточной массой тела, что тоже послужило поводом для изучения данной проблемы.
В среднем по группе уровень пульсового давления в начале исследования составил 74,7 ± 10,9 мм рт. ст., а к концу исследования снизился до 49,8 ± 6,7, т. е. на 24,9 мм рт. ст. (33,3 %, р < 0,001). У мужчин средний уровень пульсового давления в начале исследования составил 76,7 ± 12,7 мм рт. ст., а к концу исследования снизился до 53,4 ± 4,3, т. е. на 23,3 мм рт. ст. (30,4 %, р < 0,001). У женщин средний уровень пульсового давления в начале исследования составил 74,1 ± 10,3 мм рт. ст., а к концу исследования снизился до 48,9 ± 7,0, т. е. на 25,2 мм рт. ст. (34,0 %, р < 0,001). Важным моментом является то, что после проведенного лечения не осталось ни одного пациента с пульсовым давлением выше 61 мм рт. ст., хотя на старте лечения с уровнем пульсового давления выше 62 мм рт. ст. были 104 (87,4 %) пациента из 119.
На течение хронических болезней значительное влияние оказывает наше отношение к ним. Общее самочувствие пациента обусловливает его субъективную оценку здоровья. Понятие активности определяет ощущение полноты или качества жизни, а настроение влияет на прогноз заболевания. В связи с этим в рутинной амбулаторной практике крайне важно в условиях дефицита времени на приеме иметь удобный инструмент для определения этих параметров. Такая методика – тест САН, была разработана в 1973 г. советскими учеными [3] и с этого времени доказала свою валидность в многочисленных работах.
Уровень Самочувствия в среднем по группе вначале исследования составил 30,6 ± 13,7 балла, что соответствовало его низкой оценке, а 50 (42,0 %) пациентов имели уровень Самочувствия ниже 30 баллов, что является негативной оценкой здоровья. Только 9 (7,6 %) больных высоко оценили свое Самочувствие, а 63 (50,4 %) – на среднем уровне. Это означает, что почти половина пациентов имели негативную оценку Самочувствия и связывали ее с проводимым лечением. Такие больные потенциально готовы писать жалобы, устно жаловаться в органы здравоохранения, выплескивать свои негативные эмоции на врачей, что приводит к низкой приверженности лечению и усугублению ситуации. В связи с этим у подобных пациентов важным является использование лекарственных препаратов, которые приводят к быстрому достижению целевых уровней АД, – практически у всех пациентов, кому они назначены.
В конце исследования произошло повышение оценки Самочувствия до 41,2 ± 8,1 балла. Число высоких оценок Самочувствия (50 и более баллов) после исследования выросло с 9 (7,6 %) до 15 (12,6 %). Важным является то, что число пациентов с низкой оценкой Самочувствия снизилось на порядок: с 50 (42,0 %) до 8 (6,7 %) больных. Это соотносится с числом пациентов, достигших целевого уровня АД и нормализации пульсового давления.
Уровень Самочувствия у мужчин на старте исследования был 34,4 ± 12,0 балла, 6 (23,1 %) мужчин имели низкий уровень Самочувствия, у 3 (11,5 %) больных была высокая оценка Самочувствия и у 17 (65,4 %) участников исследования уровень Самочувствия был средним. По окончании исследования у мужчин произошло повышение оценки Самочувствия до 41,2 ± 4,6 балла. Число пациентов с высокой оценкой Самочувствия не изменилось – 3 (11,5 %) больных, остальные мужчины оценили свое Самочувствие как среднее. Таким образом, к концу исследования не осталось ни одного мужчины с низким уровнем Самочувствия. У женщин уровень Самочувствия при включении в исследование в среднем составлял 29,5 ± 14,1 балла, что свидетельствовало о более низкой по сравнению с мужчинами оценке женщинами своего Самочувствия. Из 93 женщин у 44 (47,3 %) был низкий уровень Самочувствия, высокий уровень этого параметра был только 6 (6,5 %) женщин, у остальных 43 (46,2 %) больных уровень оценки Самочувствия был средним. По окончании исследования средний уровень Самочувствия у женщин составил 41,2 ± 8,9 балла. У 8 (8,6 %) из 93 женщин уровень Самочувствия остался низким, высокий уровень наблюдался у 12 (12,9 %) женщин, у остальных 73 (78,5 %) он остался средним.
Уровень Активности может характеризовать влияние ограничений, обусловленных заболеванием, на повседневную деятельность пациента и является частью понятия качества жизни. Активность, как и Самочувствие, в начале исследования в среднем по группе оценивалась в 32,2 ± 13,0 баллов и находилась на границе низкой оценки. Уровень Активности 30 баллов и ниже имели 49 (41,2 %) из 119 пациентов, что соответствовало негативной оценке их повседневной активности. Только у 5 (4,2 %) больных оценка Активности была высокой, а у 65 (54,6 %) участников исследования уровень Активности был средним. Практически половина пациентов были не удовлетворены как своей физической, так и социальной активностью. Зачастую свою неудовлетворенность они объясняли “тяготами” лечения заболевания, переносили этот негатив на процесс общения с врачом и выполнение его назначений, что приводило к невозможности полноценного сотрудничества больного с врачом в “битве за его здоровье” и выражалось в несоблюдении лечебно-охранительных режимов, регулярности приема и полноты списка назначенных лекарственных средств. В конце исследования наблюдалось повышение Активности до 43,2 ± 9,1 балла. Число больных с высокой оценкой Активности в конце исследования выросло до 29 (24,4 %) человек, число пациентов с низкой оценкой Активности снизилось с 49 (41,2 %) до 8 (6,7 %).
Уровень Активности у мужчин при включении в исследование в среднем составлял 35,6 ± 13,0 баллов, 5 (19,2 %) мужчин имели низкий уровень Активности, у 3 (11,5 %) мужчин оценка их Активности была высокой, а у 18 (69,3 %) – средней. В процессе исследования у мужчин произошло увеличение оценки Активности до 42,2 ± 3,6 балла. Закончили исследование все мужчины со средней оценкой Активности. У женщин уровень Активности в начале исследования в среднем составил 31,3 ± 12,9 балла, при этом у 42 (45,2 %) из 93 женщин был низкий уровень Активности, у 2 (2,2 %) – высокий, а у остальных 49 (52,6 %) – средний. В конце исследования Активность в среднем оценивалась в 43,5 ± 10,1 балла. Только у 8 (8,6 %) женщин остался низкий уровень Активности, у 29 (31,2 %) отмечен высокий уровень Активности, а у остальных 56 (60,2 %) женщин – средний.
Настроение – это та эмоциональная основа, на которой строится не только общение, но и оценка человеком его перспектив. Общеизвестный факт, что если пациент положительно относится к своему состоянию, то болезнь протекает легче. В связи с этим оценка Настроения является неотъемлемой частью обследования больного в поликлинических условиях. В начале исследования уровень Настроения в среднем по группе составил 36,81,5 балла, 30 баллов и ниже имели 35 (29,4 %) пациентов. Таким образом, практически треть пациентов приходит на прием врача с негативным настроем. У 12 (10,1 %) больных оценка Настроения была высокой, у 72 (60,5 %) участников исследования уровень Настроения был средним. В конце исследования произошло повышение уровня Настроения до 46,2 ± 7,4 балла. Число больных с высокой оценкой Настроения по окончании исследования выросло до 37 (31,1 %) против 6 (5,0 %) в начале исследования. Отрадным был тот факт, что число пациентов с низкой оценкой Активности снизилось с 35 (29,4 %) до 8 (6,7 %).
Уровень Настроения у мужчин при включении в исследование в среднем составлял 40,4 ± 8,7 балла, 3 (11,5 %) мужчины имели низкий уровень Настроения, 6 (23,1 %) – высокий и 17 (65,4 %) – средний уровень. По окончании исследования у мужчин оценка Настроения выросла до 46,5 ± 3,4 балла, высокая отмечена у 9 (34,6 %) мужчин, а остальные 17 (65,4 %) мужчин оценили свое Настроение как среднее. Важно отметить, что после окончания исследования не было мужчин с низкой оценкой Настроения. У женщин уровень Настроения при включении в исследование составлял в среднем 35,7 ± 12,0 баллов. У 32 (34,4 %) из 93 женщин уровень Настроения был низким, у 6 (6,5 %) – высоким, у остальных 55 (59,1 %) женщин – средним.
В конце исследования произошло повышение Настроения в среднем до 46,2 ± 8,2 балла. Число больных с высокой оценкой Настроения к концу исследования выросло до 28 (30,1 %) человек по сравнению с 6 (6,5 %) больными в начале исследования. Число пациентов с низкой оценкой Активности снизилось с 32 (34,4 %) до 8 (8,6 %).
Достоверных различий между показателями Самочувствия и Активности у мужчин и женщин в начале и конце исследования выявлено не было. Однако в начале исследования уровень Настроения у мужчин был достоверно выше, чем у женщин. За счет большего прироста уровня Настроения у женщин этот показатель стал одинаков у мужчин и женщин к концу исследования.
Заключение
Активное ведение сложных пациентов с учетом их психологического состояния в большинстве случаев помогает не только достичь целевых значений АД, но и улучшить психологическое самочувствие пациентов. Важным условием является соблюдение принципов органопротекции и продления жизни больных.
Активное сотрудничество врача и пациента в борьбе за здоровье приводит к существенным результатам, что проявляется в достижении целевого уровня АД, значительном повышении самочувствия, настроения и активности. Более низкий уровень Настроения у женщин может служить негативным фактором, который влияет на приверженность больных назначенной терапии.
При выявлении пациентов с низким уровнем оценок по тесту САН необходимо назначать им повторный визит через 10–14 дней, рекомендовать консультацию психолога или психотерапевта. Внимательное отношение к таким пациентам и их проблемам может быть недостающим звеном в успешном лечении и скорейшем достижении целевого уровня АД. Особо большое значение это имеет у женщин.
Информация об авторах:
Аверин Евгений Евгеньевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры морфологии, физиологии человекаи медико-педагогических дисциплин ГОУ ВПО “Волгоградский государственный педагогический университет”.
Тел.: 8 (917) 339-33-75, 8 (8442) 24-13-60; e-mail: averin76@bk.ru, vspu@vspu.ru
