Введение
В мире на рак молочной железы (РМЖ) приходится около 30% случаев у женщин, а отношение смертности к заболеваемости составляет 15% [1]. Почти 60–75% вновь диагностированных случаев РМЖ положительные по рецепторам эстрогена (ER), в этих случаях назначается эндокринная терапия, например, тамоксифеном или ингибиторами ароматазы [2]. Эндокринная терапия в течение 5–10 лет остается стандартным методом лечения женщин с ER-положительным РМЖ [3].
Тамоксифен – ключевой элемент эндокринной терапии, назначаемой больным РМЖ, относится к препаратам с очень сложным метаболизмом. ТАМ метаболизируется различными ферментами цитохрома Р-450 в его первичные метаболиты, такие как N-десметил-тамоксифен (NDMтамоксифен) и 4-гидрокси-тамоксифен. После этого происходит второе превращение его первичных метаболитов в активный метаболит эндоксифен [4].
Несмотря на проводимую эндокринную терапию, примерно у 30% пациенток с РМЖ наблюдается рецидив заболевания в течение 15 лет после лечения, что указывает на широкую вариабельность клинического ответа на лечение тамоксифеном. Описано, что как негенетические (возраст, пол), так и генетические факторы влияют на высокую вариабельность ответа на тамоксифен.
Среди генетических факторов наиболее изученным была вариация гена CYP2D6, кодирующего метаболический фермент печени CYP2D6. Хотя он присутствует почти во всех метаболических превращениях тамоксифена, однако CYP2D6 является единственным ферментом, который превращает NDM-тамоксифен в эндоксифен. Поэтому CYP2D6 считается критическим ферментом метаболизма тамоксифена [5]. «CYP2D6/ тамоксифен» был признан второй по важности парой «ген/тип препарата», согласно опросу, проведенному членами Американского общества клинической фармакологии и терапии в 2010 г., что указывает на важность генотипа CYP2D6 в опосредовании терапевтических эффектов тамоксифена [6].
Во многих исследованиях проанализированы клинические последствия генотипа CYP2D6 и его взаимосвязь с эффективностью тамоксифена, описана важность генотипирования по CYP2D6 из-за худшего клинического исхода среди пациентов с отсутствием или пониженной ферментативной активностью фермента CYP2D6, однако другие авторы не смогли найти такую связь [7–9].
Следует отметить, что существует множество исследований, демонстрирующих связь между генотипом CYP2D6 и исходом лечения тамоксифеном, хотя CYP2C9, CYP3A и другие ферменты также вносят вклад в метаболизм тамоксифена [10].
Таким образом, фармакогеномика может играть важную роль в оптимизации адъювантной терапии на основе тамоксифена. Также имеются сообщения о повышенном коэффициенте риска для женщин с уменьшенными функциональными аллелями, однако этот эффект возрос после поправки на соблюдение режима терапии тамоксифеном [11]. Различия в генах, кодирующих фермент CYP2D6 и другие, также могут быть основным фактором предрасположенности к возникновению побочных эффектов при приеме тамоксифена [12], что в свою очередь приводит к снижению приверженности пациенток терапии В данной статье представлены общие результаты проспективного исследования «Популяционное исследование клинического значения генетического полиморфизма ферментов метаболизма и транспортеров тамоксифена при раке молочной железы» у пациенток c РМЖ, радикально пролеченных и получавших эндокринотерапию тамоксифеном в адъювантном режиме амбулаторно в 2018–2019 гг., выполненного в ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России в рамках госзадания ЕГИСУ НИОКТР № 121110800062-6 «Новые фармакогенетические биомаркеры безопасности фармакотерапии некоторых социально-значимых заболеваний».
Цель исследования: провести анализ клинических проявлений осложнений эндокринотерапии тамоксифеном в адъювантном режиме и оценить взаимосвязи носительства генетических полиморфизмов генов, кодирующих ферменты цитохромной системы Р-450 и белки – транспортеры лекарственных средств, с развитием нежелательных явлений у пациенток с РМЖ.
Методы
120 женщин с люминальным РМЖ I–III стадий, принимавших тамоксифен в адъювантном режиме, были исследованы на наличие полиморфизмов генов CYP2D6, CYP2C, CYP3A: CYP2D6*4, CYP3A5*3, CYP2C9*2, CYP2C9*3, CYP2C19*2, CYP2C19*3, а также полиморфного маркера гена ABCB1 (С3435Т), кодирующего транспортный белок гликопротеина-Р. Аллельные варианты определялись с помощью метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени в Научно-исследовательском институте молекулярной и персонализированной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (директор – д.м.н. Мирзаев К.Б.). Материал исследования – буккальный эпителий (двукратный забор). Перед взятием материала всеми ее участницами было подписано информированное добровольное согласие. В качестве источников медицинской информации использовались данные анамнеза и выписки из историй болезни, на основании которых заполнялись специально созданные нами анкеты. Исследование одобрено Комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Статистическая обработка результатов
При статистической обработке результатов использовали программу SPSS Statistics 26.0 (США). Проверка нормальности распределения проводилась методом Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса. При нормальном распределении данных количественный показатель представлялся в виде средней арифметический (М) с стандартным отклонением (±SD) и 95% доверительным интервалом (95% ДИ). В случае ненормального распределения данных количественный показатель представлялся в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом (25–75%Q). Межгрупповые различия оценивались с помощью t-критерия Стьюдента при нормальном распределении, а также с помощью U-критерия Манна–Уитни при ненормальном распределении. Сравнительный анализ независимых категориальных переменных использовался с применением χ2 Пирсона либо точного теста Фишера, а также с использованием post-hocанализа. Номинальный показатель представлялся абсолютным числом наблюдений, приведена процентная доля признака в подгруппах. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости принимали p<0,05.
Результаты исследования
Согласно полученным данным (табл. 1), в среднем исследуемые пациентки имели нормальный индекс массы тела (24 кг/м2), каждая третья испытуемая (29,3%) набрала вес в ходе исследования, но медианный набор массы был незначительным (Me [Q1– Q3]: 0 [0–4,5]). Примерно у каждой 20-й исследуемой женщины (4,2%) наблюдалось снижение массы тела, однако также незначительное (Me [Q1–Q3]: 0 [0–0]). Боли в костях отмечались у каждой третьей пациентки (33,3%), диспепсия была представлена в 15,8% случаев. Астения встречалась у 37,5% исследуемых. Наиболее редкое осложнение в исследуемой выборке – тромбозы (2,5%).
Наиболее распространенными нежелательными явлениями на фоне приема тамоксифена оказались приливы (60%): умеренные – 37,5%, тяжелые – 22,5% случаев. Аномальные маточные кровотечения (АМК) отмечены в 12,5% случаев. Медианное значение М-эхо составило 4,7 мм, гиперплазия эндометрия выявлена у каждой пятой исследуемой (20%), полип эндометрия – у каждой десятой исследуемой (10,8%) (табл. 1). Полученные нами статистические данные по распространенности нежелательных эффектов на фоне приема тамоксифена соответствуют таковым современной научной литературы [13–15].
Анализируя результаты генетического исследования, получены следующие данные о распределении частот аллелей гена ABCB1 (C3435T) – CC: 20,8%, CT: 20,8%, TT 30,8%, TC: 27,5%; частот аллелей гена CYP2C19*2 (681G> A) – GG: 74,2%; GA: 25,8%; частот аллелей гена CYP2C19*3 (636 G> A) – GG: 98,3%, GA: 1,7%. Распределение частот аллелей гена CYP2D6*4 (G1846A): GG, характерный для фенотипа «быстрых метаболизаторов», 55%; реже встречался гетерозиготный вариант аллеля GA данного гена, характерный для фенотипа «промежуточного метаболизатора» (45%). Также установлено, что частота аллеля СС гена CYP2C9*2 (С430Т) составила 76,7%, частота аллеля CT: 25,5%, аллеля TT: 0,8%. Среди исследуемых преимущественно встречался генотип AA (90%) гена CYP2C9*3 (А1075С), в то время как частота аллеля AC составила 10%. Распределение аллелей гена CYP3A5 CC (A6986G) было следующим: AA: 10,8%, AG: 13,3%, GG: 66,7%, GA: 9,2% (табл. 2).
Далее проводилось сравнение полученных генетических данных в группах в зависимости от наличия или отсутствия того или иного нежелательного явления (табл. 3–9).
Согласно полученным данным, в подгруппе пациенток с приливами статистически значимо чаще выявляли больший размер опухоли при анализе T3 (p=0,048), реже встречался TC-аллель ABCB1 (C3435T) (p<0,001), GA-аллель CYP2D6_4 (G1846A) (p<0,001), значимо реже выявлялся аллель GG гена CYP3A5 CC (A6986G) (p=0,048), при этом пациентки значимо больше набирали вес (p=0,05), у них значимо чаще встречалась гиперплазия эндометрия (p=0,037), но значимо реже лучевая терапия в анамнезе (p=0,021). Однако у пациенток с приливами статистически значимо чаще выявлялся GG аллель гена CYP2D6*4 (G1846A) (p<0,001) (табл. 3).
Проведенный анализ показал, что подгруппа пациенток с болями в костях была статистически значимо старше (p=0,021) и характеризовалась меньшим размером опухоли при анализе T3 (р=0,03). В подгруппе пациентов с болями в костях чаще встречался аллель CT и реже аллель TC гена ABCB1 (C3435T) (p=0,033 и p=0,009 соответственно), чаще встречались GG-аллель CYP2D6_4 (G1846A) (p=0,002) и АА-аллель CYP2C9*3 (А1075С) (p=0,008), реже встречался GG-аллель гена CYP3A5 CC (A6986G) (p=0,02), но значимо чаще аллель AA и AG (p=0,031 и p=0,048 соответственно). В подгруппе пациенток с болями в костях отмечалась тенденция к более высокому индексу массы тела (p=0,056), при этом данная подгруппа значимо чаще и больше набирала вес (p=0,007 и p=0,028 соответственно), в анамнезе у таких пациенток было больше беременностей (p=0,032) и абортов (p=0,026), чаще отмечалась менопауза (p=0,038). Кроме того, статистически значимо чаще подгруппа пациенток с болями в костях страдала приливами (p=0,018), у них значимо чаще встречались диспепсия (p<0,001) и астения (p<0,001), но отмечались более низкие значения Ki 67 (p=0,02) (табл. 4).
Согласно генетическим результатам, в подгруппе пациенток с диспепсией значимо чаще встречался TT-аллель гена ABCB1 (C3435T) (p=0,013), реже ТС-аллель ABCB1 (C3435T) (p=0,023), GG-аллель гена CYP2D6_4 (G1846A) (p=0,006), пациентки этой группы значимо больше набирали вес (p=0,001), значимо чаще страдали от сильных или очень сильных приливов (p=0,036), чаще страдали от болей в костях (p=0,001), но имели значимо меньшие значения Ki67 (p=0,033) (табл. 5).
Согласно полученным данным, в подгруппе пациенток с гиперплазией эндометрия значимо чаще встречался TT-аллель ABCB1 (C3435T) (p=0,028), эти пациентки чаще рожали (p=0,019), чаще страдали от приливов (79,2 и 55,2%; p=0,037) и от АМК (52,4 и 2,1% соответственно; p=0,011), чаще имели астению (62,5 и 31,3% соответственно; p= 0,008), чем подгруппа пациенток без гиперплазии эндометрия (табл. 6).
Согласно проведенному анализу, в подгруппе пациенток с аномальными маточными кровотечениями статистически значимо чаще выявлялась гиперплазия эндометрия (86,7 и 10,5% соответственно; p<0,001), пациентки данной группы чаще страдали от сильных или очень сильных приливов (53,3 и 18,1% соответственно; p=0,005), чаще имели астению (66,7 и 33,3% соответственно; p=0,021), чем пациентки без АМК (табл. 7).
По результатам исследования, в подгруппе пациенток с астенией значимо реже встречались аллель CC CYP2C9*2 (С430Т), AA-аллель CYP2C9*3 (А1075С) (p=0,03). Кроме того, в подгруппе пациенток с астенией меньше встречалось количество выкидышей в анамнезе (p=0,019), чаще встречалась гиперплазия эндометрия (p=0,008) и АМК (p=0,021). Эти пациентки чаще страдали от сильных или очень сильных приливов (p=0,028) и болей в костях (p<0,001). Также в подгруппе пациенток с астенией отмечалась тенденция в более частому возникновению тромбозов (p=0,051) (табл. 8).
Изучаемая подгруппа пациенток с полипом эндометрия была статистически значимо моложе (p=0,035). При анализе других данныхобнаружено, что у пациенток с полипом эндометрия отмечается большее снижение массы тела на фоне приеме тамоксифена (p<0,001; табл. 9).
Обсуждение
Выявленная в нашем исследовании достаточно высокая распространенность гинекологической патологии, включающей гиперплазию эндометрия, АМК и полипы эндометрия, которая в сумме составила 43,3%, на наш взгляд, требует диспансерного наблюдения врача-гинеколога пациенток с РМЖ, принимающих тамоксифен, с целью профилактики и лечения гиперпластических процессов эндометрия.
Обнаруженные у пациенток с РМЖ на адъювантной терапии тамоксифеном достоверные прямые корреляционные связи, а именно: 1) возникновение приливов с набором массы тела на фоне приема тамоксифена, с гиперплазией эндометрия и лучевой терапией в анамнезе (р=0,014; 0,037 и 0,021 соответственно); 2) боли в костях достоверно чаще встречались у пациенток в менопаузе, пациенток более старшего возраста, с приливами, диспепсией и астенией (р=0,021; 0,038; 0,018; <0,001 и <0,001 соответственно); 3) у пациенток с диспепсией достоверно чаще отмечался набор массы тела на фоне приема тамоксифена, а также сильные и очень сильные приливы и боли в костях (р=0,001; 0,036 и 0,001 соответственно); 4) гиперплазия эндометрия достоверно чаще была обнаружена у пациенток с приливами, АМК и астенией (р=0,037; <0,001 и 0,008 соответственно); 5) возникновение АМК коррелировало с М-эхо, гиперплазией эндометрия, сильными и очень сильными приливами, а также астенией (р<0,001; <0,001; 0,005 и 0,034 соответственно), на наш взгляд, лишь подтверждают фармакодинамические эффекты тамоксифена на эндокринную систему женщины, что может служить косвенным признаком достаточной концентрации препарата в плазме крови либо высокой приверженности пациенток с РМЖ терапии тамоксифеном.
Полученные нами данные, согласно которым выявление TC аллеля гена ABCB1 (C3435T) ассоциируется со снижением вероятности развития приливов и болей в костях при приеме тамоксифена (p=0,001 и 0,009 соответственно), в то время как TT аллель ассоциируется с повышенным риском развития диспепсии (p=0,013), подтверждаются ранее проведенными исследованиями. По данным литературы, пациенткам с гетерозиготным генотипом ABCB1 необходимо более тщательное динамическое наблюдение. Так, в исследовании I. Sensorn et al. (2016) продемонстрировано, что эта группа пациенток имеет более высокий риск рецидива РМЖ в течение жизни за счет того, что полиморфизмы ABCC2 и ABCB1 независимо связаны с костным метастазированием [16].
Выявленный нами факт, согласно которому аллель GG гена CYP2D6_4 (G1846A), характерный для фенотипа «быстрых метаболизаторов», ассоциируется с риском развития приливов (р<0,001), болей в костях (p=0,002), диспепсии (p=0,006) при приеме тамоксифена, в то время как наличие GA аллеля того же гена, характерного для фенотипа «промежуточного метаболизатора», снижает вероятность развития приливов (р<0,001), болей в костях (p=0,002), диспепсии (p=0,006), также находит подтверждение в научной литературе. Полученные нами данные согласуются с результатами работы W.J. Irvin et al., продемонстрировавшей более высокие уровни концентрации эндоксифена в начале исследования в группе быстрых метаболизаторов, чем в группах промежуточных и медленных метаболизаторов (p<0,001) [17]. Исследование W. Schroth et al. также показало значительно более высокий риск рецидивирования у гетерозиготных экстенсивных и промежуточных метаболизаторов, а также у медленных метаболизаторов по сравнению с гомозиготными экстенсивными метаболизаторами [18]. Однако многие крупные исследования не подтвердили эту взаимосвязь, в связи с чем разногласия в рекомендациях по практическому применению генетического исследования полиморфизмов CYP2D6 в качестве решающего инструмента при определении оптимальной стратегии адъювантной эндокринотерапии сохраняются и по сегодняшний день. Например, голландская группа рекомендует рассмотреть вопрос о замене тамоксифена на препарат группы ингибиторов ароматазы и/или избегать одновременного использования ингибиторов фермента CYP2D6 из-за повышенного риска рецидива РМЖ в группе медленных и промежуточных метаболизаторов [19].
Полученные нами результаты, касающиеся обнаружения СT аллеля гена CYP2C9*2 (С430Т) со значимыми ассоциациями с развитием диспепсии (p=0,013), в то время как выявление СС аллеля снижает риск развития диспепсии (p=0,015), а также обнаружение AA аллеля гена CYP2C9*3 (А1075С) со значимыми ассоциациями с повышенным риском развития болей в костях (p=0,008), астении (p=0,03), в то же время выявление AC аллеля CYP2C9*3 (А1075С) снижает вероятность развития болей в костях (p=0,008) или астении (p=0,03) при приеме тамоксифена, согласуются с литературными данными. Так, у носителей аллелей CYP2C9*2 и/или CYP2C9*3 по сравнению с гомозиготными носителями дикого типа гена обнаружено статистически значимое снижение концентрации активных метаболитов тамоксифена [20].
Обнаруженными нами данные, что GG аллель гена CYP3A5 CC(A6986G) ассоциируется со снижением риска развития болей в костях при приеме тамоксифена (p=0,02), но реже встречается у пациенток с приливами (р<0,001), а АА или GA аллели CYP3A5 CC(A6986G) статистически значимо повышают риск развития диспепсии, чем при носительстве GG аллели (p=0,06; p=0,15 и р <0,001 соответственно), согласуются с данными других исследований, по результатам которых также наблюдалось некоторое снижение концентрации эндоксифена в плазме у гомозигот по CYP3A5*3 относительно пациенток, имевших хотя бы одну активную аллель CYP3A5*1 [21, 22].
Заключение
Несомненно, фармакогеномика играет важную роль в развитии адъювантной терапии для профилактики рецидивов РМЖ. Но, несмотря на доступность большого количества информации о взаимосвязи между полиморфизмами гена, кодирующего фермент CYP2D6, и лечением РМЖ тамоксифеном, а также на тот факт, что Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) ранее установило изменение в инструкции к препарату согласно данной информации, не было никаких конкретных рекомендаций, установленных для клиницистов в клинической практике. Это связано с наличием многочисленных противоречий в результатах текущих исследований, проанализированных международным консорциумом по фармакогеномике тамоксифена и другими группами [23]. Проанализировав полученные данные, можно отметить, что почти у половины (43,3%) женщин из исследуемой группы наблюдались нежелательные явления со стороны гинекологической сферы (гиперплазия эндометрия, АМК и полипы эндометрия), требовавших обращения к врачу-гинекологу как для коррекции выявленных нарушений, так и для своевременной их профилактики. Однако все эти нежелательные явления не продемонстрировали связей с генетическими данными, но показали достоверные связи с некоторыми клиническими проявлениями заболевания.
По результатам проведенного ассоциативного анализа, гипотеза о роли генетических полиморфизмов системы цитохромов CYP и транспортеров Р-гликопротеина тамоксифена в развитии побочных эффектов эндокринотерапии РМЖ подтвердилась частично. Достоверные связи получены не для всех изучаемых нежелательных явлений, а только для приливов, болей в костях, диспепсии и астении, свидетельствующие о клинической значимости различных генетических полиморфизмов CYP2D6, CYP3A5, CYP2C9 и ABCB1, в большей степени отвечающих за повышенные уровней концентрации тамоксифена и его метаболитов в плазме.
Наличие ярковыраженных нежелательных явлений свидетельствует о высокой концентрации активных метаболитов и эффективности терапии тамоксифена, однако может препятствовать достаточной приверженности пациенток проводимой терапии. Однако полное отсутствие нежелательных явлений может косвенно свидетельствовать о недостаточной фармакологической активности препарата из-за наличия одной или нескольких клинически значимых мутаций в генах системы цитохрома Р-450 и Р-гликопротеина. Необходим дальнейший комплексный анализ с возможным математическим моделированием риска развития нежелательных явлений при приеме тамоксифена.
Кроме того, необходимо разработать специальные клинические рекомендации по проведению фармакогеномного тестирования, что помогло бы расширить наши знания для разработки более эффективных и оптимальных методов противорецидивного лечения выживших после РМЖ [24].
Поскольку тамоксифен имеет такой сложный метаболизм, в который вовлечено множество ферментов и метаболитов, следует ожидать, что предсказание эффективности тамоксифена для отдельных пациентов зависит от большего количества генов, а не только от одного гена CYP2D6. Кроме того, необходимо учитывать другие негенетические факторы, также могут изменить фармакокинетику и фармакодинамику тамоксифена. Таким образом, модели, включающие как генетические, так и негенетические детерминанты, могут способствовать дальнейшему улучшению предсказания индивидуального ответа на тамоксифен у пациенток с РМЖ [4].
Дополнительная информация
Этика. Исследование одобрено Комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, протокол № 1 от 17 января 2017 г.
Финансирование. Работа выполнена в рамках госзадания ЕГИСУ НИОКТР №121110800062-6 «Новые фармакогенетические биомаркеры безопасности фармакотерапии некоторых социально-значимых заболеваний».
