На протяжении последних трех десятилетий врачи-стоматологи в сотрудничестве с учеными значительно пополнили знания о механизме развития воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) и способах борьбы с ними. Тем не менее распространенность этих патологий среди населения земного шара по-прежнему остается высокой, несмотря на наличие целого арсенала средств гигиенической и фармакологической продукции.
Ранее эффективные и безопасные медикаментозные препараты местного действия, в т.ч. из-за широкого неконтролируемого использования, привели к ряду проблем: развитию устойчивых форм бактерий, сенсибилизации организма и возникновению аллергического ответа [1, 12, 14, 22, 25–27]. Все это вынуждает врачей-стоматологов искать альтернативу и обращать свое внимание на использование фитопрепаратов, которые, как правило, не содержат химических агрессивных агентов в своем составе, основаны на экологически чистых компонентах, обладая при этом свойствами нормализации функциональной активности клеток и тканей.
В научной среде все чаще утверждают, будто основной причиной возникновения и развития ВЗП служит совокупность местных и общих факторов. К местным факторам принято относить прежде всего уровень гигиены рта, т.е. количественное и качественное состояние микробиоценоза, тогда как к общим факторам сегодня относят генетический статус пациента, который отображается в силе ответной реакции макроорганизма на действие бактериальной флоры. Наличие общесоматических патологий также играет роль в возникновении ВЗП, однако не являются самой причиной, но они могут значительно усугублять состояние биотопа ротовой полости [2, 3, 13, 20, 21].
Не вызывает сомнений, что инфекция и хронические воспалительные процессы (локализованные в т.ч. и в тканях пародонта) выступают фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, имеются данные о взаимосвязи ВЗП и атеросклероза, в основе которого лежит иммунный воспалительный процесс в эндотелии сосудов. Опосредованное действие медиаторов воспаления, продуцируемых в т.ч. в ответ на факторы патогенности пародонтопатогенов, вызывает альтерацию эндотелия сосудов и липидную инфильтрацию сосудистой стенки, запуская и поддерживая атерогенный процесс [15].
Всестороннее изучение состояния микроциркуляторного русла у пациентов с ХГП с применением современных высокоточных методов исследования показало возникновение глубоких метаболических и функциональных нарушений региональной гемодинамики [6, 7, 9–11].
Вышесказанное подтверждает актуальность лечения хронических очагов воспаления в тканях пародонта с воздействием на все звенья патогенеза ХГП.
Поскольку в основе ВЗП лежит классический процесс воспаления тканей, необходимость фармакологического воздействия практически всегда присутствует в плане лечения таких пациентов. Известно, что при развитии воспаления происходит нарушение гемодинамики тканей, выброс различных медиаторов и как следствие – усиление процесса образования свободных радикалов, что приводит к нарушению трофики тканей и их разрушению. Поэтому помимо воздействия на основную причину развития – механическое устранение микроорганизмов зубного налета, в плане лечения пародонтологических пациентов необходимо учитывать общую и местную противовоспалительную терапию. Патогенетическая терапия хронических ВЗП заключается в нормализации сосудисто-тканевой проницаемости, ингибировании лизосомальных ферментов, снижении активности простагландинов, улучшении обменных процессов, снижении гипоксии и свободнорадикального окисления.
По данным ряда авторов, одним из патогенетических механизмов развития воспалительного процесса в пародонте является избыточное образование и накопление свободных радикалов, обладающих высокой реакционной активностью, способных вызывать окислительную модификацию белков, нуклеиновых кислот, углеводов, что приводит к нарушению тканевого дыхания во внутренней мембране митохондрий и процессов гидроксилирования в микросомах. В результате повреждаются структуры ДНК и р-РНК, органоидов клетки, возрастает активность внутриклеточных ферментов. Конечным результатом этих процессов является развитие кислородзависимых патологических процессов в виде гипоксии, хронического воспаления и интоксикации [17–19, 23, 24].
Одним из перспективных направлений в клинической практике является применение фитопрепаратов, которые не изменяют состояния микробиоценоза различных биотопов полости рта. Входящие в состав комбинированных фитопрепаратов компоненты представлены широким спектром: растительные антисептики, антиоксиданты, витамины, микро- и макроэлементы, вещества, обладающие иммунокорригирующими свойствами. Особое значение приобретает использование ионизированных фитопрепаратов, которые лучше проникают в клетки организма и необходимы для оптимальной работы всех звеньев метаболизма и нормализации окислительно-восстановительных процессов.
Цель исследования: на основании клинических и функциональных данных оценить эффективность фитопрепарата ALFA Nectar при лечении ХГП (легкая и средняя степени).
Материал и методы
В исследование были включены 40 пациентов с ХГП легкой и средней степеней в возрасте от 18 до 45 лет (19 мужчин и 21 женщина) без тяжелых соматических заболеваний, проживающих в различных районах Москвы.
Критерием включения в исследование было наличие диагноза ХГП (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра).
Критериями исключения были следующие:
Наличие пародонтальных карманов (ПК) глубиной ≥5 мм, а также в стадии обострения.
Тяжелая общесоматическая патология (ВИЧ, СПИД, онкологические заболевания).
Системное применение медикаментозных препаратов общего или местного действия, в т.ч. стероидов или нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, антимикробных препаратов в течение исследования или менее чем за 3 месяца до начала исследования.
Беременность или период лактации.
Наличие в анамнезе аллергической реакции на тестируемый продукт или на какой-либо из его компонентов.
Отказ пациентов от участия в исследовании на этапах обследования и лечения.
Невыполнение пациентом регламента лечения.
Всем пациентам была предоставлена информация о характере исследования, а также получено добровольное информационное согласие на участие.
Пациенты были разделены на 2 группы:
1-я группа – 20 пациентов с ХГП легкой и средней степеней. Пациентам данной группы проводили стандартное пародонтологическое лечение, для местной терапии применяли ALFA Nectar (Польша). Препарат использовали местно в виде аппликаций на слизистую оболочку десны. Длительность экспозиции составила 20 минут (рис. 1А).
2-я группа – 20 пациентов с ХГП легкой и средней степеней, которым в составе комплексного лечения местно назначали комбинированный фитопрепарат в форме коллагеновых пластин, содержащих экстракты подорожника, алоэ и зверобоя. Пациентам после этапа консервативного лечения накладывали пластины, которые рассасывались в течение 20 минут (рис. 1Б).
После лечебных процедур пациентам рекомендовано было воздерживаться от приема воды и пищи в течение 1,5 часов. Курс лечения с применением фитопрепаратов для обеих групп пациентов состоял из 5 посещений с кратностью через 1 день.
В среднем лечение в обеих группах продолжалось в течение 2 недель. Во время каждого посещения проводили опрос пациентов на предмет субъективных ощущений. Динамическую оценку пародонтологического статуса и степени воспаления проводили при первичном посещении (до начала лечения), на 3-й день после первого посещения, на 7-й и 14-й дни по индексу Műhlemann (1971) в модификации I. Cowell (1975) и папиллярно-маргинально-альвеолярному индексу – PMA (J. Schour, M. Massler, 1948).
Изучали качественный и количественный состав микробиоценоза ПК до и после комплексного лечения методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени.
Материалом для микробиологического исследования служило содержимое из наиболее глубоких участков ПК. Предварительно зуб изолировали и высушивали стерильными тампонами. Для получения микробного содержимого ПК стерильный бумажный штифт стерильным пинцетом помещали в ПК и оставляли на 7–10 секунд (рис. 2), после чего его помещали в пробирку «эппендорф» с транспортной средой. Анализ проводили методом мультиплексной ПЦР, амплифицированные образцы идентифицировали методом обратной гибридизации в соответствии с протоколом фирмы-производителя.
Для определения состояния микроциркуляции в тканях пародонтального комплекса проводили компьютерную капилляроскопию до лечения и после полного курса на 14-й день. Оценка состояния капиллярной сети, гемодинамики в микрососудах, структурных изменений в капиллярах, состояния барьерной функции микрососудов проводилась неинвазивным способом в области переходной складки и маргинальной десны нижней челюсти с помощью компьютерного капилляроскопа КК 4-01-«ЦАВ» (ЗАО центр «Анализ веществ» (рис. 3).
У пациентов основной группы в составе комплексного лечения применяли ALFA Nectar, содержащий комплекс биологически активных соединений (витамин С, витамин В3 – ниацин, витамин Е, селен, йод, марганец, янтарная кислота, антоцианы, полифенолы и биофлавоноиды). Препарат создан с помощью уникальной технологии ионизации, что увеличивает проникновение перечисленных веществ в ткани. Основой ALFA Nectar служит смесь ионизированной воды с высоким отрицательным окислительно-восстановительным потенциалом, сока черноплодной рябины и сока черной смородины. Отличительной особенностью данного препарата является способность нейтрализовать омертвевшие клетки, продукты обмена, ксенобиотики за счет высокого окислительно-восстановительного потенциала.
В нектар не добавляются химические элементы и вещества, что подтвержде-но анализами международной лаборатории SGS (Societe Generale de Surveillance).
В случае восстановления нормального заряда на мембране клеток происходит возвращение клеток к физиологическому функционированию. Клетки пародонтального комплекса, которые подвергаются воздействию различных патогенных микроорганизмов, в случае восстановления отрицательного заряда на мембране будут отторгать микроорганизмы биопленки, например такой агрессивный пародонтопатоген, как Tannerella forsythensis, играющий большую роль в патогенезе ХГП.
Во 2-й группе в составе комплексного консервативного лечения использовали комбинированный фитопрепарат в форме с подорожником, алоэ и зверобоем. По мнению ряда авторов, фитопрепараты, обладающие комбинированным действием за счет содержания большого количества соединений и микроэлементов, находят широкое применение при лечении как воспалительных, так и дистрофических заболеваний пародонта [4, 5, 8, 16, 19].
Обработку результатов исследования проводили с применением Statistica Base (StatSoft, Россия).
Результаты исследования и обсуждение
Динамическое наблюдение показало, что у всех пациентов через 14 дней после комплексного лечения с применением фитопрепаратов улучшались клинико-лабораторные показатели. Средние значения индекса кровоточивости до лечения в зависимости от тяжести пародонтита в целом по группе исследования составили: для ХГП легкой степени – 1,75±0,09, для ХГП средней степени – 2,4±0,15 (см. таблицу).
В основной группе, где применялся ALFA Nectar, у пациентов с ХГП легкой степени индекс кровоточивости после этапа консервативного лечения снизился на 83,7% по сравнению с исходным уровнем, а у пациентов с ХГП средней степени – на 86,5%. У пациентов 2-й группы динамика изменения индекса кровоточивости была аналогичной, однако значения были значительно выше, чем в 1-й группе; так, при ХГП легкой степени снижение индекса Mühlemann составило 77,8%, при ХГП средней степени – 79,7%.
При оценке степени выраженности воспалительных явлений в тканях пародонта следует отметить, что динамика показателя PMA зависела от степени тяжести заболевания. Так, после курса консервативной терапии с применением ALFA Nectar индекс PMA составил 6,7±1,2% при ХГП легкой степени тяжести и 17,3±0,5 – при ХГП средней степени (р<0,05 по сравнению с уровнем до консервативной терапии). Значения индекса PMA во 2-й группе также снизились, динамика представлена в таблице.
Включение в комплексное консервативное лечение больных ХГП легкой и средней степеней фитопрепаратов способствовало улучшению состояния тканей пародонта: уменьшению кровоточивости и глубины ПК у пациентов 1-й и 2-й групп, однако клинические результаты пациентов 1-й группы были статистически значимо лучше, чем во 2-й группе.
Наибольший эффект от лечения наблюдался у пациентов 1-й группы с пародонтитом легкой степени. По клинико-лабораторным данным, на 14-й день после комплекса лечебных мероприятий уменьшились проявления воспаления и глубина ПК. Пациенты отметили уменьшение кровоточивости при чистке зубов, исчезновение запаха изо рта.
Комплексное пародонтологическое лечение позволило не только существенно снизить общую бактериальную нагрузку на ткани пародонта, но и значительно уменьшить частоту выявления и количественное содержание в составе поддесневой микрофлоры всех исследованных пародонтопатогенов. Полученные нами результаты молекулярно-генетического исследования (ПЦР в реальном времени) свидетельствуют о реверсивной взаимосвязи состояния микробного статуса ПК, количественный состав которых определяет тяжесть воспалительных повреждений тканей пародонта. В работе были использованы ранее разработанные наборы реагентов, состоящих из специфичных праймеров и специфичной флуоресцентно меченной разрушаемой пробы (типа TaqMan), к пяти основным пародонтопатогенным агентам (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porhpyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, T. forsythia, Treponema denticola). Соотношение пародонтопатогенов до и после комплексного лечения в двух группах представлено на рис. 4.
Оценка состояния микробиоценозов ПК показала, что по мере утяжеления клинических признаков пародонтита наблюдалась тенденция к увеличению количественного содержания бактерий в содержимом ПК, что было характерно для большинства представителей патогенной микрофлоры, лишь содержание A. actinomycetemcomitans в ПК у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней достоверно не различалось.
При пародонтите средней степени резко возрастала не только частота выявления, но и количественное содержание в ПК P. gingivalis и T. forsythia. Абсолютное количество Т. denticola по мере развития пародонтита увеличивалось примерно на порядок. Этот микроорганизм часто выявлялся в сочетании с P. gingivalis, реже – с T. forsythia, обеспечивая благоприятные условия жизнедеятельности всех представителей «красного комплекса» пародонтопатогенов.
В нашем исследовании отмечена положительная динамика изменений микробиоценозов ПК во всех группах на фоне комплексного пародонтологического лечения. Наиболее выраженный клинический результат мы отметили у пациентов 1-й группы с ХГП легкой и средней степеней: произошло значительное уменьшение количественного содержания наиболее агрессивных пародонтопатогенов в отношении тканей пародонта (P. gingivalis, P. Intermedia).
Оценка капиллярной сети тканей пародонта в области маргинального пародонта и переходной складки позволила выявить конструктивные особенности микрососудов и их распределение в тканях десны при ХГП у пациентов обеих групп (рис. 5).
С помощью программной обработки результатов компьютерной капилляроскопии получали количественную морфометрическую и гемодинамическую характеристику микрососудов: плотность капиллярной сети, диаметр капилляров, скорость капиллярного кровотока.
Плотность капиллярной сети, которая является показателем перфузии и характеризует реакции компенсации при включении резервных капилляров, у пациентов с ХГП составила 0,15±0,01%. У пациентов с ХГП, не имевших метаболических нарушений, средний диаметр капилляров составил 6,56±0,29 мкм в артериальном отделе (норма – 56 мкм), 13,52±0,67 мкм – в переходном отделе (норма 8–10 мкм); 7,95±0,35 мкм – в венозном отделе (норма – 7–9 мкм). Увеличенный диаметр капилляров в совокупности с извитой формой и деформацией стенки посткапилляров соответствовал структурным изменениям микрососудов, возникавшим компенсаторно вследствие гипоксии тканей пародонта. Линейная скорость кровотока (норма – 600–800 мкм/с) у пациентов с ХГП, не имевших метаболических нарушений, была снижена на 20% в артериальном отделе и на 30% – в венозном отделе микроциркуляторного русла десны.
По окончании консервативного лечения ХГП регистрировалось улучшение количественных морфометрических и гемодинамических характеристик микрососудов. Наиболее выраженные положительные изменения произошли в 1-й группе у пациентов с ХГП легкой степени: капиллярные петли правильной формы, извитость микрососудов десны практически отсутствовала; ток крови гомогенный, быстрый. Также отмечалось увеличение линейной и объемной скорости кровотока (15%). Показатели микроциркуляции во 2-й группе также уменьшились, однако их значения не восстановились до показателей нормы.
Таким образом, на основании клинико-лабораторных данных было установлено, что фитопрепарат ALFA Nectar обладает мощным противовоспалительным эффектом при местном применении пациентами с ХГП. Помимо этого использование фитопрепарата ALFA Nectar значительно сокращает сроки консервативного лечения, способствует нормализации функциональной активности пародонтального комплекса. Присутствие только натуральных компонентов в составе снижает вероятность ответной реакции организма в виде аллергии, что, несомненно, играет роль при выборе препарата. Фитопрепарат ALFA Nectar значительно расширяет арсенал врача-стоматолога и пациента в борьбе с ВЗП.
Применение фитопрепаратов, которые не ухудшают состояние микробиоценоза различных биотопов полости рта, особенно у пациентов с соматическими заболеваниями, аллергическими реакциями, является перспективным направлением на пародонтологическом приеме. Наиболее эффективным из представленных на рынке препаратов является ALFA Nectar, содержащий комплекс биологически активных соединений.
Компоненты фитопрепаратов способны не только влиять на состав биопленок ПК, но и восстанавливать микроциркуляцию в тканях пародонта. Так, у пациентов с ХГП легкой степени произошло восстановление показателей микроциркуляции на фоне применения ALFA Nectar. Возможно, это связано с ионизированным составом ALFA Nectar, что позволило доставлять компоненты препарата в глубокие структуры тканей пародонтального комплекса.
