Боль в спине представляет актуальную медико-социальную проблему, поскольку в тот или иной период жизни присутствует среди большинства жителей планеты. Причем 70 % из них, по крайне мере однократно, утрачивают по этой причине трудоспособность. Хотя эпизод боли в спине часто оказывается относительно кратковременным, у 30 % пациентов в последующем развивается хронический болевой синдром, который служит причиной длительной нетрудоспособности [1, 13].
Наиболее частой причиной боли в спине являются дорсопатии. Это группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которой является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии. Также для обозначения болей в спине употребляется термин «дорсалгии». Определяющий симптом при дорсалгиях – появление выраженной боли, связанной с раздражением нервных окончаний, расположенных в мягких тканях позвоночника [2].
Очевидно, что боль в спине возникает в соответствии с локализацией дорсопатии (окципито-атланто-аксиальная, шейная, шейно-грудная, грудная, пояснично-грудная, поясничная, пояснично-крестцовая, крестцовая и крестцово-копчиковая), нередко распространяется на несколько областей или не имеет определенной зоны распространения.
Боль в спине может быть вызвана патологией структур позвоночника (вертеброгенная боль) и иметь другое происхождение (например, висцерогенная боль) [5]. По механизму развития боль в спине может быть ноцицептивной, невропатической, психогенной и смешанной. В большинстве случаев боль в спине имеет ноцицептивный характер и связана с раздражением болевых рецепторов мышц, суставов или связок. При вовлечении в патологический процесс нервного корешка или ганглия возникает невропатическая боль. Однако необходимо помнить, что признаки поражения спинномозговых корешков выявляются лишь у 5 % больных с болью в спине. По течению выделяют острую боль, разрешающуюся в течение 6 недель, подострую, продолжающуюся от 6 до 12 недель, и хроническую, сохраняющуюся более 12 недель [1].
Высокая частота поражений поясничного отдела позвоночника обусловлена особенностями его биомеханики – большим объемом движений, осуществляемых в различных плоскостях, значительными физическими нагрузками, приходящимися на позвонки и диски в этой области, что существенно ускоряет дегенеративные процессы. Из этого следует, что дегенеративные изменения в позвоночнике – это лишь начало сложного каскадного процесса. На различных этапах дегенеративного процесса в позвоночнике ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы: грыжа диска, нестабильность или блокада позвоночно-двигательного сегмента, артроз фасеточных суставов и стеноз позвоночного канала. В каждом из этих случаев болевой синдром имеет клиническое своеобразие, различную временную динамику, прогноз и требует особого подхода к лечению [5].
С учетом многокомпонентности болевого синдрома (ноцицептивный, нейропатический, психогенный компоненты боли) и варианта течения заболевания терапия должна быть комплексной и включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Определение верного алгоритма ведения пациента с болью является залогом успешного лечения. Формирование правильного двигательного стереотипа, ограничение нагрузки в острый период, использование временной иммобилизации, поддержание эмоционального фона пациента, адекватная лечебная гимнастика препятствуют хронизации болевого синдрома, формированию болевого поведения и способствуют скорейшему выздоровлению [3].
В первую очередь необходимо принять меры к уменьшению или купированию болевого синдрома. При выборе медикаментозного лечения следует учитывать возраст пациента, сопутствующую патологию и ее медикаментозную коррекцию в настоящее время, эффективность и безопасность препарата, наличие побочных эффектов, стоимость лекарственного средства [2].
Наибольшее распространение в лечении болевого синдрома получили препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Однако применение НПВП может сопровождаться развитием ряда нежелательных лекарственных реакций. Так, более чем у 10 % пациентов, получающих НПВП, отмечается изменение агрегационных свойств тромбоцитов, в 1–10 % случаев развиваются желудочное или тонкокишечное кровотечение, язвы желудочно-кишечного тракта и их перфорация, у менее чем 1 % больных выявляются побочные эффекты со стороны центральной нервной системы, гепатотоксичность, сыпь, почечная недостаточность и бронхоспазм. В США 103 тыс. госпитализаций и 16,5 тыс. летальных исходов в 2004 г. были связаны с приемом НПВП, причем было установлено, что чем выше доза НПВП, тем больше риск развития нежелательных лекарственных реакций [6, 8].
Также в комплексной терапии дорсопатии широко используют витамины, обладающие нейротропной активностью (витамины В1, В6, В12).
Трудно назвать неврологическое заболевание, лечение которого не включало бы применения витаминов группы В – наиболее востребованных в современной клинической практике. Их разностороннее влияние обусловлено широким спектром фармакодинамических свойств и участием в качестве коферментных форм в большинстве обменных процессов. Так, тиамин (витамин В1) регулирует белковый и углеводный обмены в клетке, влияет на проведение нервного импульса, способствует развитию анальгетического эффекта. Пиридоксин (витамин В6) является кофактором для многих ферментов, действующих в клетках нервной ткани, участвует в синтезе нейромедиаторов [6].
Витамины группы В используются в симптоматической терапии заболеваний нервной системы различного происхождения: невритов, невралгий, полинейропатий, миалгий, корешковых синдромов, ретробульбарных невритов, парезов лицевого нерва, а также при системных заболеваниях, связанных с доказанным дефицитарным состоянием (недостатком витаминов группы В) [3].
В последние годы появились новые, высокоэффективные формы этих средств, в частности биологически активная форма тиамина (витамин В1), бенфотиамин, активность которого по сравнению с водорастворимыми формами тиамина выше в 8–10 раз, а возможности проникновения в нервную клетку и конвертирования в активный метаболит тиамина еще выше [6].
В 1961 г. Wada и соавт. сообщили о физико-химических свойствах бенфотиамина и возможности его применения в терапевтических целях. Было отмечено, что бенфотиамин плохо растворим в органических растворителях и маслах, но легко растворяется в водной среде при pH ≥ 8,0 [14]. Поэтому бенфотиамин не должен классифицироваться как собственно липофильное соединение. Бенфотиамин легко абсорбируется организмом, и его пероральный прием приводит к более высокой, чем при приеме эквивалентной дозы тиамина, концентрации тиамина и тиамина дифосфата в крови у животных. Таким образом, актуальное значение в лечении дорсопатии имеет комбинированный препарат, включающий нейротропные витамины группы В в необходимой лечебной дозировке.
В России в течение многих лет в комбинированной терапии дорсопатий эффективно применяется препарат Мильгамма композитум («Верваг Фарма ГмбХ и Ко.КГ», Германия), содержащий бенфотиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг.
Инъекционный препарат Мильгамма принципиально отличается по своему составу от Мильгаммы композитум.
Он содержит тиамина гидрохлорид (витамин В1) 100 мг, пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) 100 мг и цианокобаламин (витамин В12) 1000 мкг. Кроме того, в состав каждой ампулы входит лидокаин – 20 мг, который позволяет сделать инъекции практически безболезненными и повысить комплаенс пациентов. Мильгамму рекомендуется назначать при острых случаях и для достижения максимально быстрого обезболивающего эффекта, а продолжать терапию лучше Мильгаммой композитум, которая обеспечивает нормализацию энергетического и белкового обмена в нервном корешке.
А.Б. Данилов в своей работе приводит результаты сравнительного исследования эффективности комбинированных нейротропных препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум, диклофенака и их комбинации в лечении острых болей в нижней части спины. Исследование проведено с участием 90 пациентов, страдающих острыми болями в спине.
В результате было показано, что монотерапия Мильгаммой при таких болях сопровождается достоверным снижением интенсивности болевого синдрома со второго дня и на протяжении всего курса лечения в отсутствие нежелательных побочных явлений. Терапия острых болей в спине диклофенаком эффективна, однако в 40 % случаев сопровождалась нежелательными побочными явлениями. Комбинированная терапия диклофенаком и Мильгаммой давала более выраженный, чем монотерапия (Мильгамма или диклофенак), обезболивающий эффект. Положительный эффект отмечен уже в первый день терапии, что важно учитывать при необходимости срочного купирования болевого синдрома. Было показано, что комбинированная терапия (НПВП + витамины группы В) позволила достичь желаемого уровня обезболивания путем применения более низких доз НПВП, что снизило частоту и выраженность нежелательных реакций [4].
Проведен ряд клинических исследований, в которых было показано, что витамины группы В усиливают анальгезию при одновременном их применении с НПВП при острых болях в спине, что может сокращать сроки лечения и уменьшать дозировки НПВП, снижая таким образом риск побочных явлений [8–13]. Например, А. Kuhlwein и соавт. провели рандомизированное двойное слепое исследование, в котором применяли уменьшенную дозу диклофенака в количестве 75 мг в день. В исследование вошли 123 пациента с острой болью в поясничном отделе позвоночника, им назначалась терапия, состоявшая либо из комбинации витаминов группы B и диклофенака, либо только из диклофенака в течение 7 дней. Из 45 больных, закончивших терапию досрочно – после 3–4 дней – из-за полного регресса болевого синдрома, 30 принадлежали к группе комбинированной терапии, и 15 – к группе монотерапии диклофенаком (р < 0,05). Все параметры, связанные с уменьшением боли и возрастанием объема движений в позвоночном столбе, были более благоприятными среди пациентов группы комбинированной терапии. Таким образом, было показано позитивное влияние витаминов группы В на уменьшение болевого синдрома в позвоночнике, что позволило сократить длительность терапии и снизить ежедневную потребность в диклофенаке [12]. Проведенные исследования подтверждают дозозависимое усиление антиноцицептивного эффекта НПВП витаминами группы В, причем из витаминов группы В наибольшая роль отводится тиамину.
Нами было показано, что витамины группы В позволяют сокращать длительность терапии НПВП диклофенаком (Вольтарен) и снижать ежедневную потребность в этом препарате [8]. Оценивалась эффективность трех схем лечения: прием только диклофенака, прием препарата на фоне 2 таблеток комплекса витаминов группы В (50 мг тиамина + 50 мг пиридоксина + 0,050 мг цианокобаламина в сутки) и прием препарата на фоне 4 таблеток комплекса витаминов группы В (100 мг тиамина + 100 мг пиридоксина + 0,1 мг цианокобаламина в сутки). Во всех трех схемах максимальное значение концентрации диклофенака в крови было достигнуто через час после приема. В случае приема диклофенака без витаминов величина значения Cmax составляла 1137,2 ± 82,4 нг/мл; при приеме на фоне 2 таблеток комбинированного препарата витаминов группы В – 1326,7 ± 122,5 нг/мл, а при приеме 4 таблеток – 2200,4 ± 111,3 нг/мл. Таким образом, мы показали, что нагрузочные дозы витаминов группы В оказывают статистически значимое влияние на величину значения максимальной концентрации диклофенака. Было рассчитано, что в случае приема диклофенака 100 мг перорально на фоне приема 4 таблеток площадь под фармакокинетической кривой составляет 6061,6 нг/мл, что в 2,5 раза выше, чем при приеме диклофенака без витаминов (р < 0,001).
Так, нами впервые было показано, что один из возможных механизмов потенцирования анальгетического эффекта НПВП витаминами группы В – изменение фармакокинетики и фармакодинамики НПВП в связи с влиянием больших доз витаминов на активность цитохромов Р450, метаболизирующих НПВП [8].
На базе неврологического отделения 23-й Городской клинической больницы проведено открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование в параллельных группах по сравнительной оценке эффективности и безопасности применения комбинированных препаратов витаминов группы В, в т. ч. Мильгаммы, для пациентов, страдающих дорсопатией. В исследование были включены 40 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет с дорсопатией, сопровождавшейся болевым и мышечно-тоническим синдромом, без тяжелой сопутствующей патологии, способной ограничить или воспрепятствовать участию в исследовании. Дизайн исследования предполагал проведение одного скринингового визита и четырех плановых визитов. Рандомизация и начало терапии осуществлялись при первом визите. Критерии включения в исследование: наличие выраженного болевого и мышечно-тонического синдрома в области туловища невисцеральной этиологии у пациентов с дорсопатией длительностью не более 7 дней и уменьшающегося в состоянии покоя. Критерии исключения: тяжелые соматические заболевания, аллергические заболевания, положительный симптом Ласега при неврологическом осмотре, сочетание боли и нарушения чувствительности с периферическими парезами, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, наличие в анамнезе различных травм позвоночника. Пациенты основной группы (20 человек) принимали комбинированный препарат витаминов группы В внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 30 дней. Пациенты контрольной группы (20 человек) получали препарат Мильгамма композитум внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды в течение 30 дней. Пациенты обеих групп в качестве базисной терапии получали НПВП диклофенак внутрь по 50 мг 3 раза в сутки, со вторых суток дозировка и кратность приема соответствовали выраженности болевого синдрома, включая полную отмену препарата. Все пациенты основной группы страдали дорсопатией поясничного отдела. Среди пациентов контрольной группы у 2 пациентов диагностирована дорсопатия шейного отдела, у 18 – дорсопатия поясничного отдела. Между группами не было выявлено статистически значимых различий по сопутствующим заболеваниям. В ходе терапии в обеих группах зарегистрирован равноценный, статистически достоверный регресс болевого синдрома, оцененного по индексу боли и ранговому индексу боли в соответствии с опросником боли Мак-Гилла и визуально-аналоговой шкалой.
В плазме крови пациентов обеих групп зарегистрирована равная степень изменения уровня витаминов группы В (тиамина и пиридоксина). Препарат Мильгамма продемонстрировал высокую эффективность при терапии дорсопатии, сопровождающейся болевым и мышечно-тоническим синдромами.
Мы сделали следующий вывод: на фоне лечения комбинированными препаратами, содержащими бенфотиамин, пиридоксин и цианокобаламин, у пациентов с дорсопатиями значительно снижается интенсивность болей и уменьшается количество потребляемых анальгетиков. Прием комплекса витаминов группы В в терапевтических дозах приводит к снижению продолжительности нетрудоспособности и улучшает качество жизни пациента [7].
Также в связи с частым наличием коморбидного фона у пациентов, страдающих болями в спине, следует отметить положительную роль нейротропных витаминов, особенно бенфотиамина, в лечении одного из осложнений сахарного диабета 2 типа – полинейропатии. В течение последних лет проведен ряд клинических исследований по терапевтическим эффектам бенфотиамина в периферических тканях. Было показано, что он предотвращает развитие и прогрессирование осложнений диабета, блокируя основные метаболические пути при гипергликемическом повреждении, в т. ч. путем изменения метаболизма промежуточных продуктов распада глюкозы глицеральдегид-3-фосфата и фруктозо-6-фосфата за счет активации пентозофосфатного фермента транскетолазы. Были выявлены и другие положительные эффекты бенфотиамина при диабете: уменьшение токсичности глюкозы и церебрального окислительного повреждения, более быстрое заживление ишемизированных конечностей у мышей путем активации ангиогенеза и ингибирования апоптоза клеток; избавление от контрактильной дисфункции кардиомиоцитов [3, 6].
Эффективность бенфотиамина при лечении невропатий подтверждена не только в экспериментальных исследованиях, но и в нескольких плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях. Например, в исследовании Н. Ledermann, в котором к пациентам с диагностированной диабетической полинейропатией применялся бенфотиамин в ежедневной дозе 320 мг в сочетании с витамином В6 и витамином В12 или плацебо [3]. Применение данного препарата привело к существенному уменьшению болей и расстройству чувствительности, что подтверждено объективным улучшением вибрационных ощущений.
Таким образом, сложившаяся практика комплексного применения нагрузочных доз витаминов группы В одновременно с НПВП при лечении болевого синдрома имеет четкое экспериментальное и клиническое обоснование. Наличие инъекционной формы препарата Мильгамма дает возможность использовать ее в острых ситуациях, а наличие лекарственной формы драже – применять для длительной поддерживающей курсовой терапии.
