Миофасциальный болевой синдром (МФБС) – один из основных источников мышечно-скелетной боли как у взрослых, так и у детей. Известно, что в мировой медицинской практике мышечная боль занимает второе место, уступая первенство лишь головной боли. Наличие мышечно-скелетной боли в спине отражается на работоспособности и учебе детей, что приводит к социальной, бытовой и трудовой дезадаптации пациента, а также к нарушению его качества жизни [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность боли в спине достигает 80% в общей популяции. Хронические болевые синдромы в области шеи, спины и поясницы, в большинстве случаев связанные с ними вертеброгенные заболевания нервной системы обусловливают до 40% обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи, а в амбулаторной неврологической практике на них приходится более 50% [1].
Необходимо отметить, что показатели распространенности боли в спине у детей, по данным различных исследователей, варьируются в широком диапазоне – от 8 до 60%, что во многом определяется неоднозначным методическим подходом к интерпретации клинической картины боли в спине [2–4]. По данным проведенного нами исследования, из 1005 обследованных школьников более чем у двух третей пациентов жалобы на боли в спине не встречались, в то же время различные алгические синдромы в области спины были выявлены у 29,1% школьников. При этом показано, что среди пациентов с болью в спине преобладали дети с МФБС, в меньшем проценте случаев – нарушения осанки и сколиоз. Боли в спине у около 2% школьников не удалось отнести ни к одному из классифицированных вариантов. Следует отметить, что среди учащихся младших классов (7–11 лет) жалобы на боли в спине встречались у пятой части пациентов, а среди учащихся старших классов (12–17 лет) – в 39,4% [2].
Перед тем как поставить правильный диагноз, изначально необходимо учитывать предполагаемые этиологические факторы [5].
В связи с этим целесообразно принимать во внимание разделение всех вариантов дорсалгий на:
Вертеброгенные, к которым относятся дорсалгии на фоне изменения позвоночника (межпозвоночных дисков, дугоотросчатых, ребернопоперечных суставов, компрессионные переломы тел позвонков, опухоль позвонка) и др.
Невертеброгенные, когда боль в спине возникает на фоне заболеваний внутренних органов, коморбидных тревожно-депрессивных расстройствах, при МФБС и др.
Чувство боли является результатом реципрокных взаимоотношений между ноцицептивной и антиноцицептивной системами. Ноцицептивная система является непрерывной цепью, состоящей из ноцицепторов, афферентных проводников, лемнисковых и экстралемнисковых путей, ядер ретикулярной формации, вентрального заднего и латерального ядра зрительного бугра, сенсорных областей коры. Антиноцицептивная система представляет собой систему контроля боли на уровне сегментного аппарата спинного мозга, нисходящих ретикуло-спинальных путей, начинающихся на различных уровнях ствола мозга, гипоталамо-спинальной системы торможения боли, таламической антиноцицептивной системы, соматосенсорной области коры [6].
Показано, что у детей по сравнению с взрослыми пороги ноцицептивного флексорного рефлекса (позволяет оценивать состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем у человека, а также изучать роль и влияние различных нейромедиаторов и лекарственных препаратов, вовлеченных в контроль боли) достоверно снижены, на основании чего было сделано предположение о недостаточности (незрелости) нисходящих ингибирующих боль влияний со стороны церебральных антиноцицептивных структур.
Необходимо учитывать, что при изучении боли в спине как у детей, так и у взрослых существует общность патогенетических причин. МФБС является одной из основных причин невертеброгенных болей в спине, шее и конечностях. К основным причинам развития МФБС относятся растяжение мышцы (неудачный прыжок, поворот); повторная микротравматизация (хроническая перегрузка, длительная работа нетренированных мышц); позное перенапряжение (длительное пребывание в нефизиологической позе); переохлаждение мышцы; эмоциональный стресс и другие факторы.
Постановка правильного диагноза во многом зависит от полноты анамнестических сведений, детального анализа жалоб пациента и от тщательности клинического осмотра, который помимо традиционного неврологического обследования должен включать методы мануальной диагностики, тестирование состояния мышц и параклинические методы. Для постановки диагноза МФБС необходимо определить спазмированную, болезненную при пальпации мышцу; наличие в этой мышце зон еще большего болезненного мышечного уплотнения; активные триггерные точки, при надавливании на которые боль иррадиирует в отдаленные от расположения этой точки зоны (отраженные боли) [7, 8].
При МФБС первые болевые ощущения могут возникать внезапно после интенсивной физической нагрузки, переохлаждения или постепенно в результате хронической перегрузки мышцы. Боль имеет собственный паттерн (специфический рисунок) и не соответствует дерматомному, миотомному или склеротомному распределениям иннервации. Интенсивность боли при МФБС может быть различной и возникать в покое или при движениях.
При осмотре пациента с МФБС необходимо оценивать подвижность и позу больного. При наличии активных триггерных точек растяжение пораженной мышцы вызывает усиление боли. Движение, связанное с растяжением мышцы, ограничено. При пальпации выявляется напряженность мышечных волокон (пальпируемые мышечные тяжи). При надавливании на миофасциальную триггерную точку у пациента возникает непроизвольное движение (вздрагивание) тела («симптом прыжка»). Щипковая пальпация вызывает локальный судорожный ответ. Может наблюдаться выраженный дермографизм. У ряда больных МФБС выявляются коморбидные депрессивно-тревожные расстройства [1].
Для диагностики МФБС используют наличие не менее пяти больших критериев и не менее одного малого.
1. Большие критерии:
- жалобы на региональную боль;
- пальпируемый «тугой» тяж в мышце;
- участок повышенной чувствительности в области «тугого» мышечного тяжа;
- характерный паттерн отраженной боли;
- ограничение объема движений.
2. Малые критерии (не менее одного):
- воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при пальпации миофасциальной триггерной точки;
- локальное сокращение заинтересованной мышцы при пальпации миофасциальной триггерной точки или ее инъекции;
- уменьшение боли при растяжении мышцы или лечебной блокаде.
Важным методом в диагностике боли в спине у детей является исследование эмоционально-личностной сферы пациента. С этой целью необходимо использовать тесты Ч. Спилбергера, комплексный болевой опросник, состоящий из шкал, характеризующих эмоциональные, когнитивные и поведенческие аспекты переживания боли и формирование стратегии по ее преодолению. Для характеристики болевых ощущений применяются визуально-аналоговая шкала, отражающая интенсивность боли; опросник качества жизни и комлексный болевой опросник.
Для оценки боли у детей 3–7 лет используются проективные (чаще рисуночные, цветовые) методы. Дети данного возраста могут сами указывать на боль, выражать ее интенсивность с помощью цвета или рисунка, а также при помощи фотографий. С 7 лет уже появляется возможность применения числовых, вербальных, а также визуально-аналоговых шкал. В возрасте 7–12 лет благодаря формированию конкретно-операционального мышления при оценке качества и интенсивности боли широко используются ассоциации ребенка с ситуацией боли. Оценка самой боли уже включает не только сенсорные и эмоциональные, но и ситуативные параметры.
Дети старше 12 лет обладают уже достаточно развитым абстрактным мышлением, способностью к самоанализу и рефлексии. Чаще всего в работе с ними используются методы самоотчета, различные виды дневников боли, где может фиксироваться информация не только об интенсивности боли, но и о том, что помогает справиться с болью, а что ее усиливает. По нашим данным, при МФБС у детей и подростков девиации приобретенных свойств личности более характерны для учащихся школы-гимназии, в частности высокий уровень тревожности. Интенсивность субъективного переживания боли и компоненты болевого поведения при МФБС наиболее представлены в старшем возрасте и всегда более ярко выражены у девочек по сравнению с мальчиками.
Необходимые дополнения к клиническим методам исследования: параклинические, позволяющие уточнять топический и нозологический диагноз при болях в спине у детей: рентгенография позвоночника в 2 проекциях (прямая и боковая), при необходимости – функциональные укладки, пробы (сгибание, разгибание), рентгенография таза; магнитно-резонансная томография; компьютерная томография; электронейромиография; денситометрия; радиоизотопная остеосцинтиграфия; миелография (по показаниям) [9].
Лечение дорсалгии у детей и подростков начинается с момента определения патологии, послужившей причиной возникновения болевого синдрома. При МФБС применяют нестероидные противовоспалительные средства, а с целью устранения болезненного мышечного спазма назначаются миорелаксанты, инъекции анестетиков – блокады с 2%-ным лидокаином в миофасциальные (триггерные) точки, нефармакологические методы, такие как постизометрическая релаксация, мануальная терапия, кинезиотерапия, массаж, иглорефлексотерапия, специфическое местное воздействие на мышцы, физиотерапия [10].
Для купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты. К примеру, ибупрофен, напроксен, диклофенак, мелоксикам и др. Длительность лечения составляет от 1 до 3 дней, а выбор препарата часто определяется возрастом и весом пациента: ибупрофен 20–40 мг/кг/день; напроксен с 5 лет 10–20 мг/кг/день в 2 приема; диклофенак (вольтарен) – с 6 лет 2–4 мг/кг/сут; нимесулид (Найз, Нимулид) с 12 лет 1,5 мг/кг 2–3 раза в день (максимальная суточная доза 5 мг/кг); с 15 лет – мелоксикам (максимальная суточная доза 7,5 мг).
Возможно местное применение гелей, мазей, содержащих нестероидные противовоспалительные средства: Долгит (ибупрофен), Найз гель (нимесулид) [11].
В комплексной терапии мышечных болевых синдромов применяют миорелаксанты, которые позволяют разорвать порочный круг: боль–мышечный спазм–боль. Применяются следующие лекарственные средства: баклофен, тизанидин, толперизон.
Нами проведено лечение 30 пациентов, страдавших МФБС, с использованием трансдермальной терапевтической системы, содержащей 5%-ный лидокаин (треть пластыря на 10–12 часов в течение 10 дней на область миофасциальных триггерных точек), по сравнению с контрольной группой (32 человека, кинезиотерапия). Анализируя результаты проведенной нами терапии в двух группах, можно говорить о достаточной ее эффективности и целесообразности при МФБС. При этом лечение в моноприменении кинезиотерапии менее эффективно, чем применение трансдермальной терапевтической системы, содержащей 5%-ный лидокаин, использование которой повышает качество жизни пациентов, уменьшает интенсивность болевого синдрома[12].
Широко используются нефармакологические методы воздействия, направленные непосредственно на спазмированную мышцу: ишемическая компрессия точки, разминание и точечный массаж, влажные теплые компрессы. Одним из важнейших методов терапии является лечебная физкультура. Ее целесообразно начинать как можно раньше. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально, нагрузки увеличиваются постепенно. Обязательно следует вводить в комплекс упражнений приемы на растяжение мышц. Лечебная физкультура проводится постоянно, без перерывов. Детям с нарушениями осанки, непрогрессирующими формами сколиоза необходимо проводить лечение в амбулаторных условиях до окончания их роста. Если у детей с нарушением осанки, сколиозом первой степени, неправильным двигательным стереотипом, сформированным в школе или дома, отсутствуют другие заболевания, им назначают основную медицинскую группу для занятий физической культурой. Кроме того, таким пациентам показаны дополнительные к обычным урокам физкультуры в школе занятия корригирующей гимнастикой под наблюдением врача-ортопеда. Значительная часть сколиозов 1-й степени с возрастом стабилизируется. Основу комплексного лечения должны составлять корректирующая гимнастика и занятия различными видами спорта, способствующими правильному формированию позвоночника. Физические нагрузки при занятиях физической культурой и спортом оказывают влияние в первую очередь на связочно-мышечный и костно-суставной аппараты, воздействуя на их функции. Спортивная тренировка увеличивает силу мышц, эластичность сумочно-связочного аппарата и другие их функциональные качества. Рекомендуются ортопедические пособия, разгрузочный режим, лечебная физкультура, массаж, лечебное плавание, мануальная терапия, физиотерапия. Требуют особого подхода дети при сколиозах 2–3-й степеней. Таким пациентам обычно назначается группа лечебной физкультуры, дети занимаются в поликлинике или во врачебно-физкультурном диспансере, а по показаниям проводится хирургическое лечение.
Показания к оперативному лечению сколиоза: отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения и прогрессирование сколиоза до 3-й и 4-й степеней; сколиоз, сопровождающийся выраженным болевым синдромом, неврологическими расстройствами, нарушением функций сердечно-легочной системы. Цель хирургического лечения – стойкое, максимально возможное восстановление формы и опорной функции позвоночника. В результате операции происходит превращение исправленного, фиксированного инструментарием отрезка позвоночника в единый неподвижный блок. Стабильность этого блока – важное условие прекращения прогрессирования деформации. Во время хирургического вмешательства стремятся создать неподвижные участки (блоки) максимально короткими. Неподвижный отдел позвоночника служит опорой. Оставшиеся свободными сегменты позвоночника позволяют сохранять двигательную активность.
Наряду с вышепредставленными нефармакологическими методами в лечении боли в спине целесообразно использовать иглорефлексотерапию. Ю.Д. Игнатов и соавт. отмечают, что «акупунктура как один из древнейших способов борьбы с болью в силу своей простоты, надежности и достаточной эффективности все активнее входит в медицинскую практику». Действие акупунктурного обезболивания объясняют с позиций современных данных о нейрональных и нейрохимических процессах формирования болевого потока при непосредственном участии центральной нервной системы [6].
Несмотря на прогресс в изучении боли в спине у взрослых, до настоящего времени вопросы относительно патогенеза, диагностики и терапии МФБС у детей не до конца изучены и требуют дальнейшего обсуждения.
