Введение
Удельный вес диффузного токсического зоба (ДТЗ), по данным разных авторов, составляет от 60 до 90 %, при этом данное заболевание в 5–10 раз чаще встречается среди женщин [2, 3, 5]. Общеизвестно, что гиперфункция щитовидной железы при ДТЗ приводит к многочисленным проявлениям поражения нервной системы. Неврологические расстройства при ДТЗ отмечаются у подавляющего числа больных, на что обратил внимание еще в 1885 г. С.П. Боткин [2, 4, 6, 8].
Очевидно, что избыток тиреоидных гормонов влияет и на состояние мозговой гемодинамики, а также непосредственно на вещество головного мозга [6, 8, 9, 12]. Логично предположить, что данные патологические изменения служат основным звеном в формировании тиреотоксической энцефалопатии, а также могут утяжелять и провоцировать развитие хронической ишемии головного мозга.
Целью исследования явилось изучение особенностей цереброваскулярных расстройств у больных ДТЗ, а также оценка эффективности нейропротекторов (Кортексин) в комплексной терапии данных пациентов.
Материал и методы
Критерии включения в исследование:
- женский пол;
- возраст 20–50 лет;
- ДТЗ легкой и средней степени тяжести;
- стаж заболевания не более 3 лет;
- подписанное информированное согласие.
Критерии исключения: любые другие эндокринологические или неврологические заболевания в настоящее время или в анамнезе, любая соматическая патология в стадии декомпенсации, беременность, кормление грудью, показания к оперативному вмешательству на щитовидной железе. Больные были разделены на 2 группы: группа в состоянии гипертиреоза (ГГТ – 38 человек) с манифестным нелеченым ДТЗ и группа в состоянии медикаментозного эутиреоза (ГЭТ – 30 человек). Пациентки ГЭТ получали лечение у эндокринолога в течение не менее 6 месяцев. По характеру течения ДТЗ были выделены пациенты с первичным зобом – 64 (94,1 %) человека, и с рецидивирующим – 4 (5,9 %).
Контрольную группу (ГК) составили 10 здоровых лиц в возрасте от 27 до 46 лет (средний возраст – 33,9 ± 1,3 года).
Группы были сопоставимыми по полу, возрасту и социальному статусу. Всем включенным в исследование больным проведена детальная оценка неврологического и нейропсихологического статуса. Последний включил оценку эмоциональной сферы и когнитивных способностей. Для этой цели нами использованы следующие опросники: психиатрическая шкала оценки депрессии Гамильтона, шкала оценки уровня тревожности Спилбергера и Ханина, мини-тест оценки психического состояния (MMSE), набор тестов Исаака по речевой активности (IST), 8-строчная версия теста оценки Зазоо (ZCT). Кроме того, нами определен уровень качества жизни пациентов с помощью опросника MOS SF-36, не имеющего четкой нозологической направленности и состоящего из 36 вопросов, отражающих различные сферы жизни человека. Для определения состояния церебрального сосудистого русла выполнена ультразвуковая допплерография экстра- и интракраниальных сосудов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга выполнена 35 больным. Особое внимание уделено следующим признакам: наличие гиподенсивных очагов, разнообразных по величине, локализации и форме; расширение желудочковой системы; перивентрикулярный лейкоареоз [1].
После первичного обследования всем пациенткам дополнительно был назначен Кортексин в дозе 10 мг 2 раза в сутки (утром и днем) в течение 10 дней. Все обследования, кроме МРТ, повторены в динамике через месяц.
Статистическая и математическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Результаты обработаны с применением непараметрического критерия Манна–Уитни, парного критерия Уилкоксона. Данные представлены в виде M ± m. Различия считали достоверными при уровне значимости p < 0,05.
Результаты
Обследованы 68 женщин с ДТЗ, средний возраст которых составил 41,5 + 3,3 года. При проведении неврологического осмотра все пациентки предъявляли разнообразные жалобы к неврологу: головная боль (ГГТ – 92,1 %; ГЭТ – 33,3 %); раздражительность, плаксивость (ГГТ – 100 %; ГЭТ – 60 %); головокружение (ГГТ– 79 %; ГЭТ – 16,7 %); шум в ушах и голове (ГГТ – 55,2 %; ГЭТ – 23,3 %; пошатывание при ходьбе (ГГТ – 36,8 %; ГЭТ – 6,6 %); нарушение сна (ГГТ – 73,6 %; ГЭТ – 43,3 %), тремор конечностей (ГГТ – 44,2 %; ГЭТ – 11,9 %). Обращает на себя внимание, что выраженность неврологических жалоб напрямую зависела от состояния тиреоидного статуса. Видно также, что достижение медикаментозного эутиреоза не приводит к полному исчезновению неврологических проявлений. По результатам неврологического осмотра определены наиболее часто встречающиеся у пациентов с ДТЗ синдромы: пирамидный (ГГТ – 86,7 %; ГЭТ – 40 %); мозжечковый (ГГТ – 84,2 %; ГЭТ – 26,7 %); дисмнестический (ГГТ – 92,1 %; ГЭТ – 33,3 %); астеноневротический (ГГТ – 100 %; ГЭТ – 50 %); эписиндром (ГГТ – 5,3 %; ГЭТ – 0).
Нейропсихологическому тестированию подверглись все пациенты, участвовавшие в исследовании, включая группу контроля. Полученные данные представлены в табл. 1.
Обращает на себя внимание тот факт, что психоэмоциональные нарушения превалируют в группе с манифестным ДТЗ, тогда как когнитивные нарушения более четко начинают выявляться у пациентов с более продолжительным стажем эндокринопатии. Важно, что достижение эутиреоза способствует стабилизации эмоционального фона, но не влияет на состояние когнитивных функций, более того, со временем они начинают ухудшаться.
По данным ультразвуковой допплерографии 88 % больных ГГТ страдали признаками церебрального ангиоспазма, причем его выраженность напрямую зависела от степени выраженности гипертиреоза. Признаки экстравазальной компрессии на шейном уровне определены у 56 % пациентов, при этом выраженность компрессии коррелировала со степенью увеличения железы. Утолщение сосудистой стенки диагностировано в 25 % случаев (толщина сосудистой стенки > 1,1 мм). Наряду с этим признаки стенозирующего атеросклероза у данной группы больных не выявлены. При обследовании пациентов ГЭТ было обнаружено, что, несмотря на достигнутый эутиреоз, явления ангиоспазма не исчезли (выявлены в 67 % случаев). У ряда больных ГЭТ отмечено уменьшение выраженности экстравазальной компрессии и возврат к норме толщины сосудистой стенки (p > 0,5 – статистически не достоверно). По данным МРТ, у 58 % (20 человек из 35 прошедших обследование) пациентов обеих групп выявлены гиподенсивные очаги дистрофического и постишемического характера в веществе мозга (в отсутствие в анамнезе данных за травмы, артериальную гипертензию и другие патологические процессы, которые могли бы приводить к появлению подобных изменений). Результаты МРТ-исследования представлены в табл. 2.
В основном количество очагов было небольшим, сами очаги имели малые размеры и локализованы преимущественно перивентрикулярно. У 39 % пациентов обнаружены арахноидальные изменения ликворокистозного характера без указания на травму в анамнезе. Нами было также обнаружено, что изменения вещества мозга в целом более выражены у пациентов ГЭТ, что, возможно, связано с более продолжительным стажем заболевания у больных этой группы.
После проведенного лечения с применением Кортексина, при повторном обследовании большинство пациентов отметили улучшение настроения, нормализацию сна, уменьшение головокружения и головных болей. Наиболее яркая динамика отмечена у пациентов ГЭТ – практически купировались такие синдромы, как мозжечковый, дисмнестический, астено-невротический. При нейропсихологическом обследовании также отмечена положительная динамика (табл. 3).
Из табл. 3 видно, что положительные изменения в нейропсихологическом статусе оказались весьма значительными и во многом достоверными. Так, в группе пациентов с манифестным ДТЗ существенно уменьшился уровень тревожности, улучшились показатели когнитивной деятельности. У пациентов в состоянии эутиреоза динамика была не столь выражена, но достоверно увеличилась скорость психических процессов по данным теста Зазоо и вербальной активности.
Заключение
Проведенное исследование позволило сформулировать следующие выводы:
Важными факторами, способствующими формированию цереброваскулярных расстройств при ДТЗ, являются выраженный церебральный ангиоспазм и экстравазальная компрессия церебральных сосудов.
Нейропсихологическое обследование больных ДТЗ свидетельствует о первоочередном страдании психоэмоционального статуса и более позднем вовлечении когнитивных функций, даже у больных в состоянии эутиреоза.
Достижение состояния эутиреоза не всегда приводит к исчезновению неврологической симптоматики, что подтверждает необходимость назначения больным ДТЗ препаратов нейропротективного ряда.
Характер изменений головного мозга (по данным МРТ) свидетельствует о быстроте вовлечения в патологический процесс вещества мозга при ДТЗ, необходимости дополнительного раннего неврологического обследования больных и назначения нейрометаболической и вазоактивной терапии с целью профилактики развития цереброваскулярных расстройств.
Применение нейропротекторов (Кортексина) больными цереброваскулярными нарушениями на фоне ДТЗ достоверно улучшает показатели неврологического и нейропсихологического статуса, что в свою очередь способствует сокращению сроков реабилитации данной категории пациентов и улучшению их качества жизни.
