Как известно, каждый человек нашей планеты рано или поздно испытывает боль в области шеи. Около 19 % взрослого населения в популяции испытывают боль в шее или одновременно в пояснице и шее в течение года [1]. Чаще всего болевые ощущения обусловлены проявлениями мышечного спазма и остеохондроза шейного отдела позвоночника, однако и ряд других заболеваний (сирингомиелия, опухоли, миелиты, системные, соматические заболевания) вызывают боль в области шеи.
Источником болевых ощущений могут являться межпозвонковые суставы, диски, связочный аппарат, мышцы шеи, оболочки мозга. Устройство позвонков и межпозвонковых дисков (МПД) шейного отдела позвоночника, мышечно-связочного аппарата предназначено в первую очередь не столько для обеспечения осевой нагрузки (как в грудном, так и в поясничном отделах), сколько для удержания головы в вертикальном положении и выполнения движений шеей. При этом движения шеи и повороты головы имеют многоуровневый характер – от сознательных до рефлекторных, включая реакцию на деятельность отолитового аппарата. Подвижность шеи объясняется специфическим строением суставов, особенно тех, что находятся в непосредственной близости от головы. Шея более уязвима и в бóльшей степени подвержена травмам, чем остальные отделы позвоночника. Внезапный резкий поворот головы, длительное неудобное положение ее во время сна –достаточно частые ситуации, при которых возникают явления цервикалгии (боли в шее).
Терминология:
• цервикалгия, цервикокраниалгия (рефлекторный болевой синдром, проявляющийся болью в области
шеи с иррадиацией в область головы, чаще затылочную);
• цервикобрахиалгия (боль в шее с иррадиацией в плечо и/или руку);
• шейная радикулопатия (повреждение/раздражение корешка на уровне шейных сегментов, прояв-
ляющаяся комплексом симптомов: болью, нарушением чувствительности и признаками периферического пареза в проекции поврежденного корешка);
• дискогенная шейная миелопатия (признаки сдавления/раздражения спинного мозга в результате проявлений остехондроза позвоночника).
Боль в шее мышечно-тонического или вертеброгенного характера, как правило, усиливается при движении головы, что является достаточно характерным диагностическим критерием.
Скаленус-синдромы. Одними из наиболее интересных и необычных шейных патологических синдромов являются синдромы лестничной мышцы (скаленус-синдромы). В случаях указанной патологии в результате рефлекторного мышечного спазма лестничной мышцы (иногда лишь при начальных проявлениях остеохондроза позвоночника) возникает механическая компрессия и раздражение фрагментов плечевого сплетения (латерального пучка), что вызывает достаточно грубые изменения “на отдалении” – боль в руке, цианоз, онемение. В частности, при синдроме передней лестничной
мышцы возникает боль в переднебоковой поверхности шеи, боль и онемение по ульнарной поверхности плеча и предплечья, в IV–V пальцах кисти, формирование отека над основанием
II–V пальцев и на тыльной поверхности кисти, а также скованность движений в пальцах, усиливающаяся в утренние часы. Медикаментозная блокада лестничной мышцы приводит к быстрому регрессу симптоматики.
Дисфункция дугоотростчатых суставов (функциональный блок) и связочного аппарата шейных позвонков также является распространенной причиной цервикалгических синдромов. Дугоотростчатые суставы – это составная часть позвонково-двигательного сегмента (ПДС), в основном обеспечивают объем и направление движений в ПДС. Для дисфункции дугоотростчатых суставов в шейном отделе позвоночника характерна тупая (реже острая) боль в шее – чаще по утрам после сна в
неудобном положении. Боль усиливается при движениях и уменьшается в покое. Часто боль иррадиирует в затылок, ухо, лицо и висок (при поражении верхнешейного отдела позвоночника) или в плечо, надлопаточную область (при поражении нижнешейного отдела). При движениях боль усиливается,
в покое – ослабевает. При осмотре определяются напряжение мышц шеи, односторонняя болезненность в проекции пораженного сустава.
Шейный спондилез. Шейный спондилез объединяет весь комплекс поражений ПДС (снижение высоты МПД, протрузии и грыжи МПД, остеофитоз, артроз фасеточных суставов) дегенеративного характера, который чаще всего затрагивает верхне- и нижнешейные позвонки.
Артроз фасеточных суставов. При спондилоартрозе шейного отдела боль в шее зачастую провоцируется легкой травмой, неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (в т. ч. во время сна). У части больных отмечается постоянный характер цервикалгий. Боль усиливается при разгибании шеи и/или наклоне в сторону более пораженного сустава. При вовлечении верхнешейных суставов боль иррадиирует в область затылка и лба, среднешейных – в область надплечья и плеча, нижнешейных суставов – в лопатку и межлопаточную область. Для синдрома характерно ограничение подвижности шейного отдела, особенно при разгибании. Сгибание и ротация, как правило, сохранены. Пальпация фасеточных суставов болезненна (обычно с двух сторон). При рентгенографии выявляются признаки спондилеза (снижение высоты МПД, остеофиты,
артроз фасеточных суставов).
Цервикальные радикулопатии. При компрессии шейных корешков возникает картина радикулопатии в виде специфических чувствительных и двигательных нарушений в проекции соответствующего корешка (см. таблицу).
Таблица. Клинические характеристики цервикальной радикулопатии.
К микротравматизации корешков на шейном уровне приводят остеофиты и артрозы унковертебральных сочленений. Гораздо реже на шейном уровне встречается патология дисков. Это связано с меньшей аксиальной нагрузкой, которую несет шейный отдел позвоночника по сравнению с поясничным отделом. Последствия клинически значимой грыжи в шейном отделе позвоночника более опасны, чем в поясничном отделе позвоночника, в связи с угрозой развития миелопатии. В целом, как известно, боль может быть ноцицептивной (в результате раздражения болевых рецепторов), нейропатической (из-за повреждения нервной структуры) и смешанной. При радикулопатии боль носит смешанный характер, включающий ноцицептивный и нейропатический компоненты. Большинство случаев цервикальных радикулопатий успешно лечится консервативно [2, 3].
Межпозвонковая грыжа, имеющая клиническое значение, наиболее часто локализуется на уровне СV–СVI и СVI–СVII. Для болевого синдрома при дискогенной радикулопатии характерны острое начало после физической нагрузки, неловкого движения или травмы, усиление боли в шее и руке при кашле, чихании, натуживании, усиление боли в шее и руке при наклоне головы, при вращении головы в
больную сторону с ее запрокидыванием, “вынужденное” положение головы с легким наклоном вперед и сторону, противоположную локализации боли.
Дискогенная шейная миелопатия. Причиной миелопатии (поражения спинного мозга) чаще всего являются грыжевые выпячивания МПД, разрастания тел позвонков (остеофиты), гипертрофированная желтая связка. При патологии позвоночника возможно поражение спинного мозга в результате как компрессии, так и нарушения кровообращения в спинном мозге. По своему течению шейная миелопатия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника напоминает экстрамедуллярные опухоли спинного мозга. Чаще имеет прогредиентное, реже – ремитирующее и стационарное течения. К постишемическим синдромам поражения спинного мозга относятся центральный тетрапарез, синдром БАС (боковой амиотрофический склероз), Броун–Секара, сирингомиелитический, полиомиелитический или заднестолбовой синдромы.
Лечение боли в шее
Поскольку термин “боль в шее” является собирательным, тактика лечения при осевых, радикулярных и
миелопатических шейных синдромах должна быть, естественно, различной. В обзорах клинических исследований указывается на эффективность использования при болях в шее иглорефлексотерапии в кратко- и среднесрочной перспективе [4], сомнительны данные об эффективности применения блокад
с препаратами ботулинового токсина [5, 6]. Доказана безопасность и сомнительная эффективность применения массажа при болях в шее [7]; обращается внимание на необходимость проведения более стандартизированных исследований.
В первую очередь для купирования болей в шее используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Естественно, эффективность НПВС [8, 9] достигается при наличии компонентов ноцицептивной или смешанной боли. Установлены следующие классы НВПС: неселективные ингибиторы циклооксигеназы-1/циклооксигеназы-2 (ЦОГ-1/ЦОГ-2), селективные ингибиторы ЦОГ-2, высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2, ингибиторы ЦОГ в центральной нервной системе без противовоспалительного действия. Препараты имеют различные формы выпуска, дозировки, различную степень опасности развития побочных эффектов. При наличии признаков радикулопатии, миелопатии и, соответственно, невропатической боли показано назначение антиконвульсантов (прегабалина, габапентина) в соответствующих дозировках, антидепрессантов (особенно при хронизации болевого синдрома).
Доказано и в настоящее время продолжает активно исследоваться противоболевое, противовоспали-
тельное, нейрорегенеративное действия комплекса витаминов группы В (В1, В6, В12). При радикулярной боли целесообразно назначение препарата Мильгамма (пиридоксин + тиамин + цианокобаламин + [лидокаин]) в дозе 2 мл внутримышечно в течение 10 дней с последующим переходом на препарат Мильгамма композитум (бенфотиамин + пиридоксин) 1 драже 3 раза в день в течение месяца [10, 11]. Применение Мильгаммы на первом этапе лечения позволя-ет снижать потребность пациента в НПВС. Кроме того, важно помнить о том, что ни один из препаратов стандартной терапии, предписанной для лечения боли в шее вертеброгенного происхождения, не улучшает нарушенный метаболизм в нервном волокне. Известно, что В1 улучшает энергетический обмен, В6 участвует в синтезе ключевых нейромедиаторов – серотонина и норадреналина, кроме того, улучшает синтез сфингозина – строительного материала нервного волокна. Витамин В12 участвует в синтезе миелиновой оболочки: посредством реакции трансметилирования и превращения в активную форму метилкобаламин активируется синтез фосфатидилхолина и протеинов мембраны. Важно отметить, что все три нейротропных компонента Мильгаммы обладают антиноцицептивным действием и подавляют болевую импульсацию на уровне спинного мозга и таламуса. Таким образом, включение в состав комплексной терапии Мильгаммы позволяет облегчать болевой синдром и ускорять сроки выздоровления пациента.
С учетом механизм действия обсуждаемых препаратов несомненна перспектива их использования и при ноцицептивной боли, аксиальных болевых синдромах.
