Актуальность изучения заболеваний молочных желез обусловлена в первую очередь ростом их распространенности во всем мире. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от рака молочной железы погибают около 5 млн человек, а к 2010 г., согласно прогнозу, эта цифра составит почти 8 млн [5]. Результаты масштабных профилактических программ свидетельствуют о наличии доброкачественных заболеваний у 60 % женщин до 40 лет, а у представительниц возрастной группы 41–50 лет отмечено увеличение частоты доброкачественных дисплазий молочных желез (ДДМЖ) до 85,7 % [1].
Выделение маммологии как отдельной специальности, создание сети маммологических диспансеров, к сожалению, не привели к ожидаемому снижению заболеваемости раком молочной железы и не улучшили результаты лечения ДДМЖ. Частота прогрессирования узловых форм фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ), сопряженных с неоднократными операциями на молочной железе, достигает 30 % [2], что во многом обусловлено нелечеными гинекологическими заболеваниями.
Цель исследования настоящего исследования состояла в обосновании лечебной тактики при ДДМЖ у женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний и оценке ее эффективности.
Материал и методы
Обследованы 518 пациенток в возрасте от 18 до 49 лет, обратившихся в маммологическую службу при гинекологическом отделении ГКБ № 12 Москвы после хирургического лечения гинекологических заболеваний. Пациентки разделены на четыре группы: 1-я группа – 144 (27,8 %) женщины с опухолями и опухолевидными образованиями яичников; 2-я – 100 (19,31 %) женщин с миомой матки; 3-я – 210 (40,54 %) женщин с сочетанием миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия и 4-я группа – 64 (12,36 %) женщины с генитальной формой эндометриоза.
У всех этих женщин в рамках единого скрининга проводилось последовательное изучение гинекологического и маммологического статуса.
Для определения характера менструального цикла у пациенток использовались следующие тесты функциональной диагностики: измерение ректальной температуры, определение феномена “зрачка” и симптома “папоротника”, подсчет кариопикнотического индекса.
Уровни гормонов при эндокринологическом исследовании определялись методом иммуноферментного анализа с помощью наборов реактивов фирмы HUMAN (Германия) и аппарата Labotech (Швейцария). Кровь для исследования брали из локтевой вены два раза – в первую (5–8-й дни) и вторую (20–22-й день) фазы менструального цикла. Производилось определение в плазме крови концентраций фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинезирующего гормонов (ЛГ), пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), эстрадиола, прогестерона и тестостерона. Исследование уровней ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ, Т3, Т4 и эстрадиола проводилось в первую фазу цикла (в отсутствие менструаций в любой день); эстрадиола (повторно) и прогестерона во вторую фазу.
Сонографическое исследование органов малого таза осуществлялось с помощью серии продольных и поперечных сечений аппаратами сложного сканирования Perfarma (Франция), с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой излучения 3,5 и 6,5 МГц.
Эхография молочных желез осуществлялась с помощью аппарата Sono Diagnost 360 (Philips) контактным методом с использованием датчика линейного сканирования частотой 7,5 МГц.
Обследование молочных желез пациенток начиналось с сонографического исследования, причем у женщин старше 35 лет после сонографии проводилась рентгеномаммография. Пункция молочной железы проводилась при наличии узловой формы ФКМ, солитарной кисты и фиброаденомы. Биопсия молочной железы осуществлялась под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. Использовалось три вида биопсии: пункционная, аспирационная и дрель-биопсия. Для проведения дрель-биопсии использован специальный пистолет Automatic Biopsy System-12 mm Stroke PRO–MAG/1,2 фирмы Medical Divece Technologies (Germany). Пункционная и/или дрель-биопсия проводилась при узловой форме ФКМ, фиброаденоме и во всех сомнительных случаях. Аспирационная биопсия осуществлена больным с солитарными кистами молочных желез.
Рентгеномаммографическое исследование на аппарате Mammo Diagnost UC фирмы Philips в прямой и косой проекциях проведено всем женщинам старше 35 лет (до 35 лет – строго по показаниям). Из рентгенологических методов диагностики использованы дукто- и пневмокистография. Дуктография назначалась при подозрении на внутрипротоковую папиллому. Пневмоцистография проводилась при размерах кист от 1 см и более.
Цитологическому исследованию подвергались материал, полученный при пневмоцистографии и биопсии, а также выделения из сосков молочной железы. Гистоморфологический метод был применен в 100 % исследований операционного материала при удалении участка молочной железы во время резекции и материала дрель-биопсии, а также операционного материала при удалении матки, яичников и труб.
Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием статистического пакета программ SPSS 8.0.
Результаты и обсуждение
Все 518 обследованных женщин перенесли различные гинекологические операции. Данное обстоятельство дало возможность изучить состояние молочных желез до и после оперативного лечения гинекологических заболеваний. Сравнительный анализ состояния молочных желез у больных до и после хирургического лечения гинекологических заболеваний показал, что после оперативных вмешательств наблюдается некоторое снижение частоты ДДМЖ (с 90,73 до 82,24 %). У 150 (28,96 %) пациенток до хирургического лечения гинекологических заболеваний в молочной железе определялись локализованные формы ДДМЖ (больным были проведены резекции железы), после хирургического лечения гинекологических заболеваний (в среднем через 3,43 ± 0,46 года) эти формы имели место у 172 (33,20 %) женщин.
Для более детального изучения причин возникновения ДДМЖ и ее прогрессирования в более тяжелые формы нами был проведен сравнительный анализ состояния молочных желез в зависимости от объема выполненной гинекологической операции. С учетом того, что фактором риска развития ДДМЖ после хирургического лечения гинекологических заболеваний является сохранение яичников, нами осуществлено сравнение состояния молочных желез между группами больных с сохраненными и удаленными яичниками.
Материалом исследования явились данные 458 больных с сохраненными и 60 женщин с удаленными яичниками. После оперативного лечения гинекологических заболеваний молочные железы не вовлекаются в патологический процесс, если яичники были удалены. Обращает на себя внимание тот факт, что после удаления яичников с обеих сторон локализованные формы ДДМЖ не сформировались в последующем ни в одном случае, а диффузные формы были представлены в виде слабовыраженной ФКМ в 1,6 % случаев.
Вместе с тем, если яичники полностью или частично были сохранены, стабилизации в состоянии молочных желез не только не наблюдается (ДДМЖ диагностирована в 92 % случаев), но происходит прогрессирование пролиферативных процессов с образованием новых локализованных форм у каждой третьей женщины – у 172 (37,55 %). Это явилось поводом для резекции молочной железы у 106 (20,46 %) больных в среднем через 3–4 года после операции, а также аспирационной биопсии с последующим склерозированием кист молочной железы у 64 (12,35 %) женщин.
Нами проведен анализ состояния молочных желез после односторонней аднексэктомии в зависимости от латерализации оперативного вмешательства. При анализе состояния молочных желез в зависимости от латерализации оперативного вмешательства выявлено, что после правосторонней аднексэктомии локализованные формы ДДМЖ диагностировались достоверно реже – 29,63 %, чем после левосторонней – 46,15 % (p < 0,05). При этом было установлено, что после левосторонней аднексэктомии локализованные формы ДДМЖ определялись в левой молочной железе несколько чаще (25,64 %), чем в правой (20,51 %), или, наоборот, после правосторонней – в правой молочной железе в 16,66 % случаев, в левой – в 12,96 %.
Особую группу составили больные (87 женщин; 16,79 %) с рецидивами локализованных форм ДДМЖ после гинекологических операций, что потребовало в среднем через 3,43 ± 0,46 года проведения повторной резекции молочной железы. Наиболее часто рецидивы локализованных форм ДДМЖ возникали после субтотальной или тотальной гистерэктомии без придатков – у 60 (67 %) женщин; их формирование было “ускоренным” – происходило через 3,1 ± 0,5 года. Реже повторные операции на молочной железе выполнялись после резекции яичника в 17 (19 %) случаях. После удаления придатков матки с одной стороны и консервативной миомэктомии рецидивы отмечались гораздо реже (4,6 и 6,9 % соответственно).
В целом все больные после гинекологических операций с сохранением яичников относятся к группе высокого риска по возникновению и развитию ДДМЖ. Особую группу по рецидивированию локализованных форм ДДМЖ и более ускоренному их формированию составляют больные после субтотальной и тотальной гистерэктомии с сохранением яичников. Полученные нами данные подтверждают теоретическую концепцию о существовании “удара” гонадотропных и стероидных гормонов на гормонзависимые рецепторы молочных желез при удалении матки, что отмечали и другие авторы [3].
Интересными представляются данные о состоянии молочных желез у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников после их оперативного лечения [4]. До хирургического вмешательства у этих женщин ДДМЖ были диагностированы в 83,33 % случаев, после – в 80,56 %. Иными словами, оперативное лечение образований яичников не привело к улучшению состояния молочной железы. Незначительное уменьшение частоты ДДМЖ произошло за счет больных, у которых во время операции были удалены яичники. В то же время, если во время оперативного лечения яичники были полностью или частично сохранены (без гормональной коррекции имеющихся нарушений в послеоперационном периоде), стабилизации в состоянии молочных желез не только не происходит, но даже наблюдается прогрессирование пролиферативных процессов за счет формирования новых локализованных образований, что стало поводом для повторных операций на молочной железе у 27,54 % женщин.
Таким образом, больные, у которых при хирургическом лечении гинекологических заболеваний сохранены яичники, относятся к группе высокого риска по ДДМЖ. Наиболее высок риск рецидивирования локализованных форм ДДМЖ после субтотальной или тотальной гистерэктомии с сохранением яичников. Комплексное лечение ДДМЖ у женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний, основанное на своевременной, в основном гормональной, терапии гинекологической патологии, дифференцированно подобранная контрацепция, восстановление эубиоза генитального тракта и иммунорезистентности организма позволяют снизить частоту ДДМЖ в 3, а частоту рецидивов локализованных форм в 5 раз.
