Впоследнее время все больше внимания в педиатрии уделяется улучшению качества жизни детей, страдающих хроническими заболеваниями, и детей-инвалидов. В структуре детской инвалидности преобладают болезни нервной системы – 19,5%, психические расстройства – 14,3% и врожденные аномалии развития – 21%. С развитием медицинской науки возрастает число выживших детей после перенесенной тяжелой перинатальной патологии, черепно-мозговой травмы и инсульта с исходом в выраженные неврологические нарушения в виде двигательных нарушений, спастичности, нарушения координации, задержки психо-речевого развития.
Детский церебральный паралич (ДЦП) – заболевание, возникающее в результате поражения головного мозга в пре-, интра- и раннем постнатальном периодах или вследствие аномалии развития, характеризующееся нарушениями двигательных и статокинетических функций, а также не прогрессирующими психо-речевыми и сенсорными расстройствами, отчасти поддающимися функциональной компенсации и коррекции [23, 29]. Распространенность ДЦП в России составляет: 1,6–6,0 на 1000 доношенных детей; 9–24 на 1000 недоношенных детей с массой тела 1000–2500 г; 18–40 на 1000 детей с массой тела менее 1000 г [23]. Наиболее широко известной и распространенной в клинической практике является классификация, предложенная К.А. Семеновой (1978):
- двойная гемиплегия;
- спастическая диплегия (синдром Литтля);
- гемипаретическая форма (спастическая гемиплегия);
- гиперкинетическая форма;
- атонически-астатическая форма.
При планировании лечебно-реабилитационных мероприятий важным остается выделение стадий течения ДЦП: на ранней стадии (до 4 месяцев) отмечаются вегетативные нарушения, нистагм, судороги, внутричерепная гипертензия, синдром двигательных нарушений; в начальной хронически-резидуальной стадии (с 5–6 месяцев до 3–4 лет) формируются стойкие неврологические нарушения (стойкая мышечная гипертония, при спастических формах); в поздней (конечной) резидуальной стадии окончательно формируются патологические двигательные стереотипы, контрактуры, деформации.
Целью лечения на каждом из этапов является возможное восстановление нарушенных церебральных функций, снижение повышенного мышечного тонуса, развитие мышечной силы, восстановление подвижности в суставах, развитие координации движения, устранение патологических синкинезий и др. [35, 37, 42]. Программу лечебно-реабилитационных мероприятий определяет тяжесть ДЦП [12, 19, 23, 25, 29, 42]. Выделяют три степени тяжести: легкая – физический дефект позволяет передвигаться и иметь навыки самообслуживания; средняя – дети нуждаются в частичной помощи при передвижении и самообслуживании; тяжелая – целиком зависят от окружающих.
Классификация основных моторных функций – Gross Motor Function Classification System (GMFCS) – общепринятый мировой стандарт и применяется для объективной оценки уровня моторных нарушений у детей, основываясь на их функциональных возможностях, потребностях во вспомогательных устройствах и возможностях передвижения [19, 23]. GMFCS состоит из 5 уровней возможных функций для 4 возрастных групп: до 2 лет; с 2 до 4 лет; с 4 до 6 лет; с 6 до 12 лет с учетом возрастных двигательных возможностей ребенка. Расширенная и уточненная версия GMFCS включает следующие градации:
- 1-й уровень – ходит без помощи и ограничений;
- 2-й уровень – ходит без помощи, не выходя за пределы помещения;
- 3-й уровень – ходит с помощью вспомогательных аппаратов (ходунки, костыли);
- 4-й уровень – передвигается на коляске, самостоятельное передвижение ограничено;
- 5-й уровень – передвигается очень ограниченно.
Именно двигательные и сенсорные нарушения при ДЦП с первых дней жизни ребенка создают неблагоприятные условия для психического развития. Нарушение движений оказывает негативное влияние на развитие познавательных процессов у детей. Когнитивные нарушения при ДЦП находятся в особенно тесной взаимосвязи с двигательными расстройствами. Патология двигательной функциональной системы у детей с ДЦП является одним из важнейших факторов, замедляющих и искажающих их психическое развитие, т.к. схема положений и движений тела у них развивается с задержкой или патологическим путем, малая активность ребенка с церебральным параличом мешает ему активно познавать окружающий мир, поскольку положение многих детей с ДЦП бывает вынужденным, они подолгу лежат в одной позе, не могут поднять и держать голову, повернуться на другой бок или на живот, не могут пользоваться руками, что способствует значительному ограничению поля зрения, препятствует развитию зрительно-моторной координации. Не стоит забывать, что терапия спастичности облегчает уход за такими детьми, купирует болевой синдром от спазмированных мышц. Таким образом, ведущий дефект при ДЦП – двигательные нарушения, в значительной степени определяет специфику когнитивных функций у детей с данным заболеванием. Поэтому реабилитация детей с ДЦП должна быть длительной и комплексной, учитывать форму и степень поражения центральной нервной системы (ЦНС), а также возраст пациента.
Другим часто инвалидизирующим заболеванием в детском возрасте считается инсульт. Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и др. нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения [5, 6, 15, 33, 38]. Заболеваемость инсультом детей составляет в среднем 2–3 на 100 тыс. в год, при этом 40% всех случаев приходится на возраст до года [5, 6, 10, 33, 38, 43]. Наиболее значимыми этиологическими факторами нарушения мозгового кровообращения в детском возрасте являются врожденные и приобретенные заболевания сердца, патология системы крови и коагулопатии, структурные аномалии сосудов головного мозга, васкулиты и васкулопатии [4, 10, 33, 36, 38]. Факторами риска развития инсульта у детей также могут являться артериальная гипертензия, диабет, гиповолемия и артериальная гипотензия, гипернатриемия, MELAS-синдром, вазоспастические состояния, мигрень, опухоли мозга.
В 10–20% случаев этиология инсульта остается неясной, несмотря на проведение тщательного диагностического поиска [15].
Периодизация инсульта предусматривает следующие периоды [4–6, 38]:
- острейший – продолжается первые 3–5 дней, характеризуется появлением и нарастанием неврологических симптомов;
- острый – длится до 21 дня, характеризуется относительной стабилизацией неврологического дефицита;
- восстановительный – характеризуется стабильным состоянием пациента и постепенной редукцией патологической симптоматики, продолжается до 2 лет;
- период остаточных явлений – продолжается после 2 лет от начала заболевания.
Основные факторы, влияющие на исходы и последствия инсульта у детей: характер поражения, локализация, объем и распространенность поражения, степень зрелости мозговых структур к моменту действия повреждающего фактора, врожденная способность мозга к восстановлению, пол, проводимая терапия [2, 4, 7, 9, 41]. Исходы инсультов детского возраста значительно различаются в зависимости от типа инсульта и исследуемых когорт пациентов детского возраста [4, 5, 32]. По результатам зарубежных исследований при ишемическом инсульте летальный исход регистрируется в 12%, полное восстановление неврологических функций – 27%, стойкие неврологические симптомы сохраняются у 61% больных, повторные эпизоды встречаются в среднем у 21,6%. При геморрагическом инсульте летальный исход отмечается в 29% случаев, полное восстановление в 38%, стойкий неврологический дефект и (или) симптоматическая эпилепсия – у 34% пациентов, повторные геморрагические инсульты у 10% [4, 38]. По данным российских исследователей, полное восстановление после инсульта встречается лишь у 20–25% больных, более чем у 70% пациентов наблюдаются стойкие неврологические симптомы, при этом к основным исходам относятся двигательные (у трети пациентов) и когнитивные (более чем в 60%) расстройства, трудности школьного обучения (у 15–20%), что приводит к инвалидности 51% детей [2–4, 7, 36, 38].
Основные отдаленные последствия инсульта у детей [4–5, 32, 36]:
- Двигательные расстройства – у 3–58% пациентов (чаще всего отмечается контрлатеральный очаг и спастический гемипарез, но также могут наблюдаться дистония, атаксия, гиперкинезы).
- Когнитивные нарушения – у 60% (нарушения восприятия, памяти, мышления, речи, чтения, счета, письма, «схемы тела»).
- Пароксизмальные расстройства (в т.ч. эпилепсия) – 7–30% больных.
- Сенсорные расстройства (чаще в виде выпадения или сужения полей зрения, нарушения цветовосприятия) – 14% пациентов.
- Эмоционально-волевые и поведенческие нарушения (эмоциональная лабильность, агрессивность, дисфория, апатия, депрессия) – 17–38% больных.
- Синдром вегетативной дисфункции (головные боли, нарушения сна, головокружение и др.) – 60–74%.
- Болевой синдром (цервикалгии, центральные постинсультные боли, болевые синдромы, связанные с постинсультными артропатиями и со спастичностью) – 53–74%.
- Астения – 73–86 % пациентов.
- Синкопальные состояния – 12% больных.
Нейрофизиологические особенности формирования последствий инсульта у детей связаны со следующими факторами [7, 9, 10, 28]:
- При раннем поражении мозга страдают не только функции, связанные с поврежденной структурой («эффект очага»), но и те функции, развитие которых не завершено («эффект вторичного недоразвития»).
- Локализация церебральных функций у детей менее определенная, чем у взрослых, отмечается непостоянный характер связи между структурой и функцией, поэтому чем раньше произошло поражение, тем более диффузные нарушения отмечаются, которые менее зависимы от внутриполушарной локализации поражения.
- Восстановление у детей и подростков протекает более успешно, чем у взрослых.
- Тенденции к восстановлению наиболее выражены при ранних и локализованных поражениях.
- Один из основных механизмов восстановления – способность незрелого мозга к внутриполушарному и межполушарному перераспределению функций («re-allocation»).
- Частота выявляемости инсульта у детей возросла за последние 25 лет (с 1,3 до 13 на 100 тыс.). При этом ишемический инсульт встречался от 0,2 до 7,9 на 100 тыс., геморрагический – от 0,7 до 5,1 на 100 тыс.
С точки зрения развития остаточных двигательных нарушений, наиболее неблагоприятны поражения внутренней капсулы, которые приводят к полному параличу конечности, в то время как раннее поражение больших областей коры полушария мозга может хорошо компенсироваться. Компенсация нарушений моторики при ранних монополушарных поражениях моторной коры происходит за счет ассоциативных зон (лобной и теменной) в том же полушарии, а при поздних – за счет моторных зон контрлатерального полушария [3, 8, 9, 30]. При сравнении двигательных и когнитивных функций при право- и левосторонних гемипарезах исследователями не было выявлено разницы по скорости моторного и интеллектуального развития, но при левополушарных поражениях отмечалась большая частота нарушений речи. Показано, что при ранних мозговых поражениях локализация не влияет на реализацию высших психических функций: интеллект снижен как при правосторонних, так и при левосторонних гемипарезах и коррелирует не с латерализацией, а с величиной поражения мозга, выраженностью пареза и с наличием признаков эпиактивности на электроэнцефалограмме, при этом наличие эпиприступов оказывает наиболее негативное влияние на коэффициент интеллекта и моторику.
В последние годы исследователями большое внимание уделяется последствиям перинатального инсульта [10, 15]. Перинатальный церебральный инсульт – нарушение мозгового кровообращения, возникающее в период с 22-й недели гестации до 28-го дня жизни. Перинатальный ишемический инсульт встречается с частотой 1 на 4000–5000 новорожденных, тогда как частота перинатального геморрагического инсульта составляет 1 на 16–17 тыс. живорожденных [10]. Распространенность перинатального артериального инсульта: 8–25 на 100 тыс. в мире, 13 на 100 тыс. в России и 7,5 на 100 тыс. в Москве. Очаговые поражения мозга возникают как результат неонатального инсульта артериального происхождения в 70% случаев, венозного – в 30% случаев, при этом частота артериального ишемического инсульта оценивается 1 на 4000 живорожденных.
В большинстве случаев причина перинатального инсульта остается неустановленной [10]. Наиболее частыми ранними признаками перинатального ишемического инсульта являются нарушения сознания, парезы и эпилептические приступы [9]. К основным исходам перинатального инсульта относятся полная компенсация у трети детей, спастическая гемиплегия у 27–58%, легкие моторные расстройства у 32 %, эпилепсия у 39%, задержка речевого развития у 25%, патология поведения у 22% [9, 18]. По мнению некоторых исследователей, не выявлено четкой зависимости клинических проявлений от выраженности и локализации изменений при нейровизуализации [30]. Показано, что у 24% детей с УЗИ признаками унилатерального поражения отмечено нормальное двигательное развитие, у 76% – гемипарез (из них у 33% – тяжелый). Выявлено, что при ранних мозговых поражениях к томографическим предиктам гемиплегии относятся большие размеры поражения, вовлечение внутренней капсулы, центра речи или базальных ганглиев [30].
Исследователи не пришли к единому мнению: может ли детский церебральный паралич быть одним из исходов перинатального инсульта? Согласно результатам одного из зарубежных исследований, перинатальный артериальный инсульт – это основная причина гемипаретических форм ДЦП. В то же время многолетние изыскания отечественных исследователей показали, что основная причина гемипаретических форм ДЦП – перинатальное травматическое поражение ЦНС [3], которое не может считаться инсультом по определению Всемирной организации здравоохранения, поскольку кровоизлияние при инсульте носит нетравматический характер. Согласно проведенным нами исследованиям, у больных гемипаретической формой ДЦП перинатальное травматическое поражение ЦНС отмечено в 48% случаев, перинатальное гипоксически-ишемическое поражение только у 17% пациентов. Результаты ангиографии у больных ДЦП с гемипарезами свидетельствуют о нарушениях в системе средней мозговой артерии [3]. Подход к реабилитации детей, перенесших инсульт, может быть аналогичным, как при ДЦП, но наиболее важным в данном случае остается определение этиологии инсульта и проведение вторичной профилактики «сосудистой катастрофы». Безусловно, ранняя коррекция двигательных нарушений будет способствовать более полному восстановлению когнитивных и речевых функций.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из ведущих проблем современной неврологии и травматологии, поскольку встречается очень часто – в 25–40% случаев среди травматологических поражений детского организма, при этом 51% больных после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ становится инвалидами. Лечебно-реабилитационные мероприятия в отдаленном периоде ЧМТ недостаточно эффективны, ввиду срыва церебральных компенсаторных и адаптационных механизмов, ввиду чего практическое выздоровление или стойкая клиническая и социально-трудовая компенсация наблюдаются только у 30% перенесших закрытую ЧМТ, при этом остаточные патологические явления в отдаленном периоде тяжелой ЧМТ отмечаются в 92% случаев, легкой – 50%. У детей ЧМТ встречается чаще, чем у взрослых, и составляет от 9 до 50% всех травм, при этом количество случаев с ЧМТ среди лиц в возрасте 0–15 лет в 3 раза выше, чем в возрасте 16–64 лет [1]. Различают открытую ЧМТ (характеризуется повреждением апоневроза и костей черепа), которая делится на проникающую (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающую (с сохранением целостности твердой мозговой оболочки), а также закрытую ЧМТ. По степени тяжести выделяют легкую ЧМТ, к которой относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени; ЧМТ средней тяжести, к которой относят ушиб головного мозга средней степени тяжести, подострое и хроническое сдавление головного мозга; тяжелую ЧМТ, к которой относят тяжелый ушиб, острое сдавление и диффузное аксональное поражение мозга [14]. В связи с тем что у детей после ЧМТ, относящейся по общепринятой классификации к «легкой», отмечаются более выраженные остаточные явления, чем у взрослых, некоторые авторы склоняются к пересмотру некоторых критериев ЧМТ применительно к детям [17].
Согласно периодизации течения ЧМТ, разработанной в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, основанной на изучении клиники и патогенеза травматической болезни, предусматривается выделение острого, промежуточного и отдаленного периодов [14]: острый – от момента травмы до стабилизации на разном уровне нарушенных вследствие травмы функций; промежуточный – от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ до 2 месяцев, при среднетяжелой до 4, при тяжелой до 6 месяцев); отдаленный период – клиническое выздоровление или максимально возможное восстановление нарушенных функций, либо возникновение и/или прогрессирование новых, вызванных ЧМТ патологических состояний (до 2 и более лет). Классификация последствий ЧМТ находится в стадии разработки [1]. На настоящий момент предложен усовершенствованный и расширенный вариант классификации с учетом патогенетических особенностей возникновения, преобладающих морфологических изменений, основного клинического синдрома и особенностей течения. Из прямых последствий ЧМТ чаще встречаются церебрально-очаговый и астенический синдромы, гидроцефалия с гипертензионным синдромом. Среди больных с давностью травмы от 4 месяцев до 5 лет по сравнению с получившими ее 5 лет назад в 3 раза чаще наблюдались вестибулярные нарушения (у 18,1 и 6%). Уменьшается и число больных с афазией (с 9 до 5,9%). Непрямые последствия обычно формируются в результате легкой или среднетяжелой ЧМТ через месяцы или годы после травмы [17].
Реабилитационные мероприятия определяются основными характеристиками ЧМТ: типом ЧМТ, тяжестью и периодом ее течения, характером последствий [14, 17]. Реабилитационный прогноз (прогноз темпа и степени восстановления нарушенных функций, трудоспособности больного) решается после того, как минует угроза жизни больного, обычно по завершению острого периода ЧМТ. Основными принципами реабилитации являются: раннее начало, непрерывность, длительность, комплексность. Особенно это важно для детей, т.к. незрелые структуры головного мозга более ранимы, что приводит к более выраженным нарушениям их развития. Одновременно необходимо помнить и об огромном восстановительном потенциале детского мозга, особенно при использовании индивидуализированных программ комплексного восстановления после перенесенного инсульта, черепно-мозговой травмы. Основные реабилитационные мероприятия, проводимые в отдаленном периоде последствий инсульта, ЧМТ, ДЦП у детей включают, лечебную физическую культуру, кинезиотерапию, массаж, механотерапию, физиотерапию, медикаментозное лечение, психолого-педагогическую и логопедическую коррекцию, социально-средовую адаптацию. Медикаментозная коррекция с применением ноотропных средств является одним из ведущих направлений в лечении последствий инсульта у детей [11, 12, 18, 20, 21, 24, 25, 27–29]. Поскольку одним из наиболее тяжелых последствий перенесенных инсультов, ЧМТ, ДЦП являются двигательные нарушения, прежде всего спастичность, которая значительно ухудшает качество жизни этих детей, ограничивая их двигательные возможности, это осложняет уход за пациентами и способствует хронизации болевого синдрома. Дальнейшее развитие нейрохирургии и нейромодуляции привело в середине 1980-х гг. к созданию новой эффективной методики лечения спастического синдрома – хронической интратекальной терапии баклофеном (Intrathecal baclofen therapy, ITB) с использованием имплантируемых помп. Цели ITB: контроль над спастическим синдромом, улучшение самообслуживания, улучшение ходьбы, улучшение функциональной дееспособности и независимости, снижение боли, ассоциированной со спастичностью, улучшение сна, повышение участия в реабилитационных мероприятиях, предотвращение или снижение риска спазмов и контрактур, облегчение гигиенического ухода. Интратекальная терапия приводит к улучшению двигательных функций, оптимизации ухода за больными, снижению риска развития контрактур, устранению болевого синдрома, связанного с мышечными спазмами [39].
С 2012 г. методика ITB стала внедряться в практику лечения и реабилитации на территории Российской Федерации, в то время как в Европе и США эта терапия успешно реализуется с середины 1980-х гг. и зарекомендовала себя как прекрасная возможность в лечении и реабилитации больных спастикой, в т.ч. при ДЦП. Операция по имплантации интратекальной помпы представляет собой установку пациенту со спастикой специального устройства (помпы), обеспечивающего хроническое введение жидкой формы баклофена в спинномозговую жидкость на протяжении всей жизни, если это необходимо. ITB является высокоэффективным методом лечения тяжелых спастических тетра- и гемипарезов, тяжелых гиперкинетических форм детского церебрального паралича. Основные затраты терапии ITB компенсируются за счет сокращения количества дней госпитализации, уменьшения числа требуемых ортопедических вмешательств, снижения количества трофических расстройств из-за лежачего положения; предупреждения развития артрозов и других осложнений; уменьшения болевого синдрома. Проведенная оценка использования ITB в Великобритании по критерию цена/польза показала эффективность данного метода лечения [34]. Отбор пациентов, проведение скринниг-теста, имплантация и заправка помп осуществляются в нейрохирургическом отделении Морозовской детской городской клинической больницы.
Одним из эффективных лекарственных препаратов, используемых в комплексной реабилитации, является деанола ацеглумат (Нооклерин, ПИК-Фарма, Россия»). Это современный ноотропный препарат комплексного действия, обладающий структурным сходством с гамма-аминомасляной (ГАМК) и глутаминовой кислотой, рекомендованный к применению детьми с 10 лет. Нооклерин, являясь непрямым активатором метаботропных глутаматных рецепторов (3 типа), предшественником холина и ацетилхолина, влияет на обмен нейромедиаторов в ЦНС, обладает нейропротекторной активностью, оказывает психостимулирующее действие, улучшает усвоение глюкозы нейронами, модулирует дезинтоксицирующую функцию печени [16, 18, 21, 28]. В экспериментальных исследованиях показана высокая эффективность применения Нооклерина в качестве корректора гипоксических состояний, нарушений церебральной гемодинамики и метаболизма при ишемических и реперфузионных повреждениях мозга [28]. Выявлено, что Нооклерин повышает устойчивость организма к недостатку кислорода при гипоксии, препятствует депрессии биоэлектрической активности мозга в период ишемии и активирует восстановление суммарной мощности и максимальной амплитуды биоэлектрической активности в период реперфузии, ограничивает развитие фазы реактивной гиперемии и нивелирует фазу гипоперфузии (уменьшая сопротивление сосудов мозга при выраженном снижении артериального давления, что способствует сохранению мозгового кровотока), восстановлению ауторегуляторных реакций сосудов мозга, активирует ферменты антиоксидантной защиты, препятствует накоплению как первичных, так и вторичных продуктов перекисного окисления липидов в церебральной ткани и развитию оксидантного стресса, нивелирует эффекты холестериновой дислипидемии, способствует регрессу когнитивного дефицита, оказывает антиамнестическое действие. Таким образом, Нооклерин является эффективным нейропротектором при ишемии ввиду способности лимитировать ее основные патогенетические звенья, что определяет широкие перспективы применения данного препарата с целью как профилактики, так и коррекции ишемических и реперфузионных нарушений в головном мозге [21].
Другим ноотропным препаратом с широким спектром клинического действия, сочетающим нейрометаболический, нейропротекторный и нейротрофический эффекты, является гопантеновая кислота (Пантогам, ПИК-Фарма, Россия) [19, 20, 22, 25, 27, 29]. Преимуществом применения Пантогама является наличие фармакологической формы выпуска в виде как таблеток, так и сиропа (100 мг/мл), что позволяет использовать его с первых дней жизни детям с перинатальным инсультом, а также при лечении последствий инсульта в более позднем возрасте. Пантогам – препарат гопантеновой кислоты (естественного метаболита ГАМК), удачно сочетает мягкий психостимулирующий, умеренный седативный, противосудорожный и дезинтоксикационный эффекты [27, 29, 30]. Пантогам включен в клинические рекомендации по лечению ДЦП (2014), а также в Федеральные стандарты МЗ РФ медицинской помощи при органических, включая симптоматические, и психических расстройствах, в связи с эпилепсией [30]. Основными механизмами действия Пантогама являются непосредственное влияние на ГАМКБ-рецепторы, потенцирование ГАМКергического торможения в ЦНС; регуляция нейромедиаторных систем, стимуляция метаболических и биоэнергетических процессов в нервной ткани; снижение уровня холестерина и β-липопротеидов в крови [30]. Спектр клинического применения пантогама при последствиях инсульта у детей включает: 1) когнитивные нарушения, в т.ч. задержку психоречевого развития, речевые расстройства, раннюю послеоперационную когнитивную дисфункцию; 2) двигательные нарушения, задержку моторного развития; гиперкинезы (Пантогам может применяться в виде длительной монотерапии до 4 месяцев, а также в составе комплексной терапии с тиопридалом), коррекция экстрапирамидных побочных эффектов нейролептической терапии; 3) эпилепсию (в составе комплексной терапии, поскольку Пантогам обладает противосудорожным действием, не вызывает снижение порога судорожной готовности); 4) невротические и неврозоподобные расстройства, эмоциональные и поведенческие нарушения; 5) астенический синдром, снижение умственной и физической работоспособности (особенно на фоне длительной реабилитации); 6) синдром вегетативной дисфункции, в т.ч. нарушения сна; 7) болевой синдром (в составе комплексной терапии цервикалгии и цефалгии).
Важным современным направлением восстановительного лечения пациентов с последствиями инсульта является механотерапия, основанная на использовании в реабилитационном процессе различных тренажеров и специализированных устройств. Согласно Приложению № 9 («Стандарт оснащения стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушениями функции центральной нервной системы») к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации «О порядке организации медицинской реабилитации» № 1705н от 29.12.2012, реабилитационные учреждения должны быть укомплектованы таким лечебным оборудованием, как:
- рефлекторно-нагрузочные устройства – костюмы типа «Гравистат»;
- аппараты для роботизированной механотерапии верхней и нижней конечности;
- тренажер с БОС для восстановления равновесия и ходьбы;
- тренажеры для увеличения силы и объема движений в суставах конечностей;
- аппарат для пассивной, пассивно-активной механотерапии с БОС;
- оборудование для восстановления мышечной силы для мелких мышц (механизированное устройство для восстановления активных движений в пальцах),
- оборудование для проведения кинезиотерапии с разгрузкой массы тела;
- оборудование для восстановления двигательной активности, координации движений конечности, бытовой деятельности и самообслуживания с оценкой функциональных возможностей при помощи интерактивных программ, и др.
С целью реабилитации пациентов с различными заболеваниями нервной системы в последние годы активно применяется метод динамической проприоцептивной коррекции с использованием костюмов динамической проприоцептивной коррекции (ЛК «Адели», «Гравистат», «Регент» и др.) [19, 24, 26].
Основными механизмами действия метода динамической проприоцептивной коррекции являются усиление и нормализация нарушенного афферентного проприоцептивного потока, обеспечение дозированной компрессионной нагрузки, направленной вдоль длинной оси тела, коррекция положения отдельных сегментов локомоторного аппарата (с нормализацией угловых соотношений в коленном и голеностопном суставах), что в результате способствует улучшению поддержания вертикальной позы и двигательных функций, уменьшению контрактур и деформаций суставов нижних конечностей, перестройка взаимодействия сенсорных систем с повышением роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы, улучшение когнитивных (в т.ч. речевых) функций [24]. Основными показаниями к применению метода динамической проприоцептивной коррекции являются детский церебральный паралич, последствия черепно-мозговой травмы (легкой, среднетяжелой и тяжелой) в отдаленном периоде, отдаленный период инсульта, последствия инфекционно-воспалительных заболеваний ЦНС (менингитов, энцефалитов) в отдаленном периоде.
В реабилитации пациентов с последствиями инсульта, ЧМТ, ДЦП широко используются различные методы физиотерапии: электрофорез, электромиостимуляция, парафин-озокеритные и грязевые аппликации, переменное магнитное поле, при этом одной из современных перспективных методик является транскраниальная магнитная стимуляция, применяемая с целью коррекции спастичности [13].
Таким образом, ранняя и всесторонняя диагностика последствий инсульта, ЧМТ, ДЦП у детей, адекватное, индивидуализированное и своевременное проведение восстановительного лечения позволяют существенно повышать эффективность комплексной медико-социальной реабилитации, что способствует снижению тяжести инвалидизации, более успешной социальной адаптации, снижению экономических затрат, а также повышению качества жизни ребенка и его семьи.
