Введение
Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из ведущих причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и самой частой причиной внезапной смерти [1, 2]. Важным условием улучшения результатов медицинской помощи этим больным считается применение в повседневной клинической
практике современных рекомендаций по диагностике и лечению острого коронарного синдрома (ОКС), составленных на основе крупных международных исследований в соответствии с принципами доказательной медицины [3, 4]. С учетом представлений о механизмах развития главным направлением патогенетической терапии ОКС следует считать воздействие на систему свертывания крови. “Золотым” стандартом современной неинтервенционной стратегии лечения ИМ со стойким подъемом сегмента ST (ИМпST) является тромболитическая терапия (GISSI-1, ISIS-2, ASSET, LATE). В качестве антикоагулянтной терапии при всех вариантах ОКС рекомендованы нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ) (FRIC, ESSENCE,TIMI-11B, FRAX.I.S). Из группы дезагрегантов чаще используется ацетилсалициловая кислота, а после исследования CURE показано комбинированное лечение в сочетании с клопидогрелом. Показано положительное влияние на выживаемость больных ИМ β-адреноблокаторов – БАБ (N. Freemantle и соавт., 1999), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в малых дозах (ISIS-4, AIRE, SAVE, TRACE и др.), нитратов (GISSI-3, 1994 и ISIS-4, 1995). Реализация согласованных стандартов способствует улучшению результатов медицинской помощи.
Фармакоэпидемиологические исследования изучают эффективность, безопасность и использование лекарственных средств (ЛС) в реальных условиях на уровне популяции или больших групп людей [5]. Проведение фармакоэпидемиологического мониторинга – необходимое условие повышения эффективности фармакотерапии различными группами ЛС [5, 6]. Сегодня “золотым” стандартом в исследовании потребления ЛС является ATC/DDD-методология. Анатомо-терапевтическая химическая
классификация (АТС – Anatomical Therapeutic Chemical) ЛС разработана норвежскими учеными в 1976 г. и принята ВОЗ в 1982 г. В системе АТС используют международные непатентованные названия ЛС. Каждому препарату в определенной лекарственной форме, составе и концентрации действующего вещества присваивается один ATC-код в соответствии с пятиуровневой его характеристикой [5, 7].
Оценка дозировок использования ЛС в масштабах популяции проводится с использованием DDD-методологии [8]. DDD (Defined Daily Dose) – “установленная суточная доза” – это расчетная средняя поддерживающая суточная доза ЛС, применяемого взрослыми по основному показанию [7]. Следует подчеркнуть, что DDD – это единица измерения и она необязательно должна соответствовать рекомендуемой или назначаемой суточной дозе (PDD – prescribed daily dose). Доза ЛС для одного и группы пациентов зачастую отличается от DDD. На основе DDD высчитывается ряд показателей, имеющих показательное значение, – это число DDD на 100 койко-дней и число DDD на 1000 населения [7].
ATC/DDD-методология создана с целью предоставления статистических данных о потреблении ЛС, рекомендуемых ВОЗ, для проведения сравнительных анализов на международном уровне в рамках одного инструментария [7]. Таким образом, ATC/DDD-методологию можно назвать своего рода международным языком для исследования потребления ЛС с целью улучшения практики их назначения, т. е. обеспечения их рационального применения.
Основная цель исследования потребления ЛС – это ответ на вопрос: является ли лекарственная терапия рациональной? В ряде исследований было показано, что реальная ситуация в лечении ОКС в Российской Федерации хуже, чем в развитых странах Запада [9–11]. В то же время, как известно, выход клинических рекомендаций оказывает существенное влияние на повседневную клиническую практику [9, 13], поэтому необходимы знания о сложившейся модели лечения ОКС и ее эволюции за последние годы с целью оптимизации фармакотерапии. В нашей стране ATC/DDD-методология еще недостаточно часто используется для оценки потребления ЛС [9]. Таким образом, проведение фармакоэпидемиологического исследования ОКС с использованием ATC/DDD-методологии в целях оптимизации терапии представляется актуальным.
Целью исследования явилась оценка лечения больных ИМ в реальной клинической практике в динамике за 8-летний период с использованием ATC/DDD-методологии, частотного и VEN-анализа.
Материал и методы
Проведено ретроспективное исследование историй болезни пациентов с установленным диагнозом ИМ, пролеченных в ГУ РК “Кардиологический диспансер” с 2003 по 2010 г.
Критерии включения: заключительный клинический диагноз в истории болезни – ИМ, дата инфаркта – с 2003 по 2010 г. включительно. Критерий исключения: нестабильная стенокардия. В базу данных включены данные о возрасте, поле, времени от появления болевого синдрома до госпитализации,
результаты клинического осмотра при поступлении, лабораторных и функциональных исследований, сведения о сопутствующих заболеваниях, осложнениях и исходах ИМ. Всего проанализирована 1071 история болезни, в т. ч. ИМпST – 590 (55,1 %) больных, без подъема ST – 481 (44,9 %). Доля мужчин составила 54,2 %, средний возраст больных – 65,9 ± 12,8 года.
По результатам фармакоэпидемиологического исследования оценены стереотипы лечения ОКС у пациентов на стационарном этапе. Исследование проведено в РКД. В специально разработанной индивидуальной регистрационной карте отмечены демографические данные пациентов, основной
диагноз и сопутствующие заболевании, назначенные ЛС с указанием режима их применения (доза, кратность, путь введения). Все ЛС кодировались в соответствии с международной АТС-классификацией ЛС [7]. Проведены количественный и качественный анализы фармакотерапии пациентов с острым ИМ. Количественный анализ включал установление структуры и частоты назначения ЛС. Частоту
назначения ЛС оценивали по основным фармакологическим группам с последующим анализом частоты назначения ЛС внутри групп. Показатели потребления оценивали по международным непатентованным наименованиям для тех ЛС, которые имели 7-значный АТС-код (5-й уровень классификации). Объем потребления ЛС оценивали с использованием методологии DDD [7]. Объем
потребления препаратов с доказанной эффективностью при ИМ выражали как DDD/100 койко-дней. Анализ потребления ЛС на основе их доли в общем числе установленных суточных доз проведен с использованием методики DU (Drug Utilization)-90 %.
При качественном анализе фармакотерапии в соответствии с принципами экспертного VEN-анализа все ЛС распределялись на три группы (V –жизненно необходимые, Е – важные и N – несущественные) в зависимости от степени жизненной важности в отношении основного заболевания – ИМ [П.А. Воробьев, 2004]. При проведении VEN-анализа к категории V отнесены ЛС, способствующие снижению
смертности больных и рекомендованные в качестве лечения ИМ, к категории Е – группы ЛС, не оказывающие влияния на выживаемость или показанные для лечения сопутствующих заболеваний и осложнений. В категорию “Жизненно необходимые ЛС” включили БАБ, ИАПФ, ингибиторы агрегации тромбоцитов, органические нитраты, НФГ, НМГ, тромболитические препараты.
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакетов программ XLSTAT 7.5.2. Применялись стандартные параметры описательной статистики. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлена с использованием критерия Шапиро–Уилка. Количественные величины представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. Сравнение величин с интервальной шкалой измерения, представленных в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, осуществлялось с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. В отдельных случаях (при непараметрическом распределении значений переменной определяли с помощью критерия Колмогорова–Смирнова) для
описания количественных перемен-ых использована медиана (25; 75 процентиль). Сравнение количественных величин, представленных в виде медианы (25; 75 процентиль), осуществлялось с использованием U-теста Манна–Уитни (для двух независимых выборок). Корреляционный анализ количественных признаков выполнен по Пирсону с расчетом коэффициента корреляции (r). Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных). Для сравнения дискретных величин в независимых группах использован критерий
Пирсона χ2 для частотной таблицы 2 х 2 с введением поправки на непрерывность (по Йетсу). Результаты сравнения рассматривали как статистически значимые при p < 0,05, как имеющие тенденцию – при р < 0,1.
Результаты
В исследование был включен 1071 больной, 45,8 % из них – женщины. Соотношение мужчин и женщин в различных возрастных группах больных ИМ представлено в табл. 1.
В целом женщины были старше мужчин на 9 (95 % ДИ – 7,66–10,34) лет. Присутствовало преобладание мужчин в возрастной группе до 60 лет, женщин – в группе старше 75 лет (для тренда p < 0,001). Анамнестическая характеристика пациентов представлена в табл. 2.
Среди больных ИМ в анамнезе с высокой частотой встречались сопутствующие заболевания: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, тяжелая сердечная недостаточность, ожирение, ОНМК.
Клинико-диагностические характеристики больных ИМ при поступлении представлены в табл. 3.
Элевация сегмента ST при поступлении определялась у 55,1 % больных, депрессия сегмента ST при поступлении установлена у 56,5 % пациентов.
Фармакоэпидемиология
инфаркта миокарда
В терапии больных ИМ использовались ЛС, рекомендованные в качестве лечения ИМ, а также симптоматические ЛС для лечения основного заболевания по показаниям (седативные, анальгетики, адреномиметики) и препараты, необходимые в лечении основных сопутствующих заболеваний (противодиабетические, антигипертензивные, антиаритмические, антисекреторые ЛС, антибактериальная терапия в периоперационном периоде, диуретики и др.). В среднем на одного
больного приходилось 7,8 ± 1,2 ЛС, из них сердечно-сосудистых – 6,5 ± 0,9. Частота применения сердечно-сосудистых ЛС при терапии ИМ в стационаре представлена в табл. 4.
Таблица 4. Частота применения сердечно-сосудистых ЛС при терапии ИМ в стационаре (N = 1071).
В структуре сердечно-сосудистых ЛС по частоте назначения преобладали рекомендованные в качестве лечения основного заболевания, их доля составила 87,4 %. Доля ЛС для лечения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии составила 12,6 %, данная группа в основном представлена диуретиками. При подсчете DDD/100 койко-дней выявлено наибольшее потребление ЛС групп дезагрегантов и антикоагулянтов, уровень потребления которых превышает 100 DDD на 100
койко-дней. ЛС данных групп назначали в соответствии с существующими рекомендациями, согласно которым больным ОКС показана двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин и клопидогрел); рекомендованная доза гепарина с лечебной целью, согласно инструкции, составляет от 20 тыс. МЕ/сут при DDD 10 МЕ. На 3-м месте в структуре потребления –нитраты с уровнем потребления 86,3
DDD/100 койко-дней, на 4-м и 5-м местах – ИАПФ – 69,9 и БАБ – 42,8 DDD/100 койко-дней. Следом за ними по уровню потребления идут диуретики и антитромботические препараты. Перечисленные группы ЛС составили 90 % объема потребления ЛС при про-ведении анализа DU-90 % по группам
медикаментов. При проведении VEN-анализа в структуре данных групп ЛС препараты, являющиеся жизненно необходимыми и отнесенные к категории V, составили77,4 %, важнейшие ЛС (категория Е) – 22,6 %. Статины, которые также относятся к категории V, не вошли в группу DU-90 %. Препараты группы N не назначали.
Частотный анализ наиболее часто назначаемых групп сердечно-сосудистых ЛС в динамике за 8 лет
представлен на рисунке.
Рисунок. Частотный анализ часто назначаемых групп сердечно-сосудистых ЛС в динамике за 8 лет.
На протяжении 8 лет наблюдалась стабильно высокая частота назначения основных групп ЛС, рекомендованных в качестве лечения ИМ: антикоагулянты, дезагреганты, ИАПФ, БАБ. В 2010 г. по сравнению с 2003-м отмечено увеличение частоты назначения групп препаратов, относящихся к категории V, – статинов (р = 0,011) и ЛС для тромболитической терапии (р < 0,0001), некоторое уменьшение доли препаратов категории Е – нитратов (р = 0,112).
Интенсивность потребления установленных суточных доз с использованием методики и ATC/DDD -анализ наиболее часто назначаемых ЛС представлены в табл. 5.
Таблица 5. ATC/DDD-анализ наиболее часто назначаемых ЛС больным ИМ.
Основу фармакотерапии пациентов, перенесших ИМ и наблюдавшихся в кардиологическом диспансере, составили ЛС категории “Жизненно необходимые” – ИАПФ, БАБ, ингибиторы агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), антикоагулянты. Средняя суточная доза
ИАПФ и БАБ – ниже DDD, что обусловлено использованием этих препаратов в составе комбинированной терапии, а также назначением их с целью улучшения выживаемости больных, а не для достижения гипотензивного эффекта. Средние дозы антикоагулянтов превышали DDD и соответствовали рекомендованным дозам, указанным в инструкциях по применению препарата, в результате чего общий объем потребления ЛС этой группы превысил объемы потребления других групп. РDD других препаратов в основном соответствовали DDD.
Анализ DU-90 % и VEN-анализ наиболее часто назначаемых ЛС больным ИМ представлены в табл. 6.
Таблица 6. Анализ DU-90 % и VEN-анализ наиболее часто назначаемых ЛС больным ИМ.
В число 90 % наиболее потребляемых ЛС вошли 20 наименований медикаментов, что составило 40,8 % от количества наиболее часто назначаемых ЛС (табл. 4). Наибольшая интенсивность потребления установленных суточных доз выявлена у жизненно необходимых ЛС: гепарин, ацетилсалициловая кислота, изосорбида динитрат, эналаприл. Суммарный объем потребления этих ЛС составляет 49,6 % от объема медикаментов данной группы. В структуре группы DU-90 % преобладают жизненно необходимые ЛС (73,8 %).В то же время в ней широко представлены ЛС лечения сопутствующих заболеваний и осложнений, относящиеся к категории Е: диуретики, антисекреторные, антигипертензивные ЛС.
Таким образом, АТС/DDD-методология позволяет объективно проводить оценку лекарственного обеспечения и существенно расширяет возможности его анализа.
Заключение
Следует отметить, что в лечении ИМ более 80 % врачебных назначений составили ЛС категории “Жизненно необходимые”, рекомендованные национальными и международными руководствами по медикаментозному лечению пациентов с острым ИМ. Единственным негативным моментом является недостаточное использование гиполипидемических препаратов, которые являются основой этиологического лечения ишемической болезни сердца. Появление национальных и международных рекомендаций по лечению ОКС позволило увеличить число назначений ЛС с доказанной эффективностью.
Число назначений не позволяет точно отразить общий объем использования ЛС, за исключением ситуаций, когда рассматривается и количество ЛС на одно назначение. Однако подсчет назначений полезен при измерении их частоты и оценке клинического использования ЛС (например, нозологической единицы и используемых доз). АТС/DDD-методология позволяет объективно проводить оценку лекарственного обеспечения и существенно расширяет возможности его анализа. При разработке внутрибольничных и региональных стандартов оказания медицинской помощи больным ОКС необходимо учитывать результаты фармакоэпидемиологических исследований с использованием АТС/DDD-методологии. Считаем целесообразным проведение фармакоэпидемиологических исследований с использованием АТС/DDD-методологии для внесения корректив в стратегию и тактику ведения пациентов с ОКС для повышения качества оказания им медицинской помощи.
