Введение
Рак молочной железы (РМЖ) – самая частая злокачественная опухоль женского населения как за рубежом, так и в России; ежегодно в России выявляется более 60 тыс. новых случаев РМЖ, при этом метастатический РМЖ (мРМЖ) составляет более 25% от всех выявляемых случаев [1]. Высокая заболеваемость и смертность вследствие РМЖ представляют серьезную медико-социальную проблему для общества и системы здравоохранения. По данным статистики, ежегодно в России от РМЖ умирают более 25 тыс. женщин [1].
Проблемы диагностики и лечения РМЖ во многом обусловлены низким уровнем знаний об этом заболевании среди женского населения России, несовершенством государственной системы профилактики, раннего выявления и диагностики онкологических заболеваний, включая РМЖ. Также существуют очевидные ограничения в финансировании онкологической помощи, обусловленные несоответствием тарифов на оказание медицинских услуг, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, и реальной стоимостью оказания медицинской помощи. По данным Профильной комиссии по специальности «онкология» Минздрава России, во многих регионах России ресурсов медицинских организаций онкологического профиля недостаточно, существует кадровый дефицит и знчительный износ материально-технической базы лечебных учреждений, оказывающих онкологическую помощь населению.
Отдельную проблему представляет лекарственная терапия онкологических заболеваний. Достигнутые в последние десятилетия успехи в лечении злокачественных опухолей во многом обусловлены появлением инновационных препаратов – цитостатиков, таргетных и иммуноонкологических лекарственных средств. По мнению ведущих российских онкологов, широкое применение дорогостоящих лекарственных препаратов достаточно ограниченно ввиду их высокой стоимости, и это обстоятельство создает существенные барьеры при выборе наилучшей схемы лекарственной терапии как для врача-онколога, так и для держателя бюджета, принимающего решение о закупках.
В настоящее время лекарственная терапия распространенного РМЖ в зависимости от типа опухоли может включать гормональную противоопухолевую, химио- и таргетную терапию. Выбор конкретной схемы лечения зависит от многих факторов – распространенности заболевания, наличия гормональных и молекулярно-генетических маркеров, сопутствующих заболеваний и др. [4]. Метастатический РМЖ в настоящее время рассматривается как хроническое прогрессирующее заболевание, протекающее с периодами обострения и ремиссии. Данный клинический подход сформировался благодаря постоянно увеличивающемуся пулу лекарственных препаратов, эффективных в отношении мРМЖ [2, 3]. Он предусматривает массу вариантов и линий терапии для распространенного РМЖ. Ниже представлены рекомендуемые RUSSCO схемы химиотерапии для лечения рецидивного и метастатического РМЖ [4]:
- Циклофосфамид 100 мг/м2 внутрь в 1–14-й дни+метотрексат 40 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни+5-фторурацил 600 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни каждые 4 недели.
- Капецитабин 2000–2500 мг/м2 внутрь в 1–14-й дни каждые 3 недели.
- Винорелбин 25 мг/м2 внутривенно 1-й и 8-й дни каждые 3 недели.
- Винорелбин 60 мг/м2 внутрь в 1-й, 8-й, 15-й дни; с 22-го дня – 80 мг/м2 1 раз в неделю.
- Гемцитабин 800–1200 мг/м2 внутривенно в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 3 недели.
- Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни+цисплатин 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день (или карбоплатин AUC5 внутривенно в 1-й день) каждые 3 недели.
- Циклофосфамид 50 мг/сут внутрь ежедневно+метотрексат по 2,5 мг внутрь 2 раза в день в 1-й и 2-й дни каждой недели (метрономный режим).
- Иксабепилон 40 мг/м2 внутривенно в 1-й день каждые 3 недели (при резистентности к антрациклинам, таксанам, капецитабину).
- Эрибулин 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни каждые 3 недели.
- Этопозид 100 мг/сут внутрь в 1–10-й дни каждые 3 недели.
Для выбора оптимальных режимов лечения из числа доступных используют различные подходы к оценке технологий здравоохранения. Наиболее часто применяемыми моделями оценки целесообразности применения лекарственных препаратов с позиции клинико-экономической эффективности служат методы «затраты–эффективность» или «затраты–полезность», для оценки непосредственной финансовой нагрузки на бюджет системы здравоохранения применяют «анализ влияния на бюджет».
Целью нашего исследования стала оценка влияния пероральной формы винорелбина (капсулы) на бюджет Российской Федерации по сравнению с наиболее часто используемыми и сопоставимыми по клинической эффективности парентеральными схемами лекарственной терапии распространенного мРМЖ для больных, ранее получавших антрациклины и таксаны.
Методы
Предпосылками к проведению анализа стали опубликованные результаты крупного фармакоэкономического исследования, которое продемонстрировало снижение затрат при применении перорального винорелбина в терапии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) по сравнению с другими по эффективности сопоставимыми режимами химиотерапии [5]. В данном исследовании оценивалась затратная эффективность схем лечения НМРЛ с включением перорального винорелбина в комбинации с цисплатином и пеметрекседа с цисплатином, вводимыми парентерально. Экономический анализ, включивший данные из 12 европейских стран, продемонстрировал экономические преимущества перорального винорелбина по сравнению с пеметрекседом в лечении НМРЛ. Авторы исследования делают вывод, согласно которому пероральный винорелбин обеспечивает аналогичную эффективность и легкоуправляемый профиль безопасности при более низкой общей стоимости лечения.
Клиническая эффективность перорального винорелбина в лечении распространенного РМЖ доказана в ходе нескольких рандомизированных исследований [6–12]. Данные последнего опубликованного мета-анализа подтвердили ранее полученные доказательства в отношении клинической эффективности и безопасности перорального винорелбина в терапии распространенного РМЖ [13]. Систематический обзор литературы и мета-анализ [13] для количественной оценки эффективности комбинации винорелбина с капецитабином в лечении HER2-отрицательного распространенного РМЖ включили объединенные оценки общего ответа (RR), медианной выживаемости без прогрессирования (PFS) и общей выживаемости (ОS). В анализ были включены 27 исследований, включивших в общей сложности 1356 больных мРМЖ. Объединенная оценка RR в терапии первой линии (16 исследований) составила 52,9% (95% доверительный интервал [ДИ] – 46,5–59,2%). Для второй линии терапии (оценены данные 9 исследований) общий показатель RR составил 41% (95% ДИ – 31,2–51,6%). Объединенные оценки для медианных PFS и ОS в терапии первой линии составили 7,3 (95% ДИ – 6,2–8,3) и 22,3 (95% ДИ – 20–24,5) месяца соответственно. Авторы делают следующий вывод: пероральные винорелбин и капецитабин являются эффективной и предпочтительной опцией для первой и последующих линий терапии распространенного РМЖ [13].
Для оценки влияния на бюджет от включения перорального винорелбина в государственные закупки за счет средств бюджетов разных уровней необходимо оценить число пациенток, нуждающихся в данной терапии. Было взято число всех случаев РМЖ IV стадии [1], и предполагалось, что до 20% из них потребуют терапии с включением перорального винорелбина или парентеральных препаратов эрибулина или иксабепилона. Данные о распространенности РМЖ IV стадии получены способом, аналогичным изложенному в работе С.Л. Плавинского и соавт. [14]. Данные об общей численности лиц с вновь выявленным РМЖ и по удельному весу мРМЖ были взяты из сборника «Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году» [1]. Абсолютное число случаев мРМЖ вычислено путем умножения этих двух показателей. Анализ данных с 2005 по 2011 г. показал, что в течение последних лет количество случаев мРМЖ стабилизировалось в пределах 3,7–3,8 тыс. случаев в год [14], а число пациенток, нуждавшихся в получении перорального винорелбина, эрибулина или иксабепилона, составило 760 в год.
Для проведения расчетов стоимости терапии рекомендованных [4] и сопоставимых по клинической эффективности схем химиотерапии распространенного мРМЖ были взяты цены для лекарственных препаратов, рекомендованных к применению для лечения мРМЖ, исходя из реестра цен Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Для иксабепилона была взята средневзвешенная цена контракта на поставку за 1 флакон 45 мг (62 300 руб.) по данным портала www.zakupki.gov.ru за второе полугодие 2017 г. Для сравнительного анализа было выбрано 2 сопоставимых по эффективности режима из рекомендованных [4] в России схем 2–3-й линий лечения мРМЖ, эрибулин и иксабепилон, которые сравнивались с пероральным винорелбином в монотерапии.
Расчеты проведены в стандартных рекомендованных дозах для пациентки со средней массой тела 70 кг и средней площадью поверхности тела 1,74 м2.
Для оценки затрат на лекарственную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями [4] была рассчитана суммарная доза 1 года терапии и стоимость 1 мг для каждого исследуемого лекарственного препарата при лечении мРМЖ. Таким образом, был произведен расчет затрат на терапию пероральным винорелбином (капсулы – 30 мг № 1) и лечение парентеральными препаратами: эрибулином (флакон для приготовления раствора – 1 мг № 1) и иксабепилоном (флакон для приготовления раствора – 45 мг № 1).
Результаты исследования
Результаты расчетов приведены в табл. 1.
Затраты на медицинские услуги были рассчитаны исходя из кратности назначения перечисленных лекарственных препаратов в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи [15] и тарифами фонда обязательного медицинского страхования по Москве на 2017 г. [16]. Поскольку винорелбин применяется перорально, при его использовании отсутствуют дополнительные расходы на оплату труда медицинских работников.
При расчете затрат на введение эрибулина и иксабепилона стоимость их внутривенного введения, согласно тарифному соглашению ФОМС Москвы, составляет 96 руб., а средняя стоимость дневного стационара/госпитализации – 481 руб. [16]. Таким образом, каждое введение эрибулина или иксабепилона сопряжено с дополнительными затратами по сравнению со схемой лечения винорелбином в размере 1154 руб. для эрибулина и 577 руб. для иксабепилона, что соответствует 19 618 руб. для эрибулина и 9809 руб. для иксабепилона за 1 год терапии при условии введения в течение 3-недельного цикла 2 раза для эрибулина и 1 раз для иксабепилона (34 и 17 циклов в год соответственно). Результаты расчетов представлены в табл. 2.
Анализ влияния на бюджет Российской Федерации от применения перорального винорелбина по сравнению с парентеральными лекарственными препаратами (эрибулин, иксабепилон) для лечения распространенного РМЖ среди пациенток, ранее получавших антрациклины и таксаны, позволяет определить экономический эффект, который выражается в виде экономии денежных средств. Результаты анализа «влияния на бюджет» на полный курс лечения популяции пациенток с мРМЖ, получавших 2–3-ю линии терапии, отражены в табл. 3.
Таким образом, прогнозируемая в результате проведенного анализа «влияния на бюджет» экономия бюджетных средств на одного пациента при замене эрибулина и иксабепилона на пероральный винорелбин составляет за 1 год 860 870,2 руб. по сравнению с эрибулином и 137 615,8 руб. по сравнению с иксабепилоном.
Полученные результаты свидетельствуют: применение перорального винорелбина сопровождается сокращением затрат на 8,4% по сравнению с терапией иксабепилоном и на 36,3% по сравнению с эрибулином. Освободившиеся финансовые средства позволят дополнительно пролечить 63–275 больных мРМЖ в год в рамках ограниченного бюджета системы здравоохранения Российской Федерации.
Обсуждение
Получены убедительные доказательства экономической эффективности применения перорального винорелбина для лечения распространенного РМЖ. Суммарный экономический эффект от использования перорального винорелбина может сократить затраты на терапию по сравнению с эрибулином и иксабепилоном на 860 и 137 тыс. руб. в год на одного больного соответственно. Таким образом, полученные ранее данные по клинико-экономичекой эффективности перорального винорелбина в лечении рака легкого [5] подтверждаются результатами настоящего исследования в отношении экономической его эффективности для лечения распространенного РМЖ.
Результаты настоящего исследования не исчерпывающие, т.к. расчеты проведены для существенно ограниченной когорты пациентов, данное допущение сделано исходя из статистических данных по распространенному РМЖ [1]. Однако с учетом официальных показаний к применению перорального винорелбина (РМЖ) он может применяться не только для лечения распространенного РМЖ среди больных IV стадией заболевания, но и у пациенток с неоперабельной опухолью IIIВ-стадии, что значительно увеличивает когорту больных, которые могут получать этот препарат. Оценить число пациенток c IIIB-стадией РМЖ невозможно по причине отсутствия объективных данных российской статистики по разделению между IIIA- и IIIВ-стадиями этой опухоли. Можно предположить, что суммарный экономический эффект от применения пероральной формы винорелбина будет увеличиваться пропорционально частоте его использования, в т.ч. при его назначении для лечения неоперабельного РМЖ IIIВ-стадии.
Заключение
Пероральный винорелбин – эффективный и хорошо переносимый лекарственный препарат для терапии распространенного мРМЖ. Сравнительный анализ затрат для перорального винорелбина продемонстрировал его экономические преимущества перед препаратами эрибулина и иксабепилона. Анализ «влияния на бюджет» показал положительное влияние от применения перорального винорелбина по сравнению с альтернативными препаратами на бюджет системы здравоохранения Российской Федерации. Таким образом, применение перорального винорелбина во 2–3-й линиях терапии распространенного РМЖ целесообразно с позиции экономики здравоохранения.
