Глотка играет значительную роль в жизнедеятельности человеческого организма.
К основным функциям глотки относятся осуществление акта глотания, активное участие в работе пищеварительной и дыхательной систем, процессах голосообразования и речи, а также защита организма благодаря активной работе лимфоэпителиального кольца Вальдейера–Пирогова. С жалобами на болезненные ощущения, дискомфорт, сухой кашель и нарушение функций глотки неоднократно в течение жизни сталкивается практически каждый человек. Согласно систематическому обзору Кокрановского сотрудничества, боль в горле – одна из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. В среднем один случай на 50 амбулаторных посещений обусловлен наличием фарингеальной боли. По данным литературы, на каждые 100 больных, обращающихся к врачу общей практики, в 9 случаях выявляется болевой синдром в глотке. В Великобритании еженедельно на каждые 100 тыс. населения примерно у 60 человек отмечаются вышеуказанные жалобы. В Соединенных Штатах Америки ежегодно фиксируется более 12 млн обращений по данному поводу, что составляет 1–2% от всех амбулаторных посещений, в России около 5% всех врачебных приемов обусловлены наличием аналогичных жалоб. При этом многие люди с болевыми ощущениями в глотке не обращаются к специалистам, в связи с чем данные о распространенности таких симптомов занижены. В Шотландии 31% опрошенного населения отметили эпизод боли в горле как минимум один раз в год, при этом большинство больных за медицинской помощью не обращались [1–7].
Боль в глотке может быть проявлением различных патологических процессов, в т.ч. нефарингеальной локализации. Возможность «отраженных» болевых ощущений в глотке при патологии ряда других органов обусловливают особенности ее топографической анатомии и иннервации. Чувствительная, двигательная и вегетативная иннервация глотки осуществляется благодаря глоточному сплетению, расположенному в области среднего констриктора, в составе которого имеются ветви языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатические волокна от верхнего шейного ганглия. В области устьев слуховых труб данное сплетение имеет нервные связи со второй ветвью тройничного нерва. Глоточный болевой синдром может возникать при заболеваниях щитовидной железы, гортани, пищевода, наружного и среднего уха, сердечно-сосудистой системы, позвоночного столба, инородных телах респираторного тракта, невралгии тройничного и языкоглоточного нервов, удлинении шиловидного отростка и некоторых других патологических состояниях.
Причинами боли на фоне собственно фарингеальной патологии могут быть как неинфекционные, так и инфекционные факторы, которые в ряде случаях сочетаются друг с другом. Наиболее часто боль в глотке служит симптомом острых инфекционно-воспалительных процессов – тонзиллофарингитов. Более чем в 70% случаев данные заболевания имеют вирусную этиологию. Причиной развития острого тонзиллофарингита могут быть более 200 различных вирусов, в большинстве случаев (30–40%) это рино- и аденовирусы. Вызывать острое воспаление глотки также способны вирус Эпштейна–Барра, вирусы гриппа А и В, парагриппа, ECHO, Коксаки, респираторно-синцитиальные вирусы, коронавирусы и некоторые другие [8, 9]. Среди невирусных инфекционных агентов особое значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А – наиболее распространенная причина развития острого бактериального тонзиллофарингита; данный микроорганизм выявляется в 15–30% клинических случаев у детей и в 5–10% – у взрослых. Реже этиотропными факторами воспалительных заболеваний глотки являются атипичная флора (микоплазмы и хламидии), стрептококки групп C и G, анаэробы, грибковые патогены. В ряде случаев в патологическом очаге выявляется ассоциация из двух-трех микроорганизмов [10–12]. Поражения глотки при специфических инфекциях (туберкулез, сифилис, склерома) и системной патологии (гранулематоз Вегенера, заболевания крови) практически всегда сопровождаются выраженными в той или иной степени болезненными ощущениями.
Неинфекционные причины боли в горле также многообразны. Среди них воздействие различных физико-химических факторов, аллергенов, полютантов, обусловливающих повреждения и различные ожоги слизистой оболочки, инородные тела глотки и др. Достаточно часто фарингеальная боль возникает на фоне атрофических изменений и сухости слизистой оболочки, вызванной разными причинами – неблагоприятными внутренними и внешними факторами, нарушением носового дыхания, обструктивным апноэ сна.
Причина болевого синдрома в глотке в каждом конкретном случае требует активного диагностического поиска.
С учетом высокой распространенности в большинстве случаев в первую очередь требуется исключить инфекционную природу патологического процесса и лишь затем оценивать степень влияния остальных, неинфекционных, факторов [6, 10, 13–17].
Следует отметить, что, несмотря на различные этиотропные факторы, как инфекционные, так и неинфекционные, патогенетически боль в глотке, как правило, обусловлена воспалительными изменениями. Именно поэтому лечение фарингеального болевого синдрома должно быть комплексным и направленным в т.ч. и на уменьшение явлений воспаления. Пациентам необходимо ограничить раздражающее воздействие на слизистую оболочку глотки табачного дыма, химических веществ, вредных факторов окружающей среды, соблюдать щадящую диету [6].
Широкое использование в настоящее время системной антибактериальной терапии в значительном проценте клинических случаев является необоснованным. Очень часто антибиотики назначаются при вирусной этологии тонзиллофарингитов либо эмпирически – без учета данных бактериологического исследования. Применение системных антибиотиков при боли в глотке в отсутствие клинических показаний способствует лишь незначительному уменьшению продолжительности заболевания – примерно на 16 часов в целом с учетом всей длительности симптоматики [3]. Неадекватная антибиотикотерапия способствует росту резистентности микроорганизмов и оказывает неблагоприятное влияние на нормальный биоценоз глотки. Эмпирически антибиотики всегда должны назначаться в случае воспалительных заболеваний глотки, предположительно вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А.
В других случаях системные антибактериальные препараты следует назначать только при подтвержденной бактериальной этиологии патологического процесса [18, 19].
Использование в лечении боли в глотке парацетамола и других системных нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающих в т.ч. и анальгетическими свойствами, имеет множество ограничений. Среди них достаточно высокий риск развития побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ульцерогенное действие), сердечно-сосудистой системы, нефропатии, реакций гиперчувствительности, а также нежелательное взаимодействие с рядом лекарственных препаратов (антикоагулянты, антиэпилептические, антигипертензивные средства, диуретики), часто используемых пациентами в лечении сопутствующей патологии [20]. Современные более безопасные селективные системные нестероидные противовоспалительные средства, ингибирующие преимущественно циклооксигеназу-2 (целекоксиб, рофекоксиб, нимесулид), обладают замедленным противовоспалительным эффектом по сравнению со стандартными препаратами, в связи с чем использование их при воспалительных заболеваниях глотки нецелесообразно [3].
Исходя из вышеизложенного, основным методом лечения болевого синдрома в глотке является применение топических препаратов, позволяющих обеспечивать непосредственный контакт лекарственного средства со слизистой оболочкой глотки. К преимуществам местной терапии относятся создание оптимальной концентрации препарата в области патологического очага, практическое отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, меньший риск селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры.
Условно топические препараты для лечения воспалительных заболеваний глотки можно разделить на 6 групп:
- местные антибиотики;
- антисептики;
- местные антимикотики;
- иммунокорректоры;
- местноанестезирующие и противовоспалительные препараты;
- гомеопатические средства.
Местные препараты выпускаются в следующих формах: растворы для полоскания, спреи и пастилки для рассасывания. У лекарственных средств в виде растворов для полоскания отмечается наименьший контакт со слизистой глотки и самая небольшая продолжительность действия активных компонентов. При использовании лекарственной формы в виде спрея время сохранения препарата на слизистой оболочке глотки после использования также непродолжительно, часть лекарства проглатывается, оставшаяся часть быстро вымывается слюной. Таблетки для рассасывания действуют сразу после начала применения, имеют самую большую по времени продолжительность действия активных компонентов среди всех топических форм, позволяют действующему веществу эффективно воздействовать на всю поверхность слизистой оболочки глотки, включая даже труднодоступные участки [10, 14, 21].
Однако использование даже топических препаратов имеет ряд ограничений. Так, неадекватное применение местных антимикробных средств может оказывать негативное влияние на нормальную микробиоту глотки. Препараты, содержащие йод, должны с осторожностью назначаться больным с атрофическими процессами в глотке и с патологией щитовидной железы. Лекарственные средства, содержащие растительные компоненты, не рекомендованы пациентам с аллергией к пыльце любых растений в анамнезе. Сульфаниламиды, йод, прополис и некоторые другие компоненты топических средств могут оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку глотки. На фоне острых процессов, как правило, ограничено использование иммуномодуляторов.
Одним из возможных способов лечения боли в глотке является назначение местных противовоспалительных препаратов, которые не только обладают обезболивающим действием, но и влияют на патогенез заболевания.
К одним из основных медиаторов воспаления относятся простагландины, их гиперфункция в патологическом очаге обусловлена активацией фермента циклооксигеназы. Циклооксигеназа-1 обладает функциональной активностью структурного фермента, экспрессируется в большинстве клеток, регулирует продукцию простагландинов, участвующих в обеспечении нормальной функциональной активности клеток. Циклооксигеназа-2 в норме отсутствует в большинстве тканей, однако ее экспрессия существенно увеличивается на фоне воспалительного процесса. Нестероидные противовоспалительные препараты отличаются от других средств, применяемых при боли в горле, точкой своего воздействия. Благодаря угнетению синтеза основных медиаторов воспаления в пораженной слизистой оболочке они специфически уменьшают выраженность патологических проявлений, оказывая анальгезирующее действие при боли в горле и одновременно помогают устранить местные проявления воспалительной реакции, такие как отек и покраснение [22]. Для более длительного контакта лекарственного средства со слизистой оболочкой глотки и препятствия системного действия нестероидных противовоспалительных средств используют препараты, содержащие низкие дозы активного компонента. К таким средствам относится флурбипрофен в форме таблеток для рассасывания (Стрепсилс® Интенсив, производитель «Reckitt Benckiser Healthcare International») – лекарственное средство группы пропионовой кислоты, по химической структуре сходное с ибупрофеном и кетопрофеном, обладающее выраженной противовоспалительной активностью. Флурбипрофен как противовоспалительное и обезболивающее средство наиболее мягко, щадяще и безопасно действует на пораженную слизистую оболочку глотки. В сутки, согласно инструкции по применению, можно использовать не более 5 таблеток, медленно рассасывая во рту. Интервал между приемами составляет 2–3 часа. Не следует принимать данное средство более 3 дней.
Механизм противовоспалительного действия флурбипрофена обусловлен блокадой циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2, в связи с чем подавляется весь каскад распада арахидоновой кислоты и синтез простагландинов. Флурбипрофен в течение одной минуты после начала использования вдвое снижает уровень простагландина Е, обеспечивая более быстрое наступление противовоспалительного и обезболивающего эффектов [14, 23–25]. Результаты проведенных мультицентровых рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований 201 и 301 пациентов старше 18 лет с признаками острого фарингита показали, что на фоне рассасывания таблеток с флурбипрофеном (8,75 мг) действие препарата осуществлялось уже через 2 минуты, а выраженность боли в горле значительно снижалась через 15 минут [26, 27]. Следует отметить, что доза 8,75 мг флурбипрофена, применяемая в таблетках для рассасывания Стрепсилс® Интенсив, как правило, недостаточна для оказания системных эффектов и действует только местно в полости рта и глотки [23].
В другом сравнительном исследовании 459 пациентов старше 12 лет оценивалось влияние флурбипрофена на функцию глотания и эффективность совместного применения данного препарата с системными антибиотиками. Наблюдения показали, что флурбипрофен в таблетках для рассасывания 8,75 мг значительно облегчает затрудненное на фоне воспалительного процесса глотание, а добавление его к антибактериальной терапии позволяет значительно быстрее по сравнению с плацебо достигать облегчения таких симптомов, как боль в горле и затруднение глотания [22]. При этом обезболивающее действие препарата сохраняется до 4 часов [27]. Следует отметить, что использование флурбипрофена в виде таблеток для рассасывания хорошо переносится пациентами и имеет благоприятный профиль безопасности [14, 20, 21].
Таким образом, причиной боли в глотке могут стать многие неблагоприятные факторы внешней среды или инфекционные агенты, отличающиеся по степени выраженности вызываемого патологического процесса и влиянию на качество жизни больного. Во всех клинических случаях требуется внимательный сбор анамнеза и всестороннее обследование пациента. Более чем в 50% заболеваний болевой синдром в глотке обусловлен острым фарингитом вирусной или бактериальной этиологии. В лечении боли в горле актуально и рационально использование местных нестероидных противовоспалительных препаратов ввиду их прямого контакта со слизистой оболочкой глотки и отсутствия осложнений, наблюдаемых при приеме системных лекарственных средств. Применение флурбипрофена обоснованно с патогенетической точки зрения, высокоэффективно и безопасно для купирования боли в глотке независимо от особенностей причинного фактора – возбудителя (вирусные, бактериальные либо грибковые агенты) или повреждающего воздействия неинфекционной природы.
