В общей структуре нозологических форм ревматических болезней остеоартроз (ОА) занимает 85 %, и эта доля продолжает неуклонно увеличиваться [1]. Ведущим в клинической картине ОА является синдром хронической боли, который одновременно становится и причиной обращения больного к врачу, и патогенетическим фактором прогрессирования болезни, и важным клиническим тестом. Структура болевого синдрома при ОА поливалентна и включает интра-, пара- и экстраартикулярную составляющие. Последняя обусловлена коморбидными заболеваниями – атеросклеротическим поражением сосудов (ишемией), невропатиями различного происхождения, комплексными трофическими нарушениями вследствие сердечной недостаточности, микроциркуляторного дефицита и т. п. [2]. Установлено, что через полгода после постановки диагноза ОА коленных суставов более 50 % пациентов нуждаются в приеме рецептурных и безрецептурных анальгетиков, а три четверти больных начинают заниматься физическими упражнениями [3]. Поэтому, а также в соответствии с воспалительной теорией ОА применение нестероидных противовоспалительных средств (НВПС) составляет основу современных рекомендаций по ведению больных данным заболеванием [4–7].
Системное применение НВПС сопряжено с риском гастроинтестинальных, кардиоваскулярных, гепаторенальных осложнений, которые, как правило, являются дозозависимыми [8]. В связи с этим ведется поиск путей профилактики и минимизации нежелательных явлений при лечении НВПС.
Наиболее распространенными мерами являются:
- назначение данных препаратов при ОА строго по потребности;
- ограничение длительности курсового приема;
- применение НВПС одновременно с ингибиторами протонной помпы [4–7].
Относительно новым подходом к терапии ОА является комбинация неселективного НВПС диклофенака натрия с витаминами В1, В6 и В12. Потенцирующий анальгезию эффект лечебных доз витаминов группы В позволяет уменьшать суммарную дозу диклофенака. Достижение более быстрого анальгетического эффекта при использовании данной комбинации описано при анкилозирующем спондилоартрите [9], дорсалгиях и артралгиях различного происхождения [10–13], а также послеоперационной боли [14].
Целью исследования явилась оценка анальгетической и противовоспалительной активности фиксированной комбинации диклофенака натрия с витаминами группы В (препарат Нейродикловит; Lannaher, Австрия) при ОА коленных суставов. Результаты применения комбинации диклофенака натрия с комплексом витаминов группы В при ОА коленных суставов представляются впервые.
Материал и методы
В открытое краткосрочное испытание были включены 30 женщин с ОА коленных суставов, получавших в качестве НВПС Нейродикловит (50 мг диклофенака в комбинации с 50 мг тиамина, 50 мг пиридоксина и 0,25 мг цианокобаламина).
Критерии включения в исследование: возраст от 45 до 80 лет, наличие достоверного диагноза ОА коленных суставов (АCR – American College of Rheumatology, 2000), боль в коленных суставах не менее 40 мм по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), подписанное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
- декомпенсация и острые осложнения сопутствующей патологии;
- непереносимость диклофенака и витаминов группы В в анамнезе.
Клиническая характеристика группы представлена в табл. 1. Следует отметить, что все больные ОА отвечали критериям метаболического синдрома (International Diabetes Federation, 2005). Артериальное давление контролировалось и достигало целевых значений на фоне приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов кальциевых каналов, мочегонных препаратов. Больные ишемической болезнью сердца принимали β-адреноблокаторы. Пациентки с сахарным диабетом (СД) находились в стадии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена (уровень гликированного гемоглобина < 7,5 %), получали сахароснижающую терапию препаратами сульфонилмочевины в виде монотерапии либо в комбинации с инсулином. Варикозная болезнь вен ног была в стадии компенсации и не требовала дополнительных лечебных мероприятий.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных ОА.
Артрологический статус оценивали по выраженности боли по ВАШ при дневной активности (ВАШ-Д) и во время ночного отдыха (ВАШ-Н), альгофункциональному индексу Lequesne (АФИ-L), шкалам индекса WOMAC (Western Ontario и McMaster), интенсивности боли при пальпации проекции суставной щели (БСЩ) и периартикулярных точек (БПТ), измерению амплитуды активного безболезненного движения в коленных суставах. Вычисляли работоспособность параартикулярных мышц колена в динамической гравиметрической пробе (ДГП). Определяли концентрацию С-реактивного белка (СРБ) в высокочувствительном иммунотурбидиметрическом тесте.
Нейродикловит назначали в дозах от 50 до 150 мг/сут в зависимости от выраженности болевого синдрома (режим “по требованию”). Пациентки вели дневник приема препарата, в котором ежедневно отмечали уровень боли по ВАШ, число принятых капсул Нейродикловита и нежелательные лекарственные реакции. Осмотр больных проводился через 2 и 4 недели. Статистическую обработку результатов проводили в программе Statistica, версия 7.0
Результаты
Из 30 наблюдавшихся пациенток исследование завершили 26 человек, 4 (13,3 %) – выбыли в связи с развитием нежелательных явлений (диспепсии, гастралгии, головокружения).
Динамика клинических параметров суставного синдрома и концентрации СРБ представлена в табл. 2. Выраженность боли по ВАШ-Д через 2 недели уменьшилась на 15,0 % (p < 0,0001), через 4 недели – на 24,7 % (p < 0,0001), а по ВАШ-Н – на 13,6 % (p < 0,0001) и 22,3 % (p < 0,0001) соответствен но. В те же сроки АФИ-L снизился на 22,3 % (p < 0,0001) и 29,3 % (p < 0,0001), а суммарный индекс WOMAC – на 12,8 % (p < 0,0002) и 22,4 % (p < 0,0001) соответственно. Динамика шкал составила: WOMАC-боль: -10,8 % (p < 0,002) и -23,1 % (p < 0,0001)), WOMАCскованность: -19,7 % (p < 0,002) и -29,5 % (p = 0,002), WOMАC-функция: -12,9 % (p = 0,002) и -21,0 % (p < 0,002).
Таблица 2. Динамика суставного синдрома и уровня СРБ у больных ОА при лечении Нейродикловитом.
БСЩ в проекции суставной щели уменьшилась на 41,2 % (p < 0,0001) и 58,8 % (p < 0,0001), а БПТ – на 28,9 % (p < 0,0001) и 44,7 % (p < 0,0001) через 2 и 4 недели соответственно. Увеличились амплитуда активного безболезненного движения в коленном суставе на 10,7 % (p = 0,007) и 14,7 % (p = 0,004), а работоспособность параартикулярных мышц колена в ДГП – на 18,9 % (p = 0,035) и 49,2 % (p < 0,0001).
Концентрация СРБ снизилась через 2 недели на 48,5 % (р = 0,007), через 4 недели – на 54,4 % (р = 0,004). Двукратное снижение концентрации СРБ подтверждает вклад маловыраженного воспаления в патогенез клинических проявлений ОА и целесообразность применения НВПС при данном заболевании.
На рис. 1 изображена диаграмма динамики АФИ-L, периартикулярной болезненности, шкал WOMAC-боль и WOMAC-скованность, а на рис. 2 отражена динамика болезненности в проекции суставной щели и концентрации СРБ. Диаграммы демонстрируют наиболее выраженную и значимую динамику большинства параметров в первые 2 недели наблюдения.
На рис. 3 представлена динамика потребности в приеме препарата на протяжении 4 недель. Потребность в приеме Нейродикловита уменьшилась с 63,0 ± 20,7 мг/сут в первую неделю до 43,3 ± 9,8 мг/сут к концу срока наблюдения (р = 0,003).
У 7 (26,9 %) больных отмечено полное исчезновение БСЩ, уменьшение болезненности наблюдалось у 11 (42,3 %) человек, 8 (30,8 %) пациенток сохранили исходно маловыраженную болезненность на прежнем уровне. Полное исчезновение БПТ отмечено лишь у 2 (6,7 %) больных, у 24 пациенток она уменьшилась; из них снижение БПТ на 30 % и более от исходного уровня зарегистрировано у 18 (69,2 %) человек. Снижение АФИ-L на 30 % и более по сравнению с исходным значением зарегистрировано у 17 (65,4 %), суммарного индекса WOMAC – у 12 (46,2 %) пациенток. Общая оценка эффекта терапии препаратом была “хорошо” у 18 (69,2 %) больных, “удовлетворительно” – у 8 (30,8 %) человек.
За время лечения Нейродикловитом у 26 больных, завершивших лечение, существенного ухудшения сопутствующей патологии не отмечено, за исключением 4 (15,4 %) женщин, которым потребовалось небольшое увеличение дозы антигипертензивных препаратов.
В зависимости от наличия/отсутствия СД 2 типа, степени артериальной гипертензии (АГ) и избытка массы тела проведен дисперсионный анализ повторных изменений суммарного индекса WOMAC как наиболее интегрального показателя выраженности суставного синдрома при ОА коленных суставов, отражающего характеристики боли, скованности и дисфункции. Результаты дисперсионного анализа повторных изменений в зависимости от сопутствующей патологии представлены в табл. 3. Величины дисперсий F, представленные в табл. 3, демонстрируют наибольшую изменчивость интегрального остеоартрического показателя у больных АГ II степени либо у пациенток с выраженным ожирением (ОЖ). Наименьшая динамика суммарного индекса WOMAC отмечена у больных АГ III степени.
Таблица 3. Дисперсионный анализ повторных изменений суммарного индекса WOMAC в зависимости от сопутствующей патологии.
Резюмируя полученные результаты, следует отметить, что в данной выборке больных ОА и метаболическим синдромом, получавших Нейродикловит в режиме “по требованию”, дозирование препарата соответствовало уровню средних (15 человек – 57,7 %) и высоких (11 человек – 42,3 %) терапевтических доз диклофенака в первую неделю лечения и снижалось в последующие. Достижение анальгетического и противовоспалительного эффектов относительно исходного уровня боли и воспаления было статистически значимым.
Частота нежелательных явлений диспепсического характера при применении Нейродикловита составила 13,3 %, что несколько ниже выявляемости нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (18,7 %) при приеме диклофенака (исследование MELISSA, 1998) [15]. Умеренная дестабилизация АГ при приеме Нейродикловита обнаружена у 15,4 % пациенток. Эти цифры меньше известных данных о повышении артериального давления при приеме целекоксиба (16 %) и напроксена (19 %) (исследование CRESCENT, 2005) [15] и соответствуют плацеботерапии [16].
Актуальными представляются данные исследования MEDAL (2009) о том, что высокие дозы диклофенака (150 мг/сут) при длительном применении (18–19 месяцев) ассоциируются с риском кардиоваскулярных осложнений, сравнимым с таковым при применении нового селективного ингибитора циклооксигеназы-2 эторикоксиба (90 мг/сут) [17].
За период наблюдения в изученной группе пациенток случаев фатальных или ургентных осложнений лекарственной терапии фиксированной комбинацией 50 мг диклофенака натрия с витаминами В1, В6 и В12. выявлено не было.
Заключение
Применение Нейродикловита при ОА коленных суставов в условиях метаболического синдрома на протяжении четырех недель в режиме “по требованию” хорошо переносили 87 % пациенток, терапия обеспечивала анальгетический и противовоспалительный эффекты. Эффективность терапии Нейродикловитом была снижена у лиц с АГ III степени.
Информация об авторах:
Красивина Ирина Геннадьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО ЯГМА.
Тел. 8 (4852) 540-375; e-mail: ikrasivina@yandex.ru;
Носкова Татьяна Сергеевна – аспирант кафедры фармацевтической и токсикологической химии ГОУ ВПО ЯГМА. E-mail: nota_super@mail.ru;
Заводчиков Андрей Александрович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальнойтерапии ГОУ ВПО ЯГМА. Тел. 8 (4852) 540-375, e-mail: and-zavodchikov@yandex.ru;
Грачева Александра Валерьевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии
ГОУ ВПО ЯГМА. Тел. 8 (4852) 540-375, e-mail: sasha-gracheva@yandex.ru;
Молоткова Наталья Семеновна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальнойтерапии ГОУ ВПО ЯГМА. Тел. 8 (4852) 540-375;
Батюгова Елена Валерьевна – врач клинической лабораторной диагностики МУЗ КБ № 9 г. Ярославля. Тел. 8 (4852) 561-146;
Новикова Надежда Павловна – врач-ревматолог МУЗ КБ № 9 г. Ярославля.
