Боль в горле (БГ) – одна из самых частых жалоб пациентов при обращении к терапевтам и врачам общей практики. Наиболее вероятными причинами ее развития являются инфекционные заболевания вирусной или бактериальной этиологии. Реже предпосылкой для болевых ощущений становятся микозы ротоглотки [1].
БГ могут также сопровождаться злокачественные новообразования глотки, лейкозы, агранулоцитоз, периодонтиты, невралгия языкоглоточного нерва и ряд других патологических состояний.
Иногда воспалительные процессы в глотке и окружающих ее органах бывают вызваны воздействием неинфекционных факторов. К острой БГ могут приводить травмы, попадание в толщу задней стенки глотки или миндалин инородных тел, ожоги слизистой оболочки глотки, раздражение ее агрессивными жидкостями или пряностями [2].
Принципы дифференциальной диагностики
Первым шагом в постановке диагноза при БГ является тщательный сбор анамнеза, который позволяет выяснить время появления боли, ее динамику, связь с предшествующей травмой, контактом с инфекционным больным, переохлаждением и другими возможными неблагоприятными факторами. Необходимо уточнить также характер болевых ощущений: их силу, симметричность, локализацию, связь с глотанием, наличие чувства першения, распирания, парестезий, иррадиации в ухо, височную область, зубы.
При осмотре оцениваются гиперемия слизистой оболочки глотки, отечность, состояние небных миндалин, язычка и дужек, наличие налетов, высыпаний, язв.
Важными моментами в постановке диагноза являются также оценка общего самочувствия пациента, наличие или отсутствие у него лихорадочного синдрома, увеличенных лимфатических узлов, кожной сыпи.
Для уточнения диагноза проводится общий анализ крови. А при подозрении на стрептококковую ангину или дифтерию необходим посев мазка с поверхности задней стенки глотки и небных дужек [3].
Диагностика травматических, термических и некоторых других неинфекционных поражений слизистой оболочки глотки обычно сложности не представляет. Поэтому наиболее часто дифференциальная диагностика при боли в горле проводится между острыми фарингитами и тонзиллитами различной этиологии, а также нестрептококковыми поражениями глотки и заболеваниями, вызванными β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) [4].
Симптомы острого тонзиллита
При стрептококковой ангине обычно наблюдаются сильная БГ, выраженный лихорадочный синдром, разлитая гиперемия на стенках глотки и отек небных миндалин [5].
Симптомы ангины нестрептококкового происхождения зависят от вида возбудителя. Например, БГ в сочетании с везикулезными высыпаниями на задней стенке глотки и слизистой полости рта характерна для поражения вирусом простого герпеса. Чаще всего истинная герпетическая ангина встречается в детском возрасте [4].
При герпангине, вызванной энтеровирусом Коксаки А, отмечается гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек, язычка и миндалин, появляются мелкие папулы с красным венчиком размером 1–2 мм, превращающиеся в везикулы. Синдром интоксикации выражен умеренно, температура тела повышается до 38 °С. Наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов [4].
По фарингоскопическим признакам и клиническому течению ангины подразделяются на катаральную, фолликулярную, лакунарную, фибринозную, герпетическую, флегмонозную (интратонзиллярный абсцесс), язвенно-некротическую (гангренозную). Встречаются также смешанные формы. Терапевты наиболее часто сталкиваются с катаральной, фолликулярной и лакунарной формами ангины [4].
Для катаральной ангины характерны гиперемия и увеличение небных миндалин, регионарный лимфаденит. При этом налеты отсутствуют, а в анализе крови отмечаются небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ. Катаральную ангину чаще всего приходится дифференцировать от вирусного фарингита. Диагноз ангины более вероятен, если у пациента на фоне БГ отсутствуют кашель и насморк, но отмечаются увеличение и болезненность лимфатических узлов.
Фолликулярная ангина проявляется яркой гиперемией зева, миндалины отечные, в них видны нагноившиеся фолликулы беловато-желтого цвета величиной с булавочную головку. Температура тела держится на уровне 39–40 °С. Пациентов беспокоят общая слабость, головная боль, боли в суставах и мышцах.
Лакунарная ангина характеризуется возникновением в устьях лакун миндалин бело-желтых налетов, которые могут иногда сливаться. Налеты снимаются, не оставляя кровоточащей поверхности, растираются между двумя шпателями. Кроме того, наблюдаются выраженный отек и гиперемия миндалин. Общие симптомы лихорадки и интоксикации схожи с таковыми при фолликулярной ангине или еще более выражены [5].
Острые фарингиты инфекционной этиологии
При фарингитах обычно отмечается гиперемия задней стенки глотки, дужек, миндалин. Известно, что около 70 % фарингитов вызываются вирусами. Наиболее значимую роль в их возникновении играют риновирусы, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус [6]. Для фарингитов вирусной природы не характерны налеты, а помимо БГ часто отмечаются насморк и другие катаральные явления – чихание, заложенность носа.
Слабые БГ в сочетании с ринитом и кашлем на фоне нормальной или субфебрильной температуры и умеренной гиперемии зева наиболее характерны для фарингита риновирусной этиологии [7].
Наличие конъюнктивита, ринита, лихорадки, увеличения лимфатических узлов и умеренной БГ может говорить об аденовирусной инфекции. БГ средней интенсивности, гиперемия зева без значительного увеличения миндалин, лихорадка выше 39 °С на фоне выраженной интоксикации могут свидетельствовать о заболевании гриппом [7].
Фарингиты бактериальной этиологии встречаются реже. Наиболее значимыми их возбудителями являются БГСА (приблизительно в 15–30 % случаев), стрептококки групп C и G, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophilapneumoniae, Neisseriagonorrhoeae[8]. Для стрептококковых фарингитов характерны выраженные боли в области глотки, увеличение и болезненность региональных лимфатических узлов, ознобы, подъем температуры до 37,5–38,0 °С и умеренные явления ухудшения общего состояния. Фарингиты, вызванные атипичными возбудителями и гонококком, часто протекают в стертой форме, без нарушения общего самочувствия [4].
Обострения хронического фарингита
Помимо острых респираторных инфекций причиной болевых ощущений в горле часто становится обострение хронического фарингита. Под действием различных неблагоприятных факторов происходит постоянное раздражение задней стенки глотки, в ряде случаев ухудшается ее кровоснабжение. Слизистая оболочка становится истонченной, сухой, легко травмируется, нередко на ней отмечаются грануляции. Пациенты жалуются на чувство першения в горле, покашливание и умеренные болевые ощущения, особенно по утрам. Снижение защитных свойств и микротрещины приводят к тому, что в толщу слизистой оболочки легко проникают микроорганизмы из носа и полости рта, что усугубляет воспаление и приводит к усилению боли в горле [9].
Поэтому важным моментом является выявление сопутствующих заболеваний и профессиональных вредностей. К примеру, такие часто встречающиеся заболевания, как аллергический ринит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, создают предпосылки для формирования хронического фарингита, постоянного дискомфорта в горле и периодических болевых ощущений [2].
При аллергическом рините свою лепту в изменение состояния глотки вносит заложенность носа. Вынужденное дыхание через рот приводит к пересушиванию слизистой оболочки, а использование сосудосуживающих капель – к ухудшению ее кровоснабжения.
При желудочно-пищеводном рефлюксе происходит заброс кислого агрессивного содержимого желудка в пищевод и в дальнейшем в глотку. Это приводит к повреждению и неспецифическому воспалению слизистой оболочки [2].
На обострения хронического фарингита часто жалуются люди, имеющие на работе постоянный контакт с пылью и агрессивными химическими веществами, а также представители “речевых” профессий: преподаватели, воспитатели детских дошкольных учреждений, дикторы [1].
При диагностике причин фарингита нужно учитывать и наличие вредных привычек. Курильщики и пациенты, злоупотребляющие крепкими спиртными напитками, часто страдают атрофическим и субатрофическим фарингитом [9].
Другие причины воспалительных изменений в глотке
При столь высокой распространенности ангины, острых и хронических фарингитов следует помнить и о других инфекционных заболеваниях, проявляющихся воспалением задней стенки глотки и острой БГ.
При дифтерии на поверхности миндалин определяются налеты сероватого цвета, плотно спаянные с подлежащими тканями. Они могут распространяться на дужки, язычок, слизистую оболочку задней стенки глотки. Припопытке удаления налетов слизистая оболочка кровоточит. Налеты не растираются, не растворяются в воде. В большинстве случаев дифтерия протекает с выраженной интоксикацией, может наблюдаться токсическое поражение сердечно-сосудистой, нервной и других систем [3].
Если на фоне БГ отмечается сыпь на коже и слизистых оболочках, необходимо исключить такие инфекционные заболевания, как корь, скарлатина, краснуха [10].
При кандидозе глотки воспалительные явления выражены незначительно, слизистые оболочки слегка гиперемированы, но всегда наблюдаются множественные налеты белого или бело-серого цвета. Они чаще всего небольшого размера, точечные или островчатые, могут быть творожистыми, крошковатыми, обычно легко снимаются. Слизистая оболочка после их удаления может быть как гладкой, слегка гиперемированной, так и эрозированной и легкокровоточащей [11].
Кандидозное поражение слизистой оболочки особенно часто встречается на фоне иммунодефицитных состояний. В группу риска входят пациенты, постоянно использующие топические или системные глюкокортикоидные гормоны, лица, страдающие сахарным диабетом и ВИЧ-инфекцией [11].
Лечение ангины и острых фарингитов
Лечение острой БГ проводится после установки диагноза с учетом причин воспалительного процесса. Врачам общей практики и терапевтам, как правило, приходится назначать лечение при ангине и острых инфекционных фарингитах.
Основными задачами терапии острых тонзиллитов и фарингитов являются:
- уменьшение воспалительной реакции;
- ликвидация возбудителя заболевания;
- устранение болевого синдрома, дискомфорта при глотании, чувства першения в глотке и сухого кашля [1].
Особенности выбора противовоспалительных средств
Для уменьшения болевых ощущений, отечности, чувства распирания в глотке при тонзиллитах и фарингитах в комплексном лечении традиционно используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они ингибируют синтез простагландинов, угнетая активность циклооксигеназы, влияют на кининовую систему.
Наиболее мощным действием в отношении воспалительных явлений в ротоглотке обладают активные ингибиторы синтеза простагландинов, такие как ибупрофен, диклофенак, флурбипрофен. Они превосходят по эффективности парацетамол и другие ненаркотические анальгетики, поэтому при БГ на фоне отечности задней стенки глотки, дужек, миндалин и язычка должны быть препаратами выбора [1].
Помимо НПВС выраженным противовоспалительным эффектом обладает фенспирид. Его действие обусловлено блокадой Н1-рецепторов и снижением выработки ряда биологически активных веществ с провоспалительной активностью (цитокинов, простагландинов, лейкотриенов, свободных радикалов) [12].
Системная этиотропная терапия тонзиллофарингитов
Целенаправленное уничтожение возбудителя инфекции при тонзиллитах и фарингитах необходимо не во всех случаях. При неосложненных фарингитах вирусной этиологии, как правило, применяется симптоматическая терапия. Системную антибактериальную терапию врачам общей практики и терапевтам чаще всего приходится назначать при остром фарингите или тонзиллите стрептококковой этиологии [13].
Целью антимикробной терапии в этих случаях является эрадикация БГСА и профилактика осложнений заболевания. Препаратами выбора лечения острого стрептококкового тонзиллита являются пенициллиновые антибиотики (феноксиметилпенициллин, амоксициллин). Альтернативой им могут служить современные макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.).
Для эффективной терапии необходимо раннее назначение антибиотиков и полноценный курс антимикробной терапии. По современным представлениям, для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии. Исключением является препарат азитромицин, который применяется в течение 5 дней [8].
Роль антимикробных препаратов местного действия
При острых неосложненных фарингитах нестрептококкового генеза возможно назначение местных антибиотиков и антисептиков, так как фарингиты вирусной и бактериальной этиологии могут приводить к активации условно-патогенной микрофлоры полости рта. В этих случаях симптомы заболевания становятся более выраженными, его продолжительность увеличивается. Применение препаратов с антиинфекционным действием предупреждает активацию патогенной бактериальной флоры и формирование вирусно-бактериальных ассоциаций, замедляющих выздоровление [1].
Из местных антибиотиков возможно назначение грамицидина С и фузафунгина. Грамицидин С является антибиотиком с бактериостатическим и бактерицидным действиями на стрептококки, стафилококки, пневмококки, возбудители анаэробной инфекции. Фузафунгин активен в отношении стрептококков группы A, стафилококков, пневмококков и некоторых других возбудителей инфекций верхних дыхательных путей. Преимуществом фузафунгина является ингаляционная форма выпуска. Мелкие частицы аэрозоля проникают в удаленные и труднодоступные отделы дыхательных путей, предупреждая распространение инфекции в нижележащие отделы дыхательных путей [14].
Топические лизаты в терапии фарингитов
В последние годы для местного лечения фарингита стали использоваться препараты, содержащие лизаты бактерий и грибковых инфекций, чаще всего вызывающих воспалительные процессы в глотке и полости рта. Средства этого типа действия активируют фагоцитоз, способствуют увеличению выработки иммунокомпетентных клеток, повышают содержание секреторного IgA и лизоцима в слюне. Они могут использоваться как при остром фарингите, так и при различных формах хронического фарингита. В ряде случаев, особенно при затянувшихся воспалительных процессах, их использование более эффективно, чем традиционные методы терапии с использованием антибактериальных препаратов. При необходимости лизаты можно сочетать с местными или системными антибиотиками, что способствует сокращению сроков выздоровления [15].
Комплексные антисептические средства в терапии тонзиллитов и фарингитов
Препараты для местной антисептической терапии могут иметь различную природу. Из синтетических средств наиболее часто используются хлоргексидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, амилметакрезол, спирты, соединения йода. Препараты также могут содержать природные антисептики, содержащиеся в экстрактах растений и продуктах пчеловодства, и факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, такие как лизоцим. Антисептики выпускаются в разных лекарственных формах: растворы для полосканий, аэрозоли для ингаляций, а также таблетки и леденцы для рассасывания.
При этом антисептические вещества часто являются составными компонентами комплексных препаратов, в состав которых также могут входить средства для устранения дискомфорта в горле: эфирные масла, местные анестетики, дезодорирующие вещества. В ряд препаратов включается также аскорбиновая кислота, дефицит которой может уменьшить активность работы иммунной системы.
Комбинированные лекарственные препараты лечения БГ обычно используются пациентами самостоятельно, – без контроля врача. Между тем при выборе препарата должны учитываться его состав и возможные нежелательные побочные эффекты. Например, появились данные о возможном угнетающем действии хлоргексидина на макрофагальное звено иммунитета, что может ухудшать защитные свойства слизистой оболочки ротоглотки [16]. Назначение ряда других антисептиков ограничивает их высокая аллергенность. Сюда относятся прополис и препараты, содержащие производные йода [2].
Примером лекарственного средства с оптимальным составом может служить линия препаратов Стрепсилс. Основой их состава являются амилметакрезол и 2,4-дихлорбензиловый спирт. Дополнительными компонентами служат вещества природного происхождения (масла аниса, мяты перечной, лимона, апельсина, эвкалипта, мед), а также витамин С.
Амилметакрезол и дихлорбензоловый спирт обладают высокой активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, штаммов респираторно-синтициального вируса, вируса гриппа типа А, Candida albicans. Возможность выбора различных комбинаций активных веществ с дополнительными природными компонентами обеспечивает эффективную симптоматическую терапию.
При сильной БГ можно использовать препарат Стрепсилс Плюс в виде таблеток или спрея. В его состав входит местный анестетик лидокаин, оказывающий выраженное обезболивающее действие. Результаты исследований, проведенных по влиянию спрея Стрепсилс Плюс на течение острого фарингита, показали практически полное купирование болевого синдрома у пациентов в первые два дня использования препарата [17]. Благодаря комбинированному антибактериальному и обезболивающему действию Стрепсилс может купировать симптомы вирусного фарингита, а также применяться в комплексной терапии бактериальных тонзиллитов. Уменьшение чувства першения в горле, подавление кашлевого рефлекса, увлажнение слизистой оболочки ротоглотки значительно улучшают качество жизни пациента.
Заключение
Таким образом, в арсенале терапевта и врача общей практики существует ряд современных эффективных средств для лечения заболеваний, проявляющихся острой БГ. Залогом их правильного выбора и оптимального терапевтического действия является своевременная и точная диагностика.
Информация об авторе:
Мубаракшина Ольга Алексеевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры клинической
фармакологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
E-mail: mubarakshina@mail.ru
