ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких – две болезни одного больного. Современные подходы к диагностике и лечению

И.В. Лещенко (1, 2), И.И. Баранова (2)

(1) ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, (2) Медицинское объединение «Новая больница», Екатеринбург
Сочетание бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) определяется как «оverlap»-синдром и характеризуется наличием неполной обратимости ограничения дыхательного потока в сочетании с положительным тестом на обратимость бронхиальной обструкции. У больных, страдающих сочетанной патологией «Астма–ХОБЛ», отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, уменьшается эффективность ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК), ранее обеспечивающих хороший эффект, снижается переносимость физической нагрузки и качество жизни. Независимо от тяжести БА больным с фенотипом «Астма–ХОБЛ» в качестве базисной терапии требуется назначение комбинации ИГК и β2-агонистов длительного действия (БАДД). При тяжелом течении ХОБЛ с частыми симптомами больным «overlap»-синдромом необходима «тройная» базисная терапия, включающая ИГК + БАДД и длительнодействующиеантихолинергетики.

Ключевые слова

бронхиальная астма
хроническая обструктивная болезнь легких
фенотип больного
диагностика
лечение

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – наиболее часто встречающиеся в практике интерниста хронические обструктивные заболевания органов дыхания. Диагностические критерии БА и ХОБЛ достаточно подробно изложены в Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma-GINA) и Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) [1, 2].

Целью статьи стало определение диагностических критериев и лечебных мероприятий по отношению к больным с сочетанием двух заболеваний легких: БА и ХОБЛ. Общим для этих заболеваний служит хронический воспалительный процесс бронхолегочной системы, который определяет клиническую картину заболевания, методы диагностики и лечение. И хотя хронический воспалительный процесс является общим для БА и ХОБЛ, он имеет существенные различия, что во многом определяет особенности течения и прогноз заболевания. Так, например, коэффициенты смертности по причине БА и ХОБЛ на 100 тыс. населения в Российской Федерации в 2010 г. составили 1,6 и 20,6 соответственно, т.е. при ХОБЛ почти в 13 раз выше по сравнению с БА [3].

Распространенность БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18 % [4]. В Российской Федерации распространенность БА среди взрослого населения, изученная в различных регионах, колеблется от 4,5 до 6,5 % [5–7]. В свою очередь распространенность ХОБЛ, зависящая от возраста, увеличивается c 45 лет и достигает максимума среди лиц старше 60 лет [2]. В связи с высокой распространенностью курения среди подростков в России ХОБЛ молодеет, и если еще несколько лет назад считалось, что клиническая картина ХОБЛ наступает после 45 лет, то в настоящее время все чаще встречаются случаи более раннего наступления развернутых признаков болезни.

Являясь безусловным экзогенным фактором риска ХОБЛ, курение влияет на характер воспаления у больных не только ХОБЛ, но и БА. Установлено, что у курящих больных БА отмечается гиперпродукция бронхиальной слизи, преобладает нейтрофильное воспаление, сопровождающееся низкой эффективностью к глюкокортикостероидам (ГКС) [8]. Кроме того, у значительной части больных БА независимо от тяжести (от 63,5 до 69,9 %) могут определяться признаки поражения мелких бронхов с формированием «воздушных ловушек», характерные для ХОБЛ [9].

Несмотря на некоторые клинико-цитологические сходства между курящими больными БА и пациентами ХОБЛ, у курящих больных БА не определяется характерное для ХОБЛ повышение маркеров системного воспаления (фактора некроза опухоли-α и интерлейкина-8), их отличают более стабильные спирометрические показатели [10].

Типичными нарушениями показателей функции внешнего дыхания больных ХОБЛ служат прогрессирующее падение объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), соотношение ОФВ1/форсированной жизненной емкости легких < 70 %, неполная обратимость бронхиальной обструкции, снижение емкости вдоха, сопровождающиеся увеличением остаточного объема и общей емкости легких (признаки гиперинфляции) и поражением мелких бронхов с синдромом «воздушных ловушек», определяемым компьютерной топографией высокого разрешения [2].

Установлено, что курящие люди, страдающие с детства БА, имеют иные клинические проявления заболевания по сравнению с больными ХОБЛ без указаний в анамнезе на БА. Распространенность такого фенотипа не известна, но есть данные, что он проявляется у 13 % пациентов с генетической предрасположенностью к ХОБЛ [11]. Эпидемиологические исследования, проведенные в ряде стран, показали, что распространенность сочетания БА и ХОБЛ у одного пациента среди больных БА и ХОБЛ составляет 4,3 % в США, 5,0 % в Германии, 6 % в Италии [12, 13]. Soriano и соавт. [14] установили, что приблизительно 23 % больных ХОБЛ в возрасте 50–59 лет могут иметь смешанный фенотип «Астма–ХОБЛ» с нарастанием частоты в пожилом возрасте около 50 % в возрасте 70 лет и старше. Существование такого фенотипа, уже описанного в Канадских [15] и Японских [16] рекомендациях, подтверждается положительным эффектом назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) [17, 18].

Наличие аллергического ринита, бронхиальной гиперреактивности, «свистящего дыхания», повышение IgE в плазме крови у больных ХОБЛ указывают на сочетание у них БА и ХОБЛ, что получило название «overlap»-синдрома, или фенотипа «Астма–ХОБЛ» [19]. Чаще всего ХОБЛ присоединяется к БА, а не наоборот.

В любом случае при присоединении второго заболевания наблюдается ухудшение состояния здоровья. «Overlap»-синдром определен как наличие неполной обратимости ограничения дыхательного потока в сочетании с положительным тестом на обратимость бронхиальной обструкции [20, 21] или как диагноз ХОБЛ у пациентов с наличием БА в анамнезе до 40 лет [22]. У таких пациентов имеются симптомы двух болезней, что создает трудности при постановке диагноза на уровне первичного звена [23].

В таких случаях смысл проведения дифференциальной диагностики утрачивается, а диагностируются оба заболевания. При присоединении ХОБЛ прослеживается длительное воздействие факторов риска ХОБЛ (курение, профессиональные или бытовые вредности у больных БА).

Клинические особенности смешанного фенотипа «Астма–ХОБЛ» [24]: как правило, это пациент старше 40 лет с клинико-функциональными параметрами ХОБЛ, у которого ранее (чаще до 40 лет) диагностировалась БА; ХОБЛ при смешанном фенотипе развивается в более молодом возрасте при меньшей продолжительности и интенсивности курения; смешанный фенотип протекает более тяжело и с большей частотой обострений, чем изолированные заболевания БА и ХОБЛ.

Присоединением ХОБЛ к БА следует считать ситуацию, когда у больного с контролируемыми симптомами астмы и малой вариабельностью пиковой скорости выдоха сохраняется низкий показатель ОФВ1 с возможным положительным бронходилатационным ответом. Присоединение БА к ХОБЛ встречается значительно реже. В этом случае появляется ранее отсутствовавшая волнообразность клинических симптомов, связанных с бронхиальной обструкцией, возникают эпизоды ночных и/или в ранние утренние часы приступов малопродуктивного кашля, удушья, сопровождающиеся ощущением «свистящего» дыхания и потребностью применения короткодействующих бронходилататоров.

У больных, страдающих сочетанной патологией «Астма–ХОБЛ» («overlap»-синдром), отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, уменьшается эффективность ИГКС, ранее обеспечивающих хороший эффект, снижается переносимость физической нагрузки и качество жизни.

К особенностям «overlap»-синдрома кроме клинических симптомов и функциональных относится различный ответ на базисную терапию ИГКС. Установлено, что пациенты с ХОБЛ и эозинофильным обострением имеют повышенную концентрацию эозинофилов в периферической крови даже в период стабильного течения [25, 26]. Ингаляционные глюкокортикостероиды уменьшают выраженность клинических симптомов и частоту обострений [27, 28]. При обострении заболевания наблюдается положительный ответ на системные ГКС по сравнению с плацебо. В случае преимущественно нейтрофильного характера обострения ответ на системные ГКС значительно слабее как при эозинофильном обострении, так и при сравнении с плацебо [29].

Безусловно, важная роль независимо от тяжести бронхиальной обструкции в лечении хронических бронхообструктивных заболеваний принадлежит назначению ингаляционных бронходилататоров в соответствии с рекомендациями по лечению БА и ХОБЛ. Для определения объема базисной терапии больных сочетанными заболеваниями БА + ХОБЛ обратимся к основополагающим документам GINA и GOLD [1, 2].

Для больных персистирующей БА средней и тяжелой тяжести, не получающих базисную терапию, препаратами первого ряда являются ИГКС + β2-агонисты длительного действия (БАДД). Согласно консенсусу «GINA, 2011», объем базисной терапии больных БА определяется в соответствии с контролем над течением заболевания [1]. Легкая персистирующая БА – это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии (ступень 2). Бронхиальная астма средней тяжести и тяжелая – это астма, для контроля которой необходим объем терапии, соответствующей третьей и четвертой ступеням по GINA, или БА, над которой не удается достичь контроля, несмотря на назначенную базисную терапии [1]. Схемы базисной терапии больных персистирующей БА легкой, средней и тяжелой тяжести представлены в табл. 1.

Лекарственная терапия ХОБЛ предназначена для предупреждения и контролирования симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, улучшения состояния здоровья и переносимости физической нагрузки. Основой базисной терапии ХОБЛ являются ингаляционные длительнодействующие антихолинергетики (ДДАХ) и БАДД, которые достоверно улучшают ОФВ1 и легочные объемы, оказывают положительное действие на больных нарушением дыхания, улучшают показатели качества жизни и снижают частоту обострений (уровень доказательности А).

В базисной терапии ХОБЛ тяжелого течения в качестве препаратов первого ряда предусмотрена комбинированная терапия ИГКС и БАДД, способная снижать смертность среди больных ХОБЛ (уровень доказательности В). Схемы базисной медикаментозной терапии больных ХОБЛ даны в табл. 2.

В случае фенотипа «Астма–ХОБЛ» медикаментозная терапия занимает важное место, при этом, как и в случаях диагностики каждого заболевания (БА и ХОБЛ), требуется обязательное использование программ отказа от курения, реабилитационных мероприятий, физических упражнений, лечение сопутствующей патологии, применение хирургических методов к некоторым пациентам.

Безусловно, объем базисной терапии больных фенотипом «Астма–ХОБЛ» зависит от тяжести заболевания и контроля над течением заболевания.

В табл. 3 отражены сводные данные Испанского общества пульмонологов и торакальных хирургов 2012 г. (Consensus document of Spanish Society of Pulmonologists and Thoracic Surgeons – SEPAR) по лечению больных смешанным фенотипом «Астма–ХОБЛ» [24].

У больных фенотипом «Астма–ХОБЛ» независимо от выраженности клинических симптомов и функциональных нарушений следует учитывать наличие БА, что требует включения в базисную терапию ИГКС. Препаратами 1-го ряда в базисной терапии БА, для которой необходим объем терапии соответствующей 3-й и 4-й ступеням, являются ИГКС в сочетании с ДДБА. В свою очередь ДДБА являются препаратом выбора для базисной терапии ХОБЛ нетяжелого течения (постбронходилатационная величина ОФВ1 ≥ 50 % от должной с обострениями менее двух в году) (группы А и В по GOLD, 2013). Пациентам с фенотипом «Астма–ХОБЛ» при тяжелом течении ХОБЛ (постбронходилатационная величина ОФВ1 < 50 % от должной и/или два и более обострения в году) с учетом БА в качестве базисной терапии требуется назначение либо ИГКС + ДДБА, либо «тройной» терапии ИГКС + ДДБА + ДДАХ в зависимости от выраженности симптомов ХОБЛ, определенных в соответствии с рекомендациями GOLD, 2013 [2]. Схема базисной терапии больных различными по тяжести фенотипами «Астма–ХОБЛ» может быть представлена следующим образом (табл. 4).

Следовательно, независимо от тяжести БА больным фенотипом «Астма–ХОБЛ» в качестве базисной терапии требуется назначение комбинации ИГКС и БАДД. Больным «overlap»-синдромом при тяжелом течении ХОБЛ с частыми обострениями рекомендуется «тройная» базисная терапия, включающая ИГКС + БАДД и ДДАХ.

Список литературы

  1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.). Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. М., 2012. 108 с., ил.
  2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Last updated 2013. www.goldcopd.org/
  3. Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Сон И.М. Основные итоги развития специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Российской Федерации за период 2004–2010 гг. Пульмонология 2012:3;5–16.
  4. Masoli M., Fabian D., Holt S. Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy. 2004;59(5):469–78.
  5. Емельянов А.В., Федосеев Г.Б., Сергеева Г.Р. и др. Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита среди взрослого населения Санкт-Петербурга. Аллергология. 2002;2:10–15.
  6. Лещенко И.В. Распространенность бронхиальной астмы в Свердловской области. Пульмонология. 2001;2:50–55.
  7. Чучалин А.Г., Черняк Б.А., Буйнова С.Н., Тяренкова С.В. Распространенность и клинико-аллергологическая характеристика бронхиальной астмы в Восточной Сибири. Пульмонология. 1999;1:42–49.
  8. Green R.H., Brightling C.E., Woltmann G., et al. Analysis of induced sputum in adult with asthma: identification of subgroup with isolated sputum neutrophilia and poor response to inhaled corticosteroids. Thorax. 2002;57:875–79.
  9. Sorkness R., Bleecker E., Busse W., et al. Lung function in adults with stable but severe asthma: air trapping and incomplete reversal of obstruction with bronchodilation. J. Appl. Physiol. 2008;104: 94–03.
  10. Dima E., Rovina N., Gerassimou C., et al. Pulmonary function tests, sputum indication, and bronchial provocation tests: diagnostic tools in the challenge of distinguishing asthma and COPD phenotypes in clinical practice. Int. J. Chron. Obstruct. Pulm. Dis. 2010;5:287–96.
  11. Hardin M., Silverman E.K., Barr R.G., et al. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respir. Res. 2011;12:127.
  12. Sherrill D., Guerra S., Bodadilla A., Barbee R. The role of concomitant respiratory diseases on the rate of decline in FEV1 among adult asthmatics. Eur. Respir. J. 2003;21(1):95–00.
  13. Cazzola M., Puxeddu E., Bettoncelly G. et al. The prevalence of asthma and COPD in Italy: a practice-based study. Respir. Med. 2011;105(3):386–91.
  14. Soriano J.B., Davis K.J., Coleman B., et al. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom. Chest. 2003;124:474–81.
  15. O’Donnell D.E., Aaron S., Bourbeau J., et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2007 update. Can. Respir. J. 2007;14(Suppl. B):5B–32B.
  16. Nagai A, Aizawa H, Aoshiba K, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of COPD. 3rd Edn. Tokyo, Japanese Respiratory Society, 2009.
  17. Brightling C.E., McKenna S., Hardagon B., et al. Sputum eosinophilia and the short term response to inhaled mometasone in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005;60:193–98.
  18. Leigh R., Pizzichini M.M.M., Morris M.M., et al. Stable COPD: predicting benefit from high-dose inhaled corticosteroid treatment. Eur. Respir. J. 2006;27:964–71.
  19. De Marco R., Accordini S., Cerveri I., et al. Incidence of chronic obstructive pulmonary disease in a cohort of young adults according to the presence of chronic cough and phlegm. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007;175:32–9.
  20. Gibson P.G., Simpson J.L. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax. 2009;64:728–35.
  21. Miravitlles M. The overlap syndrome between asthma and COPD: implications for management. Hot Topics Respir. Med. 2011;16:15–20.
  22. Hardin M., Silverman E.K., Barr R.G., et al. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respir. Res. 2011;12:127.
  23. Miravitlles M., Andreu I., Romero Y., et al. Difficulties in differential diagnosis of COPD and asthma in primary care. Br. J. Gen. Pract. 2012;62:e68–e75.
  24. Miravitlles M., Soler-Cataluna J.J., Calle M., et al. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): pharmacological treatment of stable COPD. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery.Arch. Bronconeumol. 2012;48(7):247–57.
  25. Bafadhel M., McKenna S., Terry S., et al. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Identification of biologic clusters and their biomarkers. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011;184:662–71.
  26. Hurst J. Exacerbation phenotyping in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011;184:625–26.
  27. Papi A., Romagnoli M., Baraldo S., et al. Partial reversibility of airflow limitation and increased exhaled NO and sputum eosinophilia in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000;162:1773–77.
  28. Siva R., Green R.H., Brightling C.E., et al. Eosinophilic airway inflammation and exacerbation of COPD: a randomized controlled trial. Eur. Respir. J. 2007;29:906–13.
  29. Bafadhel M., McKenna S., Terry S., et al. Blood eosinophils to direct corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. A randomized placebo-controlled trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012;186:48–55.
  30. Williamson P.A., Menzies D., Clearie K.L., et al. Dose-response for inhaled fluticasone on airway and systemic inflammation in COPD. Eur. Respir. J. 2011;37:206–09.
  31. Welte T., Miravitlles M., Hernandez P., et al. Efficacy and tolerability of budesonide / formoterol added to tiotropium in patients with COPD. Am. L. Respir. Crit. Care Med. 2009;180:741–50.
  32. Van der Valk P., Monninkhof E., van der Palen J. et al. Effect of discontinuation of inhaled corticosteroids in patients with COPD: the COPE study. Am. L. Respir. Crit. Care Med. 2002;166:1358–63.
  33. Wouters E.F., Postma D.S., Fokkens B., et al. COSMIC (COPD, Seretide: a Multi-Center Intervention, Characterization) Withdrawal of fluticasone propionate from combined salmeterol / fluticasone treatment in patients with COPD causes immediate and sustained discase deterioration: a randomized controlled trial. Thorax. 2005;60:480–87.

Об авторах / Для корреспонденции

И.В. Лещенко – д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, научный руководитель клиники Медицинское объединение «Новая больница», Екатеринбург; e-mail: leshchenkoiv@yandex.ru;
И.И. Баранова – к.м.н., врач-пульмонолог, медицинское объединение «Новая больница», Екатеринбург;e-mail:baranovailona@gmail.com

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.