Внастоящее время боль в шее (БВШ) является серьезной медицинской проблемой в промышленных странах, особенно среди людей молодого и среднего возраста. Общая распространенность БВШ в популяции колеблется от 0,4 до 86,8 % (в среднем 23,1 %), а показатель распространенности на годичный период составляет 4,8–79,5 % (в среднем 25,8 %) [1]. По данным R. Fejer и соавт., БВШ в какой-либо период жизни испытывали 14–71 % взрослых [2]. Столь широкий разброс показателей распространенности БВШ скорее всего связан с различиями в диагностике этого страдания в изучаемой популяции, причем большинство авторов указывают на более высокий уровень заболеваемости БВШ среди женщин и у людей в возрасте 35–49 лет [3]. Что касается эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, то, например, в Германии [4] распространенность БВШ среди 30-летних мужчин и женщин составляет 13,9 и 27,0 % соответственно. В Финляндии жалуются на боли в шейном отделе позвоночника 9,5 % мужчин и 13,5 % женщин [5]. При этом у значительной доли пациентов в дальнейшем развивается хроническая БВШ (19–37 %) [6, 7]. В Норвегии эпизоды хронической БВШ встречаются у 13,8 % пациентов, что было выявлено при обследовании случайной выборки из 10 тыс. человек в возрасте 18–67 лет [8].
Экономический ущерб от связанных с БВШ временной нетрудоспособности, расходы на диагностические и лечебные, в т.ч. физиотерапевтические, процедуры постоянно растут [9]. C.M. Bernaards и соавт. [10] подсчитали, что общая ежегодная стоимость заболеваний, связанных с шеей и верхними конечностями, составляет в Нидерландах 2,1 млрд евро, куда входят снижение производительности труда, больничные листы, получение инвалидности и медицинские расходы. Потери, связанные с БВШ, достигают в Нидерландах, по некоторым оценкам, около 1 % от общих расходов на здравоохранение, или 0,1 % от валового внутреннего продукта [11]. По результатам изучения когорты пациентов в Онтарио, потери рабочего времени пациентов с БВШ составили 11,3 %, причем особенно велики они были у мужчин в возрасте от 20 до 39 лет [12].
Как показали результаты недавно проведенного исследования (2013), существенные медицинские расходы, особенно пожилых пациентов, связанны с БВШ и в Корее. Авторы оценивали распространенность, тяжесть и факторы риска БВШ в выборке из 1655 пожилых жителей этой страны, проживающих в сельской местности (представителей сельской местности). Средний возраст испытуемых составлял 61 год, среди них было 57 % женщин, среди которых распространенность БВШ в течение жизни составила 20,8 %. Распространенность БВШ не увеличивалась с возрастом, у большинства пациентов она имела низкую интенсивность и приводила к легкой степени нетрудоспособности. В то же время субъекты с БВШ имели гораздо более низкий балл по шкале общего здоровья (SF-36), т.е. данное патологическое состояние, очевидно, оказывало существенное воздействие на здоровье в целом. В целом наличие БВШ чаще ассоциировалось с женским полом, ожирением и курением.
Более высокую распространенность скелетно-мышечной БВШ среди женщин авторы объясняют следующими обстоятельствами:
- женщины в большей степени готовы сообщать о боли;
- женщины в большей степени подвержены факторам риска скелетно-мышечной боли;
- женщины более уязвимы при наличии факторов риска для возникновения скелетно-мышечной боли.
Гендерные различия в частоте встречаемости БВШ или предрасположенности к ней можно связать со сцепленными с полом биологическими факторами (гормоны, медиаторы), различиями в болевой чувствительности, социальных и психологических факторах [13].
Эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространенности симптомов, связанных с нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата в области шеи и верхних конечностей, среди студентов (48–78 %) [14, 15]. Так, при годичном наблюдении за шведской когортой студентов высших учебных заведений боли в шее и верхней части спины отмечались у 15 % из них [16]. При этом установлено, что молодые люди с БВШ имеют высокий риск сохранения такого состояния в зрелом возрасте [17].
БВШ предполагает мультифакторное происхождение, причем значение могут иметь как физические, так и психологические факторы [18]. Результаты систематического обзора 14 проспективных когортных исследований показали, что в общей популяции с возникновением БВШ ассоциируются женский пол, пожилой возраст, высокие требования к выполняемой работе, низкий уровень поддержки на работе и в социальной сфере, курение в прошлом, боль в нижней части спины или в шее в анамнезе [19]. В другом обзоре было установлено, что среди трудоспособного населения факторами риска возникновения БВШ были возраст, скелетно-мышечная боль в прошлом, высокие требования к качеству работы, низкий уровень социальной поддержки на работе, отсутствие гарантий занятости, низкая физическая активность, статическая рабочая поза, сидячая работа, повторяющийся и монотонный характер труда [7].
Недавно были получены данные, подтверждающие гипотезу о связи с возникновением боли в шее и плече устойчивой мышечной активности трапециевидной мышцы. В исследование в течение первых лет их трудовой жизни были включены 40 молодых людей (15 парикмахеров, 14 электриков, 5 студентов и 6 разнорабочих). Испытуемые производили самооценку наличия боли в области шеи и плеча в течение четырех недель, всего 7 раз за весь период наблюдения. Мышечная активность в трапециевидной мышце измерялась в начале исследования в течение полного рабочего дня с помощью двусторонней поверхностной электромиографии (ЭМГ). Устойчивая непрерывная активность трапециевидной мышцы была определена как активность с амплитудой > 0,5 % ЭМГmax длительностью > 4 минут. По относительному времени устойчивой непрерывной мышечной активности во время рабочего дня испытуемые подразделялись на группы с низкой (0–29 %), умеренной (30–49 %) и высокой (50–100 %) активностью. Участники с высоким уровнем устойчивой непрерывной активности трапециевидной мышцы в течение рабочего дня были склонны к появлению боли в шее и плече в 3 раза чаще, чем в группе с низким уровнем активности, в течение 2,5-летнего периода от начала трудовой деятельности [20]. Данное исследование подтверждает, что наиболее распространенным типом БВШ является неспецифическая («механическая», аксиальная) боль. Она может быть следствием незначительных деформаций и растяжения связок шеи. Боль может быть спровоцирована неловким движением, локальным переохлаждением, длительным вынужденным положением головы с перенапряжением шейных мышц и блокированием фасеточных суставов, что часто является следствием повседневной деятельности пациента (офисные работники, сидящие, склонившись над столом в течение многих часов; неудобная поза во время сна и т.д.). Большое значение в развитии БВШ придается травмам, в т.ч. хлыстовым [21].
К числу других причин БВШ относятся:
- спондилез и спондилоартроз;
- грыжа межпозвоночного диска;
- переломы позвонков, возникшие вследствие остеопороза;
- стеноз (сужение) позвоночного канала;
- диффузный идиопатический скелетный гиперостоз;
- инфекционное поражение позвоночника (остеомиелит, абсцесс);
- опухолевое (в т.ч. метастатическое) поражение шейного отдела позвоночника;
- хронические нагрузки на мышцы и сухожилия шеи;
- дистония;
- врожденные аномалии (болезнь Киммельстила–Уилсона, гипоплазия зуба аксиса и др.);
- заболевания соединительной ткани (наиболее часто ревматоидный артрит);
- инфекционные заболевания (одним из ранних признаков эпидемического паротита, менингита, энцефалита, полиомиелита является боль в шейном отделе позвоночника);
- отраженные боли при заболеваниях внутренних органов (например, при стенокардии, эзофагите, тиреоидите);
- фибромиалгия, психогенные боли [22].
Для купирования острой БВШ чаще всего используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. НПВП различаются по выраженности терапевтического эффекта, переносимости, наличию побочных эффектов. Так, например, широко известна высокая гастротоксичность некоторых НПВП, связанная с неизбирательным ингибированием обеих изоформ циклооксигеназы. Данные многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что частота возникновения неблагоприятных явлений со стороны органов желудочно-кишечного тракта при приеме подавляющего большинства неселективных НПВП достигает 30 % [23].
Для уменьшения числа побочных эффектов НПВП и усиления их анальгетического действия целесообразно включение в состав комплексной терапии острой БВШ препарата Мильгамма, одна ампула (2 мл) которого содержит тиамина гидрохлорид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламина гидрохлорид 1000 мкг и лидокаина гидрохлорид 20 мг. В экспериментальных моделях боли показано, что витамины группы В способны потенцировать эффекты анальгетиков, что снижает необходимые для адекватного обезболивания дозы и длительность введения НПВП, делая лечение более безопасным [24].
Антиноцицептивный и противовоспалительный эффекты высоких терапевтических доз витаминов группы В были подтверждены в экспериментальных моделях химически и термически индуцируемой боли [25]. Показано, что нейротропные витамины группы В, входящие в состав Мильгаммы, оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата. Тиамин (витамин В1) играет ключевую роль в метаболизме углеводов, а также в цикле Кребса с последующим участием в синтезе АТФ. Пиридоксин (витамин В6) принимает участие в метаболизме белков, углеводов и жиров. Физиологической функцией обоих витаминов является потенцирование действия друг друга, которое проявляется в положительном влиянии на нервную и нейромышечную системы. Цианокобаламин (витамин В12) участвует в синтезе миелиновой оболочки, уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы, стимулирует нуклеиновый обмен через активацию фолиевой кислоты. Лидокаин – местноанестезирующее средство, делающее инъекцию препарата безболезненной.
Витамин В1 самостоятельно и/или в комбинации с витаминами В6 и В12 способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса [26]. Экспериментально установлено, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина – главных антиноцицептивных нейромедиаторов.
Кроме того, за счет повышения синтеза белков под действием витаминов данной группы могут создаваться условия для более успешной регенерации нервных волокон [27]. Выдвинуто предположение, будто антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов.
В случаях выраженного болевого синдрома для быстрого достижения высокой концентрации Мильгаммы в крови лечение целесообразно начинать с введения препарата внутримышечно по 2 мл ежедневно в течение 5–10 дней. В дальнейшем после стихания болевого синдрома переходят либо на терапию лекарственной формой для приема внутрь (Мильгамма композитум) либо на более редкие инъекции (2–3 раза в неделю в течение 2–3 недель) с возможным продолжением лечения путем назначения Мильгаммы композитум. Таким образом, БВШ является важной и актуальной медицинской проблемой, задачей врача при обнаружении которой является своевременное назначение адекватной терапии с целью быстрого купирования болевого синдрома и недопущения хронизации процесса.
