Проблема атопического дерматита (АД) не теряет своей актуальности из-за высокой распространенности и увеличения числа больных тяжелым течением болезни. В детской клинической практике АД занимает ведущее место и находится под пристальным вниманием различных специалистов [1, 2]. Атопический дерматит – системное аллергическое заболевание со сложным патогенезом и характерной возрастной эволюцией клинико-морфологических проявлений. Характеризуется упорным течением, частыми обострениями и недостаточной эффективностью существующих методов лечения [3].
На протяжении многих лет совершенствовались и углублялись знания о природе заболевания, появлялись новые концепции патогенеза, менялась терминология. На сегодняшний день, согласно современным воззрениям, в основе развития АД лежат иммунологические механизмы и снижение барьерной функции кожи в результате генетически обусловленного дефицита филагрина, приводящего к нарушению целостности водно-липидной мантии, обеспечивающей в норме защиту организма от внешних патогенных факторов. Нарушения эпидермального барьера делают возможным проникновение аллергена внутрь и инициирование иммунопатологических процессов в коже. Основные патоморфологические изменения, возникающие при АД, происходят в эпидермисе, затрагивая дерму при тяжелом хроническом течении болезни.
Иммунопатогенез АД обусловлен нарушением дифференцировки Т-хелперов и профилем секретируемых клетками цитокинов [4, 5]. При непосредственном воздействии этиологически значимого аллергена/антигена происходит активация антигенпрезентирующих клеток (АПК) – клеток Лангерганса, инфильтрирующих эпидермис, которые несут на своей поверхности антитела к иммуноглобулину Е (IgE). Связывание IgE-антител с клетками Лангерганса происходит посредством высоко- и низкоаффинного (CD23+) рецепторов. Активированные клетки Лангерганса мигрируют в лимфатические узлы, которые в свою очередь активируют Тh2-лимфоциты, секретирующие провоспалительные цитокины, которые играют основную роль в поддержании воспаления в коже. В острой стадии АД преобладает Th2-клеточный ответ с увеличением продукции интерлейкина-4 (ИЛ-4), ИЛ-5, ИЛ-13 и снижением уровня интерферона γ (ИФН-γ), а также повышением уровня общего и аллергенспецифических IgE-антител. В хронической стадии болезни у больных преобладает активность Th1-ответа, для которого характерно повышение синтеза ИЛ-12 макрофагами и эозинофилами, повышение уровня ИЛ-8 и ИФН-γ – маркеров хронического воспаления в коже. При длительном аллергическом процессе важную роль играют ИЛ-3, GM-CSF (granulocyte macrophage соlony stimulating factor). В механизмах развития АД в последние годы обсуждается роль таких цитокинов, как ИЛ-10, ИЛ-19, ИЛ-21, ИЛ-17, ИЛ-28, источником продукции которых являются не только лимфоциты, но и другие клетки иммунной системы [6–8].
Существенное значение в развитии воспаления кожи у больных АД имеют эпидермальные кератиноциты. Установлена высокая продукция хемокина RANTES при стимуляции этих клеток фактором некроза опухоли α (ФНО-α) и ИФН-γ [9]. Кератиноциты больных АД являются важным источником тимического стромального лимфопоэтина, активирующего дендритные клетки к премированию наивных Th-лимфоцитов и продукции ИЛ-4, ИЛ-13, ФНО-α [10]. Активированные Т-лимфоциты кожи больных АД могут запускать апоптоз кератиноцитов через Fas-лиганд. В норме на кератиноцитах проапоптотические маркеры-рецепторы Fas-лиганда (CD95) экспрессированы слабо. У больных АД под влиянием ИФН-γ экспрессия этого рецептора усиливается и кератиноциты становятся чувствительными к апоптозу. Взаимодействие Fas-лиганда с CD95 рассматривается как главный механизм повреждения кератиноцитов Т-клетками с последующим развитием спонгиоза и акантоза – характерных клинико-морофологических признаков АД.
Рис.1Проникающая способность топических кортикостероидов в зависимости от лекарственной формы
Таб.1. Выбор основы лекарственного средства в зависимостиот локализации и особенностей кожи
Таким образом, в основе АД лежит генетически детерминированная дисфункция эпидермального барьера и иммунное (аллергическое) воспаление кожи с вовлечением в иммунный ответ различных иммунокомпетентных клеток, взаимодействующих с помощью цитокинов и поверхностных рецепторов. В связи с этим возникает необходимость использования в комплексной терапии заболевания средств, действие которых направлено на восстановление барьерной функции эпидермиса и препаратов наружной терапии, обладающих противовоспалительным эффектом.
Современные эмоленты – смягчающие и увлажняющие средства, используемые с этой целью, нередко содержат эссенциальные липиды человеческого эпидермиса (церамиды, холестерин и свободные жирные кислоты), позволяющие более успешно восстанавливать эпидермальный липидный барьер.
Как пример современного эмолента можно привести крем Локобейз Рипеа, который содержит все три категории эссенциальных липидов в физиологическом соотношении, а также наночастицы твердого парафина, обеспечивающие более глубокий транспорт эссенциальных липидов в эпидермис и придающие крему матирующие свойства. Особенностью данного крема является действие в течение 24 часов. Способность данного средства эффективно восстанавливать эпидермальный барьер при атопическом дерматите и других дерматозах, сопровождающихся сухостью, доказана в ряде клинических исследований.
Выбор наружной противовоспалительной терапии определяется активностью воспаления и его симптомами. Наибольшее применение в наружной терапии АД получили глюкокортико-стероидные препараты (ГКС). Наиболее важными эффектами ГКСявляются угнетение синтеза ИЛ-4,ИЛ-5, ИЛ-13, ИФН-γ и других цитокинов, торможение миграции эозинофилов и пролиферации Т-лимфоцитов, снижение сосудистой проницаемости и нарушений микроциркуляции. ГКС увеличивают связывание гистамина и серотонина в коже, уменьшают чувствительность нервных окончаний к нейропептидам и гистамину, уменьшают активность фосфолипазы А2 и продукции эйкозаноидов, а также снижают экспрессию молекул клеточной адгезии и чувствительность эндотелия к медиаторам аллергии. Обладая выраженным противовоспалительным эффектом, ГКС действуют на все клетки воспаления.
Кортикостероидные препараты представлены широкой гаммой наружных форм: кремы, мази, лосьоны, и др. Правильный выбор наружного ГКС зависит от клинических проявлений АД, активности воспалительного процесса и локализации поражения. При этом необходимо учитывать химическую структуру наружного ГКС, механизм действия, скорость всасывания, особенности выведения, эффективность и безопасность. Для средств наружной терапии очень важнó влияние основы и величины абсорбции активного компонента, поскольку величина внутрикожной абсорбции при использовании разных форм одного и того же препарата может различаться в 15–20 раз (рис. 1).
Выбор лекарственной формы во многом определяется локализацией поражений (табл. 1). Одним из перспективных наружных ГКС в арсенале практикующих врачей, является гидрокортизона 17-бутират (Локоид), представленный в следующих лекарственных формах: крем, мазь, Липокрем, Крело. Они отличаются по количеству воды, содержащейся в лекарственной основе, и, соответственно, по окклюзионной способности, степени увлажнения кожи, интенсивности проникновения активного вещества.
Рис.2 Динамика клинических симптомов на фоне проводимой терапии
Рис.3 Динамика индекса SCORAD на фоне проводимой наружной терапии
Особенности лекарственных форм гидрокортизона 17-бутират (локоида)
Локоид® мазь:
• Имеет вазелиново-полиэтиленовую безводную основу (95 % вазелинового масла и 5 % полиэтилена, патентованная основа Plastibase).
• Обеспечивает выраженный окклюзивный эффект, увлажняющее и смягчающее действие, более глубокое проникновение действующего вещества.
• Высокая эффективность при выраженной сухости, лихенификации, инфильтрации, гиперкератозе.
• Отсутствие воды в мази делает возможность не вносить в состав лекарственной формы консерванты, которые могут вызывать раздражение кожи.
Локоид Липокрем®:
• Уникальная лекарственная форма (содержит 70 % жиров и 30 % воды). Занимает промежуточное положение между мазью и кремом и сочетает преимущества обеих форм.
• Локоид Липокрем®легко наносится на кожу, быстро впитывается, не пачкает одежду, его можно смывать водой.
• Обладает выраженными противовоспалительным, смягчающим и увлажняющим действиями, сравнимыми с мазью. Эти свойства основы Локоида Липокрема послужили основанием для создания на его основе эмолента (смягчающего и увлажняющего косметического средства для ухода за сухой кожей) – Локобейз Липокрема, представляющего собой основу Локоида Липокрема без активного гормонального компонента
Локоид® крем:
• Крем масло-в-воде с легкой текстурой (содержит 30 % жиров и 70 % воды). Предназначен для использования при острых и подострых процессах без экссудации, в т. ч. локализующихся на чувствительных участках кожи (лицо, складки).
• Локоид крем обладает слабым окклюзионным эффектом, что позволяет избежать усугубления при остром процессе, отличается очень хорошими косметическими свойствами.
• Оказывает смягчающий и охлаждающий эффект.
Локоид Крело®:
• Лекарственная форма Локоид Крело® сочетает в себе свойства крема и лосьона.
• Может использоваться на обширных поверхностях экссудативного поражения кожи и участках с волосяным покровом.
• Обладает охлаждающим и “успокаивающим” действиями лосьона, при этом не вызывает сухости кожи.
• Содержит пропиленгликоль и масло бурачника, которые обеспечивают увлажняющий и репаративный эффекты.
• В силу своих свойств Локоид Крело®предназначен для применения в первую очередь при острых, в т. ч. экс-судативных, процессах, а также для нанесения на участки кожи с обильным волосяным покровом.
• В то же время в отличие от лосьонов он не пересушивает кожу (за счет отсутствия спирта и наличия липидной фазы), более того, способствует ее увлажнению и ускорению репаративных процессов.
Материал и методы
Локоид Липокрем® и Локоид Крело® были использованы у 22 детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, находившихся на лечении в отделении аллергологии Клиники НИИ питания РАМН. Из них 12 детей получали Локоид Липокрем® и 10 детей – Локоид Крело®. У всех детей был подтвержденный АД в состоянии обострения кожного процесса средней (1-я группа) или тяжелой (2-я группа) степени тяжести заболевания (индекс SCORAD – scoring of atopic dermatiti – 23,8 ± 1,6 и 44,5 ± 3,4 соответственно).
Таб.2 Распределение больных детей по тяжести атопического дерматита
Распределение детей по тяжести заболевания представлены в табл. 2.
По локализации кожного процесса: у 5 детей отмечены высыпания на коже лица, у 9 детей – на конечностях и туловище, у 2 – в паховой области, у 6 – процесс был распространенный с локализацией на лице, локтевых сгибах, разгибательной и сгибательной поверхностях луче-запястных суставов, подколенных ямках. При среднетяжелом течении болезни у наблюдаемых детей отмечены умеренный зуд кожных покровов и нарушение сна, умеренно выраженная эритема и отек, папулезные элементы, очаги экссудации, корочки, экскориации, выраженная сухость кожи и шелушение как на пораженной, так и на непораженной коже. У больных тяжелым течением АД наблюдались значительно выраженная отечность кожи и эритема, многочисленные папулезные и везикулезные элементы, экскориации, трещины, сильный зуд и нарушение сна. Длительность заболевания составила 4,7 ± 2,7 месяца.
Наружные средства наносили на пораженные участки 2 раза в сутки. Длительность лечения составила 10 дней. Дети получали также диетотерапию, антигистаминные средства. Для туширования расчесов был использован 1 %-ный раствор метиленового синего.
Оценка эффективности проводимой терапии наблюдаемых больных осуществлялась по результатам ежедневного осмотра и индивидуальной карты, в которой регистрировалась динамика кожного процесса по индексу SCORAD в баллах. По данному индексу учитывали площадь поражения кожи, степень выраженности клинических симптомов (эритема, папулы/ везикулы, экссудация, экскориации, сухость кожи, зуд кожи и нарушение сна). При этом индекс SCORAD от 0 до 20 баллов характеризовал легкое течение, от 20 до 40 – среднетяжелое, от 40 и выше – тяжелое течение болезни.
Результаты исследования
Проведенные исследования по оценке клинической эффективности и безопасности Локоид Липокрема и Локоид Крело® для детей с АД показали их высокую эффективность и хорошую переносимость. Побочных реакций на эти средства наружной терапии у наблюдаемых детей не отмечено. У всех детей наблюдалась положительная динамика, что выражалось в постепенном уменьшении зуда кожных покровов, островоспалительных явлений, шелушения и сухости кожи. К концу лечения отмечена выраженная положительная динамика основных объективных и субъективных (зуд) симптомов и распространенности кожного процесса.
Наиболее выраженный эффект получен при среднетяжелом течении АД – существенное уменьшение эритемы и других симптомов к 5-му и полное купирование к концу 10-го дня терапии (рис. 2).
Динамика индекса SCORAD у наблюдаемых детей представлена на рис. 3. У детей со среднетяжелым течением значения индекса снизились до 11,2 ± 2,8, а у детей с тяжелым течением – до 18,1 ± 3,3 (р < 0,05).
У детей с тяжелым течением АД к концу лечения сохранялись эритема и сухость кожи легкой степени выраженности. Эффективность лечения составила в среднем 86,4 %. Отличные результаты получены в 45,5 % случаев, хорошие – в 36,4 %, умеренные – в 18,1 %.
Таким образом, в ходе проведенного исследования были продемонстрированы высокая эффективность и хорошая переносимость Локоида Липокрема и Локоида Крело при среднетяжелом и тяжелом течении АД у детей раннего возраста. Использование данных лекарственных средств комфортно для пациентов, так как они обладают хорошими косметическими свойствами, хорошо впитываются и не оставляют жирных следов, что влечет за собой повышение качества жизни и приверженности лечению.
