Общепризнанным считается факт, что методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) открыли новую эру не только в лечении бесплодия, но и в демографическом развитии всего человечества. С тех пор как в 2010 г. британскому ученому Роберту Эдвардсу была присуждена Нобелевская премия за разработку методов искусственного оплодотворения, протоколы ВРТ и методы преконцепционной подготовки супружеских пар продолжают непрерывно совершенствоваться [1]. На фоне больших достижений этой отрасли репродуктивной медицины частота неудачных исходов остается достаточно высокой, а ее показатель в течение последних 10 лет значительно не изменился [2]. Это связано с огромным числом иммунных, генетических и эпигенетических факторов, влияющих на процесс оплодотворения и имплантации, как в естественном цикле, так и при экстракорпоральном оплодотворении – ЭКО [1, 3–6].
В настоящее время большую роль в неудачных попытках ЭКО отводят структурно-функциональным изменениям эндометрия и факторам ангиогенно-воспалительного стресса, которые препятствуют формированию «окна имплантации» или нарушают последующее развитие эмбриона [2, 5, 7, 8].
В целях повышения эффективности ВРТ большое значение приобретает дальнейшее совершенствование системы преконцепционной подготовки пациенток к ЭКО. В этом аспекте в настоящее время пристальное внимание обращено на немедикаментозные методы лечения, повышающие рецептивность и трофику эндометрия, стимулирующие ангиогенез и противовоспалительные реакции. Современные исследования продемонстрировали, что физиотерапевтические воздействия, такие как мануальный и вибрационный массажи, акупунктура, внутриматочное орошение эндометрия газовой смесью углекислого газа и азота существенно повышают результативность ЭКО [9–11].
Г.И. Василенко, Г.Б. Дикке (2013) показали, что эффективность применения высокотехнологичных методов лечения пациенток с бесплодием существенно повышается при применении пелоидотерапии – природного лечебного фактора [12].
Объяснение механизма лечебного действия пелоида на организм в настоящее время базируется на теориях обратной связи, рефлекторного кольца и функциональных систем адаптации. В основе терапевтических эффектов грязей лежат ответные реакции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной, гипоталамо-гипофи-зарно-яичниковой, гипофизарно-симпатико-адреналовой, гипофизар-но-вагоинсулярной систем; повышение содержания биологически активных веществ (нейротрансмиттеров и гуморальных регуляторов); резорбтивное влияние микроэлементов; активация ферментов и коэнзимов, нормализация свободнорадикального окисления; иммуномодулирующее, десенсибилизирующее, обезболивающее, рассасывающее, противовоспалительное, антибактериальное действия. Эти многоплановые реакции дополняются механическим фактором: пелоиды, воздействуют на рецепторный аппарат кожи и слизистых оболочек, усиливают отток крови и лимфы, рефлекторно влияют на нервно-эндокринные и нервно-сосудистые механизмы, что улучшает функциональные и метаболические сдвиги в тканях, обусловливая конечные саногенетические эффекты [13].
Мертвое море – самое соленое в мире озеро, самый большой естественный минеральный и самый большой естественный минеральный источник на Земле, а его грязи обладают наиболее высокой минерализацией (содержанием активных веществ). Лечебные свойства Мертвого моря и его продуктов общеизвестны. Грязь Мертвого моря относят к группе хлор-сульфидных илов. Она качественно отличается от других пелоидов существенно более высокой минерализацией (242,4 г/л) и, соответственно, терапевтическим действием. Грязи Мертвого моря в физико-химическом отношении представляют собой сложную динамическую систему, состоящую из нерастворимых минералов и труднорастворимых солей. В состав грязей Мертвого моря входят такие минералы, как полевые шпаты, кварц, слюда, каолин, бетонит, а также соли магния, кальция, брома, меди, цинка, железа, лития, кобальта, йода, марганца и т.д. Уникальная особенность грязей Мертвого моря заключается в их микроэлементном составе и структуре – малой величине зерен (45 микрон), что обеспечивает мелкодисперсную коллоидную консистенцию [14].
Цель исследования: оценить эффективность преконцепционного интравагинального применения геля, изготовленного на основе грязи Мертвого моря, у пациенток с бесплодием, планирующих ЭКО.
Материал и методы
Для реализации поставленной цели выполнено проспективное когортное исследование, в которое вошли 56 женщин раннего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ), планирующих ЭКО. Основные критерии включения в исследование: возраст пациенток 18–35 лет; длительность инфертильности – не более 10 лет; трубно-перитонеальная причина бесплодия и добровольное информированное согласие пациентки на применение пелоидотерапии. Для верификации диагноза во всех случаях выполнили лапароскопию, гистерографию, биопсию эндометрия. Диагноз недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) основывался на длительности лютеиновой фазы ≤11 дней по кривой базальной температуры, уровне прогестерона в середине лютеиновой фазы <48 нмоль/л, неполноценной секреторной трансформации эндометрия по данным гистологического исследования [15].
Критериями исключения являлись общие заболевания, при которых противопоказано санаторно-курортное лечение; обострение хронического воспалительного заболевания органов малого таза; все сексуально-трансмиссивные заболевания; предраковые заболевания вульвы, влагалища, шейки матки, эндометрия; гиперпластические процессы эндометрия; доброкачественные опухоли половых органов; кровотечения из половых путей неуточненного генеза, отказ пациентки от участия в исследовании.
В результате были сформированы две клинические группы: 1-ю группу (основную) составили 29 женщин, которым было назначено по 1 инъектору (60 мл) геля на основе грязи Мертвого моря (БиЛайфМед, Россия) интравагинально в течение 12 дней по 30 минут с 7–8-го дня менструального цикла. Пациентки 2-й группы (контрольной) в количестве 27 человек отказались от физиотерапевтического лечения.
Оценка эффективности лечения проводилась по первичным и вторичным исходам. Первичные исходы: восстановление менструального цикла, уровней гормонов; нормализация состояния эндометрия. Вторичные исходы: наступление беременности в течение полугода после окончания лечения.
При статистической обработке результатов использовали метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии и вычисления 95% доверительного интервала (ДИ). Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали по t-критерию Стьюдента. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался χ2-критерий (при необходимости применялась поправка Йетса). Значения считали статистически достоверными при р<0,05 при величине χ2>3,84. В обеих клинических группах ретроспективно определялась частота встречаемости изучаемых явлений. Эффективность воздействия оценивали по отношению шансов (ОШ). ОШ, равное единице, означало, что зависимость между вмешательством и изучаемым явлением отсутствует; при ОШ>1 – вероятность события повышена, а ОШ<1 указывало на отсутствие влияния. ДИ, приводимые в работе, строились для доверительной вероятности p=95%.
Результаты исследования и обсуждение
Пациентки всех клинических групп были сопоставимы по возрасту, причинам и характеру бесплодия. Средний возраст женщин 1-й группы составил 31,3±2,9 года, 2-й группы – 31,0±3,3 года (все р>0,05). Частота первичного и вторичного бесплодия также была сопоставимой. Во всех сравниваемых группах преобладало вторичное бесплодие: в первой группе – в 72,4% (21/29) случаев, во второй – в 77,8% (21/27; χ2=0,21, р=0,6432). Первичное бесплодие зарегистрировано в 27,6% (8/29) и 22,2% (6/27) соответственно (рис. 1).
Мы не обнаружили статистически значимых отличий в уровнях гормонов и частоте хронического эндометрита у женщин сравниваемых групп. Основными причинами бесплодия у включенных в исследование пациенток было сочетание трубно-перитонеального фактора и хронического эндометрита: 51,7% (15/29) и 44,4% (12/27 соответственно в 1-й и 2-й группах; р>0,05). На втором по частоте встречаемости месте было ТПБ – 31,1 (9/29) и 40,8% (11/27; р=0,05). Реже диагностировано ТПБ в сочетании с НЛФ: 17,2(5/29) и 14,8% (4/27; р=0,05; см. таблицу).
Мы не зарегистрировали клинически значимых негативных побочных явлений у пациенток, получавших гель из грязи Мертвого моря.
При оценке первичных исходов лечения установлено, что интравагинальная пелоидотерапия снижала частоту выявления морфологических признаков хронического эндометрита в 2,5 раза: с 51,7(15/29 до лечения) до 20,7% (6/29 после лечения, χ2=6,1; p=0,0139); восстанавливала секреторную трансформацию эндометрия у 60% (3/5) пациенток с НЛФ. Нормализация параметров менструального цикла (безболезненность, цикличность, отсутствие постменструальных мажущих кровянистых выделений) отмечена у 60% (12/20) женщин, уровней эстрадиола у 30% (3/10), прогестерона – у 37,5% (3/8).
Анализ вторичных исходов также подтвердил высокую эффективность преконцепционной пелоидотерапии: частота наступления беременности в этой группе пациенток составила 58,6 (17/29) против 14,8% (4/27) у женщин, отказавшихся от физиолечения (χ2=9,7; p=0,002; OШ=4,0; 95% ДИ – 1,14–6,33). После интравагинального применения геля на основе грязи Мертвого моря у 9 (31,0%) пациенток с проксимальной окклюзией маточных труб и хроническим эндометритом отмечено спонтанное наступление беременности. ВРТ (ЭКО) применены в отношении 20 женщин, пролеченных пелоидами, и 27 – в группе сравнения. Эффективность ЭКО после преконцепционной пелоидотерапии была в 2,7 раза выше: частота наступления беременности составила 40,0(8/20) против 14,8% (4/27; OШ=2,7; 95% ДИ – 0,15–5,55) у пациенток группы сравнения (рис. 2).
По данным Э.В. Вартаняна и соавт. (2011), одними из основных причин неудач ЭКО служат нарушение рецепторного аппарата эндометрия (56,0%) и снижение кровотока в базальных артериях матки (52,0%) [2]. С этих позиций полученные нами результаты объясняются способностью пелоидотерапии оказывать адгезиолитическое и противовоспалительное действия, восстанавливать рецепторный аппарат тканей, улучшать кровоток, что в конечном итоге нормализует функциональные и метаболические процессы, обусловливая конечные саногенетические эффекты [13].
О положительном влиянии природных физических факторов на пациенток с гинекологическими заболеваниями и нарушениями сообщают и другие исследователи. М.А. Кузьмина, М.В. Ипатова (2008) показали, что применение сульфидноиловых грязей и йодобромных вод в лечении больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза положительно влияет на гормональный статус и улучшает периферическую гемодинамику, что в совокупности улучшает клинический прогноз [16].
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном Н.В. Артымук, Е.Ф. Кира, Т.А. Кондратьевой (2010) в когорте пациенток с НЛФ, показана эффективность интравагинального применения геля, изготовленного на основе грязей Мертвого моря, и его способность улучшать кровообращение в яичниковых артериях, значительно увеличивать содержание эстрадиола и прогестерона, восстанавливать гистологическую структуру эндометрия и повышать частоту наступления беременности у пациенток с бесплодием [17].
Г.И. Василенко, Г.Б. Дикке (2013) продемонстрировали, что консервативная терапия ТПБ, дополненная применением вагинальных тампонов с гелем на основе грязи Мертвого моря, увеличивает частоту наступления беременности в 4 раза [12].
Заключение
Преконцепционное интравагинальное применение геля на основе грязи Мертвого моря в отношении пациенток раннего репродуктивного возраста с бесплодием, планирующих ЭКО, способствует спонтанному наступлению беременности и в 2,7 раза повышает результативность ЭКО.
