Совершенствование тактики медикаментозного лечения больных острым риносинуситом (ОРС) продолжает волновать отоларингологов, несмотря на большой арсенал имеющихся в их распоряжении фармацевтических препаратов. Это обусловлено широкой распространенностью и неуклонным ростом данной патологии, сложностью получения адекватного материала для установления этиологии заболевания, растущей резистентностью возбудителей в связи с нерациональным лечением и многими другими факторами [1–4].
В настоящее время созданы масштабные согласительные документы – EPOS-2007 и -2012, в которых проанализирован весь мировой опыт диагностики и лечения риносинусита [1, 4]. В результате проведенного анализа эксперты заключили, что симптомы ОРС во многих случаях хорошо устраняются при использовании антибиотиков.
В то же время, учитывая достаточно высокую эффективность плацебо, можно ожидать хорошей эффективности от симптоматической терапии и без применения антибиотиков, особенно в отношении легкой формы ОРС, критерии которой в рекомендациях EPOS определяют на основании субъективной оценки выраженности симптомов посредством визуальной аналоговой шкалы (0–10 см):
- 0–3 – легкая форма;
- 4–7 – умеренная степень тяжести;
- 8–10 – выраженная форма.
Среди многочисленных групп медикаментозных средств, которые используются при лечении больных ОРС, большую популярность среди врачей и пациентов в последнее десятилетие приобрели фитопрепараты, что обусловлено прежде всего их относительной безопасностью. Что касается эффективности этого метода лечения, то, согласно EPOS-2012 [4], в большинстве существующих исследований действующее вещество фитопрепаратов не является стандартизированным и, соответственно, не ясен механизм его действия с позиций фармакокинетики и фармакодинамики. Сравнительно небольшой массив рандомизированных плацебо-контролируемых исследований фитопрепаратов с установленным механизмом действия активного компонента не репрезентативен для оценки фитотерапии при ОРС, что подчеркивает необходимость дальнейших исследований в этом направлении. Один из успешных опытов применения фитопрепарата у больных ОРС отражен в результатах двойного слепого плацебо-контролируемого мультицентрового исследования с уровнем доказательности Ib (доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном исследовании), в котором использовался миртол стандартизированный (МС; 300 мг, 4 капсулы в день в течение 6 ± 2 дней). В исследовании участвовал 331 пациент. Анализ результатов продемонстрировал достоверные различия по сумме баллов выраженности клинических симптомов по сравнению с группой, получавшей плацебо. При этом необходимость дополнительного применения антибиотика в основной группе составила 23 % против 40 % в группе плацебо [5]. Эти результаты позволили включить миртол стандартизированный в рекомендации EPOS 2012 для лечения острого риносинусита у взрослых (степень рекомендации А, при вирусном и поствирусном ОРС) [6].
Фармакодинамический профиль мукоактивных препаратов обычно рассматривается в тесной взаимосвязи с их мукосекретолитическими свойствами. В то время как большинство мукоактивных препаратов обладает каким-то одним определенным вариантом действия, МС проявляет секретолитические, муколитические и секретомоторные свойства. Помимо этого препарат оказывает заметное противовоспалительное действие, нейтрализуя агрессивные свободные радикалы кислорода и снижая концентрацию лейкотриенов и простагландина Е2. Также у МС были выявлены антимикробные свойства, в первую очередь в отношении возбудителей, которые наиболее часто встречаются при воспалительных заболеваниях дыхательных путей, – Streptococcus pneumoniae и Haеmophilus influenzae. Еще одним преимуществом данного лекарственного средства является форма выпуска – препараты ГелоМиртол® и ГелоМиртол® форте, содержащие в качестве активного вещества миртол стандартизированный, предлагаются в форме кишечнорастворимых капсул, что приводит к высвобождению активного вещества только в тонком кишечнике и значительно увеличивает биодоступность МС, приближая ее к 100 %.
Это выгодно отличает указанные препараты от экспериментально созданной формы, всасывание которой происходило в желудке [7].
Таким образом, фармакокинетические и фармакодинамические свойства активного вещества – миртол стандартизированный, позволяют расценивать препарат не только как средство разнопланового влияния на мукоцилиарный транспорт, но и как эффективный антиоксидант, а также противовоспалительный и антибактериальный агент.
В связи с наличием столь многих точек клинического приложения МС большой интерес представляет сравнение эффективности ГелоМиртола®/ГелоМиртола® форте и других растительных секретолитиков, проведенное в проспективном сравнительном исследовании Wittig Т. (1998) при участии 569 пациентов с ОРС, разделенных на 2 группы. Больные 1-й группы (n = 284; 156 женщин, 128 мужчин) получали ГелоМиртол® форте, 2-й группы (n = 285; 168 женщин, 117 мужчин) – альтернативный растительный секретолитик. Продолжительность лечения составляла около 2 недель. Была отмечена достоверно более высокая эффективность ГелоМиртола® форте при всех формах ОРС по сравнению с препаратом сравнения, который был эффективен только при легких формах ОРC. Среди клинических симптомов наиболее выраженные отличия отмечались в отношении динамики болезненности при надавливании на область околоносовых пазух, что коррелировало с данными ультразвуковой картины при их сканировании. Итоговая эффективность по оценке пациентов при применении ГелоМиртола® форте составила 95 % против 83 % при лечении альтернативным препаратом. Необходимость в назначении антибиотиков в 1-й груп-пе была ниже, чем 2-й (19,0 % против 23,9 %) [8].
Материал и методы
Учитывая вышеизложенное на кафедре оториноларингологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова проведено открытое контролируемое исследование эффективности и переносимости препарата ГелоМиртол® форте при лечении ОРС и обостре-нии хронического риносинусита (ОХРС) легкой степени тяжести.
Предварительное (входное) обследование пациентов с целью решения вопроса о возможности включения их в программу исследования включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, оценку лечащим врачом субъективных и объективных данных о состоянии пациента (стандартный ЛОР-осмотр), рентгенологическое исследование, исследование мукоцилиарного транспорта посредством сахаринового теста.
Контрольная оценка состояния пациента проводилась в 1-й (1-й визит), 3-й (2-й визит), 5-й (3-й визит) и 7-й дни (4 визит) от начала лечения (при отсутствии излечения на более ранних этапах). Контрольная оценка мукоцилиарного транспорта выполнена при входном обследовании, во время второго и четвертого визитов (в отсутствие выздоровления к третьему визиту). Рентгенологическое исследование околоносовых пазух проводилось до и после лечения (дважды).
Исследуемые пациенты были рандомизированы в две группы:
- 1-я группа: пациенты с ОРС (n = 12) и ОХРС (n = 18), принимавшие ГелоМиртол® форте по 1 капсуле 3 раза в день в течение 7 дней. Средний возраст – 34,76 ± 12,19 года; 15 мужчин, 15 женщин.
- 2-я группа: пациенты с ОРС (n = 12) и ОХРС (n = 18), принимавшие фитопрепарат Синупрет® по 2 драже 3 раза в день в течение 7 дней. Средний возраст 32,03 ± 7,43 года; 13 мужчин, 17 женщин.
Результаты исследования
До начала терапии сумма средних значений общих клинических симптомов риносинусита была одинаковой в обеих группах. На фоне проводимого лечения положительная динамика отмечена в обеих группах, однако существовали и определенные различия (см. таблицу).
При анализе полученных результатов отмечено эффективное уменьшение ряда симптомов (головная боль, затруднение носового дыхания, храп, чихание, дискомфорт в полости носа) на фоне проведенного лечения в обеих группа: более чем на 50 % ко 2-му визиту и более чем на 70 % от исходного уровня – к 4-му визиту.
По другим показателям результаты, полученные в исследуемых группах, статистически достоверно различались. Так, выделения из полости носа к 2-му визиту в 1-й группе уменьшились на 52 %, в 2-й группе – на 35 % (p ≥ 0,05), а уже к 3-му визиту в 1-й группе – на 75 %, в 2-й – на 50 % (p ≤ 0,05). Достоверное различие между группами сохранялось и к 4-му визиту.
Сходная картина отмечена и по показателю наличия отделяемого на задней стенке глотки, который в 1-й группе ко 2-му визиту уменьшился на 57 %, а во 2-й группе – на 46 % (p ≥ 0,05). К 3-му визиту в 1-й группе уменьшение составило уже 83 %, а во 2-й группе показатель не изменился, что позволило достичь статистической достоверности различий (p ≤ 0,05). Указанное различие стойко сохранялось к 4-му визиту (см. рисунок).
Динамика уменьшения рентгенологических признаков риносинусита была более выраженной в 1-й группе, что к окончанию исследования выражалось в достижении статистической значимости различия между группами по данному показателю (p ≤ 0,05).
В ходе проведения исследования отмечалось уменьшение времени мукоцилиарного клиренса в обеих группах, и данные между ними достоверно не различались (см. рисунок).
В 1-й группе пациентов на 3-й день наблюдения потребность в коррекции схемы лечения появилась у 7 пациентов, что потребовало дополнительного назначения деконгестанта и антибиотика.
Во 2-й группе таких пациентов было 8, что потребовало аналогичной коррекции назначенного лечения.
Нежелательных явлений во время исследования в обеих группах не выявлено.
Выводы
Препарат ГелоМиртол® форте можно и целесообразно использовать в качестве монотерапии при ОРС и ОХРС легкой степени тяжести.
Результаты проведенного исследования подтверждают высокую эффективность препарата ГелоМиртол® форте при лечении больных риносинуситом легкого течения, превышающую таковую при монотерапии препаратом Синупрет® и выражающуюся в более быстром облегчении кашля, уменьшении количества отделяемого из полости носа, уменьшении ощущения стекания слизи по задней стенке глотки, а объективно – в уменьшении отечности слизистой оболочки полости носа и количества патологического отделяемого.
Препарат ГелоМиртол® форте хорошо переносится пациентами и не вызывает нежелательных побочных явлений.
Применение препарата Гело-Миртол® форте позволило отказаться от проведения дополнительного лечения, включая антибактериальную терапию, у 77 % пациентов с ОРС и ОХРС.
