Диагностика и лечение ротавирусной инфекции у детей раннего возраста

Ротавирусная инфекция (РВИ) – это антропонозное заболевание, до настоящего времени играющее важную роль в патологии детского возраста и занимающее лидирующее место в структуре заболеваемости острыми кишечными инфекциями, составляя 60–75% всех случаев инфекционных диарей у детей [1].

По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, практически каждый ребенок в течение первых трех–пяти лет жизни переносит РВИ независимо от расы и социально-экономического статуса. Ежегодно ротавирусы вызывают в мире более 137 млн случаев инфекционных диарей, из которых до 592 тыс. заканчиваются летально.

В нашей стране в последние годы отмечается умеренная тенденция к росту заболеваемости РВИ, что в первую очередь связано с улучшением качества диагностики этой инфекции и практически повсеместным ее внедрением. За 2015 г. среди детского населения было официально зарегистрировано территориальным Управлением Роспотребнадзора по Москве 4605 случаев РВИ. Реальные цифры существенно выше, поскольку не все родители обращаются за медицинской помощью, а значит, больные остаются необследованными, незарегистрированными и не получающими медицинской помощи в соответствии со стандартами [2].

До настоящего времени остаются дискутабельными некоторые вопросы патогенеза РВИ, возможности формирования неблагоприятных исходов и последствий заболевания, в т.ч. вирусоносительства, а также роль ротавирусов в формировании хронической гастроинтестинальной патологии. Однако наряду с проблемами есть и успехи: в 2015 г. сотрудниками ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА и кафедры детских инфекционных болезней ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России разработаны и утверждены в установленном порядке Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным ротавирусной инфекцией, за тот же год в Москве, по данным ГБУЗ «Центр медицинской профилактики» ДЗМ, в ЮАО, ЗелАО и ТиНАО против РВИ получили 1-ю прививку 4053 детей, 2-ю – 4764 и 3-ю – 4956 детей [2].

РВИ – преимущественно детское заболевание, поэтому и основным источником инфекции остаются дети из организованных коллективов. Уровень вирусоносительства у детей дошкольного возраста колеблется от 1,5 до 9,0%. Грудные дети заражаются чаще всего от уже инфицированных матерей, причем возможно развитие заболевания даже среди детей, находящихся на естественном вскармливании. Групповая и типовая гетероген-ность ротавирусов способствует развитию повторных заболеваний данной инфекцией. Вероятность повторного заражения на первом году жизни составляет 30%, а к двум годам фактически 70% детей переносят РВИ уже дважды [3].

Основной механизм передачи – фекально-оральный, реализуемый с участием, как уже указывалось, различных путей и множества факторов передачи. Зарегистрированы водные и пищевые вспышки РВИ. При спорадической заболеваемости распространение ротавируса осуществляется преимущественно контактно-бытовым путем. Ротавирусы – самая частая причина внутрибольничной кишечной инфекции, особенно среди новорож-денных недоношенных детей и больных раннего возраста. Внутрибольничному инфицированию способствуют холодный сезон, длительное пребывание детей в стационаре и скученность в палатах. Существенную роль в передаче ротавирусов играет и медицинский персонал [4, 5].

Патогенез развития диареи при РВИ сложный и имеет несколько механизмов, способствующих формированию «порочного круга» [1]. Ротавирусы вызывают прямое поражение кишечного эпителия. Благодаря устойчивости к воздействию протеолитических ферментов и желчи вирусы достигают эпителия тонкой кишки и внедряются в высокодифференцированные клетки ворсинок. Проникновение внутрь клетки вызывает повреждение цитоскелета эпителиоцитов и их отторжение с последующим замещением незрелыми клетками. Возможно поражение до 2/3 слизистой оболочки тонкой кишки.

В результате нарушаются ферментативные системы энтероцитов, расщепляющих углеводы, в первую очередь лактозу, что приводит к развитию вторичной лактозной недостаточности. Накопление избыточного количества негидролизованных углеводов сопровождается повышением осмотического давления в толстой кишке, нарушением реабсорбции воды и электролитов. А в процессе ферментации нерасщепленных дисахаридов кишечной микрофлорой образуется масса органических кислот, водорода, углекислого газа, воды, что ведет к повышению газообразования в кишечнике и снижению рН кишечного содержимого. Возникает водянистая (осмотическая диарея), обусловленная ферментативной дисфункцией.

Помимо этого в механизме развития диареи при РВИ играет роль неструктурный белок NSP4, являющийся специфическим энтеротоксином для вируса. Однако в отличие от бактериальных инфекций действие этого токсина не приводит к развитию выраженного воспалительного ответа.

Наряду с ферментопатией в патогенезе РВИ, как и при других острых кишечных инфекциях (ОКИ), большое значение имеет развивающийся дисбаланс микробиоценоза кишечника. Несовершенство ферментативных и барьерных систем желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в детском возрасте способствует нарушению метаболизма нормальной микрофлоры, что сопровождается колонизацией слизистой оболочки кишечника условно-патогенными микроорганизмами. Микроэкологические нарушения коррелируют как с концентрацией общего количества летучих жирных кислот, так и с содержанием той или иной из них в фекалиях, что позволяет судить о степени функциональных расстройств ЖКТ [6].

Защита организма человека от ротавируса обеспечивается компонентами клеточного и гуморального иммунитета. Максимальное значение антител класса иммуноглобулинов М (IgM) можно обнаружить к 10–14-у дню от начала заболевания. Их титр снижается постепенно в течение последующих 6–10 недель. Антитела класса IgG появляются в конце первой недели болезни, достигают своего максимума через 3–4 недели и сохраняются на протяжении 40 недель и более. Часть вирусов, попавших на слизистые оболочки, нейтрализуются секреторными IgА, содержание которых повышается в первые 2 недели с момента инфицирования.

При повторном инфицировании в крови практически одновременно появляются иммуноглобулины всех трех классов, обусловливая развитие относительно легкой формы заболевания. Постинфекционный иммунитет при РВИ сероспецифический, при этом максимальный уровень защиты достигается только после 3 последовательно перенесенных с короткими интервалами эпизодов заболевания, поскольку в таких случаях у 91% больных они обусловлены различными серотипами ротавируса.

Как правило, к 2-летнему возрасту почти каждый ребенок хотя бы 1 раз переносит РВИ и более 2/3 заболевают повторно [7]. Для детей первого года жизни ведущую роль в защите от РВИ играет пассивный иммунитет, полученный трансплацентарно (IgG) от матери и с ее грудным молоком (IgA). Ротавирус оказывает определенное иммуносупрессивное действие за счет угнетения продукции индуцированных интерферонов-α и -γ, что служит обоснованием для назначения препаратов интерферона больным РВИ в острый период [8].

Инкубационный период при РВИ составляет от 12 часов до 3–5 дней (чаще 1–2 дня). Клинические проявления имеют много общего с таковыми при других ОКИ, что затрудняет клиническую диагностику этого заболевания. Характерно острое начало с развитием общеинфекционного синдрома и симптомов гастроэнтерита (энтерита, гастрита) [1, 4, 5].

У 60–70% больных при РВИ имеют место катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, которые могут предшествовать дисфункции кишечника. Респираторный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью задней стенки глотки, мягкого неба и небных дужек, заложенностью носа, покашливанием.

Большинство случаев РВИ начинается остро с повышения температуры до фебрильных цифр или даже гипертермии, однако длительность лихорадки, несмотря на ее выраженность, редко превышает 2–4 дня. Лихорадка сопровождается симптомами инток-сикации: слабостью, вялостью, снижением аппетита вплоть до развития анорексии и адинамии при тяжелых формах болезни. У детей старшего возраста при легких формах заболевание может протекать на фоне субфебрильной температуры с умеренно выражен-ными симптомами интоксикации или их отсутствием.

Одним из первых, а нередко и ведущим проявлением РВИ является рвота. Она может возникать одновременно с диареей или предшествовать ей, носить повторный или многократный характер на протяжении 1–2 дней.

Поражение ЖКТ протекает по типу гастроэнтерита или (реже) энтерита. Диарейный синдром при РВИ является одним из наиболее важных и постоянных проявлений, в ряде случаев определяющих клиническую картину заболевания. Стул обильный, водянистый, пенистый, желтого цвета, без видимых патологических примесей или с небольшим количеством прозрачной слизи, иногда отмечается характерный кислый запах испражнений. Частота стула в среднем не превышает 4–5 раз в сутки, но у детей младшего возраста может достигать 15–20 раз. Продолжительность диареи в среднем колеблется от 3 до 7 дней, но может сохраняться и более продолжительное время (до 10–14 дней, чаще у детей раннего возраста). Для РВИ характерно сочетание диареи с явлениями метеоризма, наиболее выраженными у детей первого года жизни. У 57,8% пациентов в первые сутки болезни развивается эксикоз I–II степеней.

Болевой абдоминальный синдром при РВИ появляется в дебюте заболевания. Абдоминальные боли различной степени выраженности могут носить разлитой характер или локализовываться в верхней половине живота, также могут встречаться эпизоды схваткообразных болей. Наиболее часто абдоминальный синдром развивается у детей раннего возраста.

У детей раннего возраста в острый период РВИ на фоне фебрильной температуры возможно развитие судорожного синдрома. Судороги чаще тонико-клонические, носят генерализованный характер, сопровождаются потерей сознания и обусловлены развитием энцефалической реакции. Немаловажная роль в генезе судорожного синдрома принадлежит метаболическим и электролитным нарушениям, развивающимся при тяжелом обезвоживании.

Одной из особенностей РВИ у детей раннего возраста является нередкое развитие вторичного ацетонемического синдрома, который, по нашим данным, встречается у 16% детей с этим заболеванием и представляет собой совокупность симптомов, обусловленных повышенным содержанием в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот – продуктов неполного окисления жирных кислот, образующихся при распаде кетогенных аминокислот [9].

Клиническая картина ацетонемического синдрома характеризуется прежде всего многократной или неукротимой рвотой в течение 1–5 суток. Развиваются эксикоз I–III степеней, лихорадка и симптомы интоксикации (бледность кожи с характерным румян-цем, гиподинамия, мышечная гипотония). Весьма характерен спастический абдоминальный синдром, проявляющийся схваткообразными или упорными болями в животе, тошнотой, задержкой стула. Возможно увеличение печени на 1–2 см, сохраняющееся в течение 5–7 дней после купирования криза. В моче, рвотных массах, выдыхаемом воздухе, в крови определяется повышенная концентрация ацетона и других кетоновых тел.

В общем анализе крови при РВИ отмечаются умеренные воспалительные изменения в виде лейкоцитоза и повышенной СОЭ. Повышен также показатель гематокрита из-за развившегося обезвоживания. В биохимическом анализе крови наблюдаются гипогликемия, гиперхолестеринемия, β-липопротеидемия. Иногда возможно незначительное повышение концентрации мочевины, обусловленное явлениями эксикоза. При исследовании кислотно-щелочного состояния выявляются признаки метаболического ацидоза. В ионограмме характерные гиперкалиемия и гипохлоремия.

В целом гемограмма при РВИ не имеет специфических особенностей. Так же как и при многих вирусных инфекциях, она характеризуется последовательной сменой умеренного лейкоцитоза и нейтрофилеза острого периода на лейкопению и лимфоцитоз.

Изменения в анализах мочи регистрируются преимущественно у больных тяжелыми формами и также неспецифичны: отмечается умеренное повышение числа лейкоцитов, реже – эритроцитов, возможно появление белка и гиалиновых цилиндров.

Изменения копрограммы соответствуют поражению тонкого кишечника и заключаются в снижении рН кала, обнаружении множества негидролизованных углеводов, перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон. Слизь, примесь лейкоцитов и эритроцитов наблюдаются редко.

Диагностика РВИ в связи с неспецифичностью клинической симптоматики представляет значительные трудности и требует обязательного лабораторного подтверждения. Наиболее распространенным методом диагностики считается обнаружение антигенов ротавируса в фекалиях с помощью иммуноферментного анализа. Для обнаружения РНК ротавируса применяются молекулярно-генетические методы диагностики (полимеразная цепная реакция).

Исходом заболевания в большинстве случаев является выздоровление. Возможно формирование постинфекционного вирусоносительства, дисбиоза кишечника, формирование вторичной лактазной недостаточности, синдрома раздраженного кишечника или постинфекционного энтероколита при присоединении бактериальной патогенной и/или условно-патогенной микрофлоры.

Лечение РВИ проводят согласно Клиническим рекомендациям (протоколу лечения) оказания медицинской помощи детям, больным ротавирусной инфекцией, с учетом возраста больного, тяжести инфекционного процесса, а также периода заболевания [10]. От своевременности и адекватности проводимой терапии во многом зависят длительность заболевания и его исход.

Госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, а также по эпидемиологическим показаниям (неблагоприятные социально-бытовые условия, дети из закрытых учреждений и др.).

Выбор средств базисной, этиопатогенетической и симптоматической терапии РВИ зависит от тяжести течения заболевания.

Субклиническая форма:

1. Диета с использованием низколактозных смесей для детей раннего возраста; детям старшего возраста – щадящая с ограничением молочных продуктов.
2. Ферментотерапия (панкреатин) – 5–7 дней.
3. Пробиотики – 5 дней.

Легкая форма:

1. Диета безмолочная с использованием безлактозных или низколактозных смесей для детей раннего возраста, детям старшего возраста – вегетарианских супов-пюре, про-тертых или разваренных каш (рис, гречка) на воде, картофельного пюре на воде, отварного протертого мяса нежирных сортов, сухариков, сушек.
2. Ферментотерапия (панкреатин) – 7–10 дней.
3. Энтеросорбенты – 3 дня.
4. Пробиотики – 5 дней.

Среднетяжелая форма:

1. Диета безлактозная с использованием безлактозных смесей для детей раннего возраста, детям старшего возраста – вегетарианских супов-пюре, протертых или разваренных каш на воде (предпочтительнее рисовой), картофельного пюре на воде, отварного протертого мяса нежирных сортов, сухариков, сушек или BRAT (бананы, рис, яблочное пюре, тост).
2. Регидратация: при эксикозе I–II степеней – пероральная с использованием гипоосмолярных растворов. Выпаивание проводят дробно, каждые 5–10 минут по 5–10 мл жид-кости любым удобным для ребенка способом – из чашки, бутылочки, с ложки, из шприца. При однократной рвоте необходимо сделать перерыв на 20–30 минут и затем продолжить пероральную регидратацию.
   В отсутствие эффекта в течение 6–8 часов (за это время должен быть ликвидирован имеющийся у ребенка дефицит жидкости) показана инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами в соотношении 2:1 в течение 2–3 дней (до купирования явлений эксикоза). Если же 1-я фаза пероральной регидратации (фаза экстренной коррекции) проведена успешно, переходят ко 2-й ее фазе (поддерживающей регидратации), когда ребенку дробно дают пить столько жидкости, сколько он теряет при продолжающихся патологических потерях с лихорадкой, токсикозом, рвотой и диареей (в среднем 30–40 мл/кг/сут).
3. Иммунопрепараты – 5 дней.
4. Ферментотерапия – 10–14 дней.
5. Энтеросорбенты – 3–5 дней.
6. Пробиотики – 10–14 дней.
7. Антибактериальная терапия показана детям раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном: перорально – нитрофураны (фуразолидон, нифуроксазид, нифурател) или налидиксовая кислота – 5 дней.

Тяжелая форма:

1. Диета безлактозная с использованием смесей на основе белковых гидролизатов или безлактозных и соевых смесей для детей раннего возраста, детям старшего возраста – вегетарианских супов-пюре, протертых или разваренных каш на воде (рисовой, гречневой), картофельного пюре на воде, отварного протертого мяса нежирных сортов, сухариков, сушек или BRAT-диета; в случае развития выраженной мальабсорбции – перевод на частичное парентеральное питание (1/2 или 1/3 от суточного объема питания).
2. Инфузионная терапия с целью регидратации и дезинтоксикации при эксикозе II–III степеней с использованием глюкозосолевых растворов в соотношении 1:1 и коллоидов (декстран, гидроксиэтилкрахмал) – 3–5 дней (до купирования симптомов интоксикации, явлений эксикоза). Стартовый раствор – 10%-ная глюкоза, с инфузии колоидов начинают только при развитии гиповолемического шока. Из солевых растворов используют ацесоль, трисоль, раствор Рингера и др. Объем внутривенно вводимой жидкости должен составлять 1/2–2/3 от суточной потребности, которая складывается из дефицита жидкости, физиологических потребностей и текущих патологических потерь.
   При этом учитывают количество съеденной жидкой пищи и усвоенной жидкости, введенной перорально.
   В отсутствие гипоосмолярных растворов для пероральной регидратации следует чередовать обычный (гиперосмолярный) Регидрон с питьем кипяченой воды, лечебно-столовой минеральной воды без газа, отвара шиповника и пр. во избежание развития солевой лихорадки. При скорости инфузии 20 кап/мин ее объем составит 60 мл/ч. При необходимости продолжить инфузионную терапию более 1–2 суток ее проводят через центральный или периферический катетер. В течение суток необходимо чередовать внутривенное введение глюкозосолевых и коллоидных растворов.
3. Иммунопрепараты – 5 дней.
4. Антибактериальная терапия показана детям раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном или при подозрении на смешанную вирусно-бактериальную этиологию – перорально и/или в сочетании с парентеральным введением курсом от 5 до 10–14 дней: перорально – нитрофураны (фуразолидон, нифуроксазид, нифурател), налидиксовая кислота или цефалоспорины II–III поколений; парентерально – цефалоспорины III поколения.
5. Ферментотерапия (панкреатин) – не менее 14 дней.
6. Энтеросорбенты – 7–10 дней.
7. Пробиотики – 10–14 дней. Прием пробиотиков целесообразно продолжить в период реконвалесценции для более быстрого и полного восстановления поврежденной слизистой оболочки кишечника и его функционального состояния.