Боли в спине (БС), преимущественно в пояснично-крестцовой области, беспокоят в различные периоды жизни подавляющее большинство (почти 90%) людей, занимая по распространенности второе место после простудных заболеваний [1]. БС – одна из наиболее частых причин нетрудоспособности людей в возрасте 40–60 лет. К факторам риска развития БС относятся избыточная масса тела, гиподинамия, длительное сидячее положение, подъем тяжестей, резкие повороты с тяжестью, работа с вибрацией, аномалии развития скелета. К особенностям БС относятся их частая хронизация (до 55% больных) и наличие в большинстве случаев двух патофизиологических компонентов боли – ноцицептивного и невропатического. Наличие невропатического компонента не может быть объяснено только корешковой компрессией, т.к. патология корешков выявляется при обследовании 5–15% пациентов с БС, а невропатический компонент, по данным различных исследований, обнаруживается более чем у 40% пациентов [2]. Невропатический компонент боли может быть связан не только с механическим сдавлением корешка, но и с формированием феномена спраутинга нервных волокон в дегенеративном диске, а также выделением воспалительных альгогенов из дегенеративно измененных структур позвоночника с их воздействием на корешок, хотя и без его компрессии.
Особое внимание при анализе анамнеза и клиники у лиц с БС следует обращать на т.н. красные флажки, т.е. необычные проявления и клинику болевого синдрома: появление болей впервые в пожилом возрасте, усиление болей ночью и в положении лежа, повышение температуры, наличие в анамнезе травмы позвоночника, онкологических заболеваний, туберкулеза, прием кортикостероидных препаратов, более широкое вовлечение в патологический процесс нервной системы, например выявление симптомов поражения спинного мозга и т.д. Наличие «красных флажков» заставляет проводить более тщательное обследование больных с целью исключения специфической природы БС.
В случае отсутствия «красных флажков» при расспросе и осмотре пациента с острой БС необходимо в первую очередь исключить компрессионное поражение нервного корешка или корешков. Для радикулопатии характерна более выраженная односторонняя боль в ноге, а не в пояснице; боль, как правило, «длинная», т.е. иррадиирует в голень, стопу, пальцы; имеется неврологический дефицит (снижение чувствительности, силы мышц, снижение или выпадение рефлекса), соответствующий зоне иннервации определенного корешка; симптом Ласега, часто имеется симптом «кашлевого» толчка; сколиоз позвоночника может исчезать в положении лежа. Данные магнитно-резонансной томографии позволяют соотносить клиническую картину поражения корешка с локализацией грыжи диска. Надо помнить, что пролапсы и протрузии межпозвонковых дисков выявляются более чем у 50% больных в возрасте старше 40 лет, при этом у больных болевой синдром может отсутствовать.
При компрессии корешка или корешков возможно хирургическое лечение или консервативная терапия. Абсолютными показаниями к срочному хирургическому лечению служат симптомы поражения конского хвоста (околоанальная, генитальная, седловидная анестезия, нарушение функции тазовых органов, прогрессирующий моно- или парапарез). Даже небольшая отсрочка операции в такой ситуации может закончиться плохим восстановлением функций корешков, входящих в состав конского хвоста, и стабильным неврологическим дефектом, хотя причина патологии, например грыжа диска, будет полностью удалена. В отсутствие абсолютных показаний операция все равно может быть проведена в том случае, если больной осознанно настаивает на ней. Вопрос о проведении операции в этом случае решают невролог, нейрохирург и сам больной. В подавляющем большинстве случаев этот вопрос возникает при неэффективности консервативного лечения, что случается не часто.
При острых неспецифических БС, даже при их высокой интенсивности, проводится только консервативная терапия. Используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), анальгетики, миорелаксанты, витамины группы В, лечебную физкультуру и массаж, локальное введение кортикостероидных препаратов, когнитивно-поведенческую терапию, слабые опиоиды. При несомненном вовлечении в патологический процесс фасеточных суставов возможно применение их радиочастотной денервации. Наличие невропатического компонента позволяет в некоторых случаях подключать к лечению антидепрессанты и антиконвульсанты [3].
Набор фармакологических, физиотерапевтических, мануальных и остеопатических методов лечения хронических БС необычайно широк. Существует масса различных алгоритмов лечения БС, зачастую существенно отличающихся друг от друга. Решение вопроса о методах лечения конкретного больного, обратившегося с жалобами на БС, зависит от причины формирования болей. При неспецифических хронических БС используют те же фармакологические препараты, как и при острой ноцицептивной БС.
«Золотым» стандартом при лечении ноцицептивных БС являются НПВС. Эффекты НПВС в отношении болевого синдрома и воспалительного процесса связаны с их способностью угнетать фермент циклооксигеназу (ЦОГ), которая влияет на превращение арахидоновой кислоты в простагландины, отвечающие за формирование воспаления и боли. К настоящему времени синтезировано множество НПВС, обладающих различным действием на изоферменты циклооксигеназы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Если говорить о побочных эффектах НПВС, то развитие желудочно-кишечных осложнений связано в основном с неселективными блокаторами ЦОГ-1 и ЦОГ-2, а селективные блокаторы ЦОГ-2 могут вызывать сердечно-сосудистые нарушения [4, 5]. ЦОГ содержится и в структурах центральной нервной системы, что может определять центральный механизм обезболивающего эффекта НПВС, возможно через опиоидергические системы [6].
При назначении НПВС следует соблюдать некоторые правила:
Не следует искать более эффективный НПВС, если другой НПВС, назначенный в адекватной дозе, не дал существенного эффекта, т.к. эффективность всех НПВС приблизительно одинакова.
Нельзя использовать необычно высокие дозы НПВС.
Нельзя назначать комбинацию двух и более НПВС.
Выбор НПВС определяется риском развития определенных побочных эффектов (желудочно-кишечных или сердечно-сосудистых) у конкретного больного [7, 8].
Для усиления обезболивающего эффекта НПВС возможно назначение адъювантной терапии. При наличии невропатического компонента боли целесообразно добавление габапентиноида прегабалина, трициклического антидепрессанта амитриптилина.
К адъювантной терапии при БС относятся и витамины группы В, которые играют важную роль в функционировании нервных волокон, в т.ч. нервных корешков. Витамины группы В назначают в связи с активным участием этой группы витаминов в биохимических процессах, обеспечивающих нормальную деятельность структур нервной системы, например при лечении болевых синдромов. Известно, что тиамин, локализующийся в мембранах нервных клеток, оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных проводников, а также участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках, нормальной функции аксоплазматического тока. Пиридоксин поддерживает синтез транспортных белков в осевых цилиндрах, кроме того, в последние годы показано, что витамин В6 оказывает антиоксидантное действие. Цианокобаламин влияет на мембранные липиды и участвует в биохимических процессах, обеспечивающих нормальный синтез миелина. В связи с этим данные витамины группы В часто называют нейротрофическими витаминами.
Способность витаминов группы В снижать интенсивность боли до последнего времени ставилась под сомнение, т.к. не были известны механизмы их действия при различных болевых синдромах. Вместе с тем обезболивающий эффект пиридоксина и цианокобаламина был хорошо известен клиницистам: так, витамин В12 применялся в различных странах для лечения боли с 1950 гг. [9, 10].
В обзорах, посвященных этому вопросу, отмечено, что в экспериментальных исследованиях нет подтверждения антиноцицептивного эффекта цианокобаламина, как и других витаминов группы В (тиамина, пиридоксина) [16]. Сейчас ситуация серьезно изменилась, и исследования последних лет создали серьезную теоретическую базу, подтверждающую антиноцицептивный эффект витаминов группы В при ноцицептивной и невропатической боли.
Показано, что витамины группы В влияют на ноцицептивную боль. В эксперименте с формалиновой моделью «воспалительной», т.е. ноцицептивной, боли определяли антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака, его комбинации с витаминами В1, В6, В12 или только при приеме витаминов В. Обнаружено, что имеется синергический эффект диклофенака и витаминов группы В в отношении ноцицептивной боли [12]. В эксперименте с формальдегидовой моделью ноцицептивной боли комбинация В1, В6 и В12 оказывала антиноцицептивный эффект, что предполагает действие комбинации витаминов группы В на синтез и/или действие альгогенов воспаления [13]. В эксперименте на мышах выявлено, что тиамин дозозависимо уменьшает острую и хроническую ноцицептивную воспалительную боль [14]. В экспериментальном исследовании изучали действие жирорастворимого тиамина (бенфотиамина) на ноцицептивную боль. Обнаружено, что бенфотиамин значительно уменьшал ноцицептивную боль [15].
В экспериментальных исследованиях показана эффективность отдельных витаминов и их комплексов при невропатической боли. Тиамин дозозависимо уменьшал вызванную компрессией дорзального ганглия температурную гипералгезию и уменьшал гипервозбудимость нейронов дорзального ганглия преимущественно в нейронах малого размера, нормализуя в них ток ионов натрия [16]. При сдавлении дорзального ганглия или наложения тугой лигатуры на седалищный нерв вводимые интраперитонеально витамины В1, В6 и В12 уменьшали температурную гипералгезию. Повторные введения витаминов В вызывали стойкое уменьшение температурной гипералгезии, причем комбинация витаминов группы В оказывала синергетический эффект при обеих моделях невропатической боли [17]. В эксперименте с тактильной аллодинией, вызванной лигатурой, наложенной на спинальный корешок, показано, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) значительно уменьшают аллодинию, причем наиболее выраженный дозозависимый эффект наблюдался при введении витамина В12 (73% случаев) и тиамина (58% случаев). Одновременное введение тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном значительно увеличивало антиаллодинический эффект (90% случаев) [18]. На аналогичной экспериментальной модели невропатической боли показано, что бенфотиамин и цианокобаламин могут значительно уменьшать боль, а лучший эффект получен при комбинации витаминов В1 и В12 с габапентином. Габапентин в больших дозах в виде монотерапии значительно уменьшал аллодинию, но вызывал нарушение координации. Комбинацией габапентина с бенфотиамином или цианокобаламином удалось добиться аналогичного эффекта в отношении боли при меньшей дозе габапентина и без изменения координации [19]. Действие витамина В12 на невропатическую боль подтверждается тем, что он уменьшает экспериментальную тактильную аллодинию, вызванную лигатурой, наложенной на спинальный корешок, но этого не делает диклофенак, который не является препаратом для уменьшения невропатической боли [20]. Обнаружено влияние витаминов группы В на активность ноцицептивных нейронов центральной нервной системы. В эксперименте показано, что активность ноцицептивных нейронов таламуса при стимуляции С-волокон седалищного нерва при инфузиях витамина В6 и комплекса витаминов В1, В6 и В12 дозозависимо уменьшается. Инфузии витамина В6 и В12 в большей степени, чем витамин В1, уменьшали ноцицептивную активность. Несколько повторных инфузий более эффективны, чем однократное введение комплекса витаминов группы В [21]. Витамин В12 способен уменьшать высвобождение возбуждающего нейротрансмиттера глутамата в нервных терминалях [22].
Использование витаминов группы В для лечения БС связано с разработкой лекарственной формы, позволявшей вводить большие дозы витаминов одной инъекцией. Речь идет о созданном в Германии препарате, содержащем 100 мг тиамина и пиридоксина и 1000 мкг цианокобаламина в 3 мл раствора. Препарат позиционировался как фармакологическое средство для лечения БС. В дальнейшем фирма «Верваг» смогла создать препарат, который содержал аналогичную дозу витаминов группы В в 2 мл раствора (Мильгамма). В 1992 г. при лечении 1149 пациентов с болевыми синдромами и парестезиями, обусловленными полиневропатиями, невралгиями, радикулопатиями, мононевропатиями, комплексом витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) в течение 3 недель, отмечено значительное уменьшение интенсивности болей и парестезий в 69% случаев [23]. В обзоре работ по изучению антиноцицептивного действия комплекса витаминов В (В1, В6, В12) I. Jurna в 1998 г., подвергнув анализу имевшиеся к тому времени экспериментальные и клинические исследования, пришел к следующему выводу: их применение способно уменьшать как скелетно-мышечные, так и корешковые БС. Особо была отмечена эффективность комплекса витаминов группы В как адьювантной терапии при использовании НПВС [24]. В контролируемом исследовании эффективности лечения 60 пациентов с хроническими люмбаго и поясничными компрессионными радикулопатиями инъекциями витамина В12 в дозе 1000 мкг в течение 10 дней отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли, оцениваемой по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), по сравнению с плацебо, при том что исходная интенсивность боли была более 60 мм [25]. В Германии и России изучена эффективность витаминов группы В в виде адъювантной терапии при применении диклофенака для лечения БС. При сравнении групп больных, парентерально получавших препарат Мильгамма или деклофенак, выявлена высокая эффективность монотерапии БС Мильгаммой. Комбинированная терапия диклофенаком и Мильгаммой дала более выраженное, чем монотерапия любым из этих препаратов, уменьшение БС, однако монотерапия Мильгаммой отличалась лучшей переносимостью и безопасностью [26, 27]. В исследовании О.С. Левина оценивали краткосрочную и долгосрочную эффективность комплекса витаминов группы В у группы больных дискогенной радикулопатией [28]. Одной группе пациентов проводили лечение диклофенаком, другой – комбинацией диклофенака и комплекса витаминов группы В (10 инъекцией, а затем прием драже в течение 2 недель). Диклофенак вводили инъекционно в течение 10 дней (75мг/сут), затем назначали прием препарата внутрь. На фоне комбинированной терапии эффект отмечался более часто (49 против 43%), наблюдалось более быстрое снижение интенсивности спонтанных болей и увеличение подвижности. Опрос больных через 3 месяца показал, что болевой синдром отсутствовал или был минимальным у 63% больных группы комбинированной терапии и у 50% больных группы пациентов, получавших только диклофенак. В исследовании Я.Б. Юдельсона и соавт. препарат, содержащий 50 мг диклофенака, 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,25 мг цианокобаламина, в дозе 1 капсула 2 раза в сутки в течение 14 дней был применен 50 больными хроническими БС. Отмечено достоверно уменьшение интенсивности болевого синдрома при оценке по ВАШ. По данным опросника Роланда–Морриса, улучшились функция ходьбы, самообслуживание и выполнение рутинной работы по дому. Исследование показало эффективность лечения комбинацией и безопасность ее использования, т.к. только у 2 пациентов за время лечения на протяжении 2–3 дней отмечены неприятные ощущения в эпигастральной области [29]. У пациентов с болевым синдромом, который развился после закрытых переломов кости, в контролируемом исследовании сравнили эффективность применения диклофенака и комбинации диклофенака с витаминами группы В (тиамин, пиридоксин и цианокобаламин). Витамины вводили в виде инъекций дважды в сутки. Комбинация диклофенака с витаминами группы В достоверно более эффективно уменьшала выраженность болевого синдрома [39]. В плацебо-контролируемом исследовании при лечении неспецифической БС у 32 пациентов только инъекциями метилкобаламина отмечено достоверное уменьшение боли в группе лечения по сравнению с группой плацебо [42].
Добавление инъекций витамина В12 улучшало эффективность чрескожной электростимуляции нервов при постгерпетической невралгии [40]. При сравнении эффективности лечения больных подострой постгерпетической невралгией локальными инъекциями метилкобаламина, таблетками метилкобаламина и инъекциями 1%-ного лидокаина в течение 28 дней достоверно (p<0,001) инъекции метилкобаламина более выраженно уменьшали спонтанную боль и аллодинию [41].
В литературе неоднократно рассматривались эффекты витаминов группы В при диабетической и алкогольной полиневропатиях и обсуждалось достоверное снижение невропатической боли при этих заболеваниях в случае использования для лечения отдельных витаминов или их комплексов [30–33]. В 2008 г. опубликованы результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования III фазы BENDIP (BEnfotiamine in DIabetic Polineuropathy), в котором группа пациентов (55 больных) с диабетической полиневропатией получала 300 мг бенфотиамина в сутки, другая (57 больных) – 600 мг бенфотиамина и третья группа (53 больных) получала плацебо в течение 6 недель. Эффект зависел от длительности лечения, и наиболее значимое уменьшение боли (стреляющая и жгучая) на 6-й неделе по сравнению с фоновым уровнем наблюдалось в группе больных, получавших 600 мг бенфотиамина, причем между этой группой и группой плацебо выявлено достоверное различие (p<0,033). Наилучший эффект получен в отношении «стреляющей» боли [34]. При сравнении эффективности парентерального введения витамина В12 и нортриптилина в двух группах по 50 пациентов с болевой диабетической полиневропатией выявлено, что витамин В12 более эффективно уменьшал жгучие и стреляющие боли, парестезии и ощущение холода [38].
В контролируемом исследовании «BAP 1 STUDY» (Benfotiamine in Treatment of Alcoholic Polineuropathy) для лечения алкогольной полиневропатии в течение 8 недель в одной группе больных (30 человек) перорально использовали жирорастворимый тиамин – бенфотиамин в дозе 320 мг/сут, во второй группе (26 пациентов) – перорально комбинацию бенфотиамина, пиридоксина и цианокобаламина, в третьей группе (28 пациентов) – перорально плацебо [35]. Бенфотиамин уменьшал болевой синдром в группах, получавших только бенфотиамин или его комбинацию с другими витаминами группы В.
В исследованиях российского специалиста по диагностике и лечению невропатической боли А.Б. Данилова показано, что бенфотиамин достоверно уменьшал интенсивность болевого синдрома при алкогольной полиневропатии. У 14 мужчин с алкогольной полиневропатией использовали бенфотиамин перорально в дозе 450 мг/сут в течение 2 недель и затем в дозе 300 мг/сут еще в течение 4 недель [32, 33]. При этом было отмечено уменьшение болей, сенсорного и моторного дефицита и улучшение электромиографических показателей.
Следует отметить, что бенфотиамин действует на механизмы формирования патологии периферических нервов при сахарном диабете и алкоголизме [36, 37], это заставляет думать о том, что противоболевой эффект бенфотиамина или комбинации витаминов группы В (включая тиамин) обусловлен улучшением состояния нервных волокон и уменьшением болевой афферентации, а не прямым действием на ноцицептивные механизмы. Хотя нельзя исключить, что уменьшение интенсивности болевого синдрома при лечении диабетической и алкогольной полиневропатии обусловлено не только восполнением дефицита тиамина и уменьшением метаболических изменений, но и прямым антиноцицептивным действием препарата.
Экспериментальные и клинические исследования действия витаминов группы В при ноцицептивных и невропатических болях позволяют считать, что у инъекционно вводимых отдельно витаминов этой группы (В1, В6, В12) и комплексных препаратов витаминов группы В (Мильгамма) имеется отчетливый антиноцицептивный эффект, что позволяет использовать их при острых и хронических БС. Таблетированные препараты, куда входит бенфотиамин, пиридоксин и небольшие дозы цианокобаламина (или не входят), скорее могут быть использованы при диабетической и алкогольной полиневропатиях.
