Обоснование
В обоих яичниках при рождении общее число ооцитов составляет 1–2 млн, и при достижении половой зрелости более половины ооцитов подвергаются атрезии. Критичная для воспроизведения репродуктивного потенциала дегенерация фолликулов начинается в возрасте старше 37 лет и уже на стадии менопаузы в яичниках находится не более 1000 ооцитов [1, 2]. Общепринятая парадигма гласит, что постнатальный оогенез у людей невозможен и этот принцип до недавнего времени не встречал серьезных возражений [3, 4]. На данный момент единственными доступными вариантами лечения бесплодия при наступлении менопаузы является заместительная гормональная терапия в сочетании с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) с донорским репродуктивным материалом [4–6].
Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) – уникальный препарат крови, широко применяемый в регенеративной медицине, в основе которого лежит высвобождение факторов роста, присутствующих в α-гранулах тромбоцитов [7]. Интерес к использованию PRP в медицине вырос за последние 15 лет. Первое опубликованное описание интраовариального введения PRP появилось в середине 2016 г. и сразу привлекло особое внимание в экспериментальной репродуктивной биологии [8]. Факторы роста, присутствующие в PRP, играют важную роль в усилении синтеза коллагена, пролиферации костных клеток, хемотаксисе фибробластов, активации макрофагов, ангиогенезе, хемотаксисе иммунных клеток, миграции и митозе эндотелиальных клеток, дифференцировке эпителиальных клеток и секреции цитокинов мезенхимальными и эпителиальными клетками [9]. Альфа-гранулы содержат более 800 различных белков, оказывающих паракринное действие на окружающие клетки, особенно на локальные мезенхимальные стволовые клетки, способствуя быстрой регенерации тканей [8, 10].
Среди распространенных факторов роста выделяют: фактор роста тромбоцитов (PDGF), фактор роста фибробластов (FGF), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста-β1 (TGF-β1), инсулиноподобный фактор роста (IGF), фактор роста соединительной ткани (CTGF), фактор роста гепатоцитов (HGF) и др. [1, 5, 8, 11]. Известно, что наличие хромосомных и цитоплазматических аномалий ооцитов тесно связано с внутрифолликулярной оксигенацией и перфузией яичников [7, 8, 12]. Более того, присутствие противовоспалительных молекул в PRP, таких как фактор роста гепатоцитов (HGF), может предотвращать воспалительный процесс [13]. Плотные гранулы тромбоцитов также содержат ионы кальция, серотонин, гистамин, дофамин, аденозиндифосфат (АДФ) и аденозинтрифосфат (АТФ), необходимые для тканевого гомеостаза [14].
В дополнение к факторам роста тромбоциты содержат другие вещества, такие как фибронектин, витронектин и сфингозин-1-фосфат, которые участвуют в заживлении ран [15].
Было продемонстрировано, что введение PRP может индуцировать экспрессию нескольких генов, которые участвуют в имплантации, включая циклооксигеназу-2 (COX-2), опухолевой белок 53 (TP53), α-рецепторы эстрогена (ER-α), β-рецепторы эстрогена (ER-β) и рецептор прогестерона (PR)[16]. Терапия PRP также усиливает экспрессию c-Myc, которая играет роль в пролиферации клеток, этот эффект может быть связан с наличием эпидермального фактора роста (EGF) в PRP [8, 17].
Таким образом, внутрияичниковое введение PRP способствует локальному улучшению микросреды и увеличению перфузии стромы, обеспечению передачи сигналов для индукции дифференцировки ооцитов de novo и увеличению пула фолликулов [8, 17].
В систематическом обзорном исследовании S.R. Panda по изучению влияния процедуры PRP на 663 пациенток со сниженным овариальным резервом подтверждено, что PRP оказывает благотворное влияние на улучшение параметров овариального резерва, таких как антимюллеров гормон (АМГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в сыворотке, увеличивается число антральных фолликулов и зрелых ооцитов, эмбрионов хорошего качества [3].
Материал и методы
В отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В. Леонова с 2021 г. проведено 72 процедуры введения PRP в яичник. Проведение данной процедурыодобрено этическим комитетом. Средний возраст пациенток составил 41 год, средний уровень половых гормонов ФСГ и АМГ – 25, 39 МЕ/л и 0,45 нг/мл соответственно, эффективность получения ооцитов после процедуры составила 46,6%. За время наблюдения не было зарегистрировано не единого случая осложнений.
В паритете родов у 49% пациенток не было беременностей, у 29% 1 беременность и у 22% более 1 беременности в анамнезе. Из них неразвивающаяся беременность и аборты у 25%, единственные роды у 15% и более одних родов в анамнезе у 3%. Результат от проведения процедуры PRP в данных группах статистически не различался. Самостоятельный менструальный цикл был сохранен у 78% пациенток. Среди 12 пациенток с менструальным циклом на фоне заместительной гормональной терапии только от одной удалось получить яйцеклетку с последующим оплодотворением, однако по результату преимплантационного генетического тестирования ПГТ-А (биопсия клеток наружного слоя бластоцисты) эмбрион оказался анеуплоидным и к переносу не пригодным. Среди заболеваний репродуктивного тракта у 14% пациенток диагностирована миома матки малых размеров, у 19% – наружно-генитальный эндометриоз, 25% ранее проводилась миомэктомия, у 19% – резекция яичников и у 15% – полипэктомия, 5% пациенткам были проведены лечебные мероприятия в объеме конизации шейки матки, рассечения внутриматочных синехий. Тяжелые соматические патологии, которые могли привести к снижению фертильности, отсутствовали, индекс массы тела статистически не различался среди пациенток и составил 24,9.
Вторичное бесплодие преобладало среди (51 и 49%) пациенток. К факторам бесплодия кроме снижения овариального резерва также относили: 22% – трубно-перитонеальное бесплодие, 52% – мужской фактор. Среди проведенных программ ЭКО 54% пациенток проводилась стимуляция функции яичников, из них 69% проходили от 1 до 5 попыток стимуляции и у 31% было более 5 попыток ЭКО в анамнезе. Число проведенных стимуляций в анамнезе не влияло на положительный эффект от проведения процедуры PRP. Средняя длительность бесплодия составила 5,5 года (от 1 года до 17 лет).
Всего 15 пациенток не явились на повторный осмотр после процедуры PRP, у 17 пациенток процедура введения PRP не привела к видимому эффекту в виде увеличения пула антральных фолликулов при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Тем не менее одной пациентке была проведена стимуляция яичников и при трансвагинальной пункции яичника яйцеклетка не была получена.
Остальным пациенткам было проведено дальнейшее лечение методами вспомогательных репродуктивных технологий: 15 пациенткам проведена стимуляция функции яичников по протоколу с ант-ГнРГ (антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона) со стандартными схемами стимуляции, средняя дозировка гонадотропинов составила 1805 МЕ. Восемь (53%) пациенток ответили на стимуляцию (среднее число полученных ооцитов составило 2,9; было получено от 2 до 6 ооцитов), оплодотворение спермой супруга (или донора) было произведено методом ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида), выраженный мужской фактор отсутствовал, 11 (73%) пациенткам был произведен перенос эмбриона, с наступлением беременности и живорождением у 1 пациентки 44 лет с АМГ 0,35 нг/мл, ФСГ – 15,8 МЕ/л. Криоконсервация эмбриона была произведена в 4 (26%) случаях, при этом двум эмбрионам произведена биопсия трофэктодермы с последующим проведением ПГТ-А, по результату которого у одного эмбриона были обнаружены множественные хромосомные перестройки (1тэк№seq(1-22,X)cx), второй эмбрион перенесен в полость матки в программе криопротокола, но беременность не наступила.
Семерым пациенткам после процедуры введения PRP проводилось ЭКО/ИКСИ в ЕЦ. От всех пациенток были получены ооциты с помощью трансвагинальной пункции, перенос эмбрионов проведен в 3 (43%) случаях, крио-консервация – 4 (57%) эмбрионов, в т.ч. с биопсией трофэктодермы 3 (43%) эмбрионов. Криопротокол с эмбрионами после ПГТ-А произведен двум пациенткам с наступлением беременности одной пациентке с первичным бесплодием и исходным АМГ 0,2 нг/мл и ФСГ 10,4 МЕ/л. Данное клиническое наблюдение, а также случай наступления спонтанной беременности более подробно изложен ранее в статьях [18, 19].
Положительный эффект от процедуры PRP был отмечен у когорты пациенток с исходно сохраненным менструальным циклом, наличием фолликулов, по данным УЗИ, со средними значениями АМГ 0,38 нг/мл и ФСГ 10,88 МЕ/л, 40 лет и не зависело от паритета родов и числа проведенных стимуляций в анамнезе.
Обсуждение
Вопрос об эффективности PRP-терапии в репродуктивной медицине остается до сих пор нерешенным, однако представляет собой актуальное и перспективное направление, в частности, для пациенток до 35 лет со сниженными показателями овариального резерва, которые не готовы использовать донорские ооциты.
Потенциальный молекулярный механизм активации фолликулов при интраовариальном введении PRP основан на влиянии цитокинов и факторов роста a-гранул тромбоцитов на недифференцированные стволовые клетки яичников, обеспечивая передачу сигналов для индукции дифференцировки ооцитов de novo и увеличению пула фолликулов. Локальное улучшение микросреды и увеличение перфузии стромы способствуют уменьшению воспаления и способствуют сохранению окислительно-восстановительного баланса [9, 14].
Международные исследования и наш собственный опыт в отделении показали, что лучших результатов активации яичников удалось добиться от пациенток с исходно имеющимися антральными фолликулами по данным УЗИ, нежели от пациенток с полным их отсутствием, следовательно, можно предположить, что механизм действия PRP в яичниковой ткани заключается в активации ранних преантральных и антральных фолликулов.
Представленная серия клинических случаев не может объективно подтвердить значения PRP-методики введения в яичники для преодоления «бедного» ответа и неудач ЭКО у больных этой группы, но, с нашей точки зрения, наблюдения демонстрируют необходимость продолжения исследований в этой области и накопления клинического опыта.
Заключение
Определенно существует большая потребность в рандомизированных контролируемых исследованиях для оценки эффективности PRP с точки зрения наступления клинической беременности и коэффициента живорождения. Кроме того, необходимо определить оптимальный уровень сывороточного АМГ или другого маркера овариального резерва с целью определения контрольного значения и категории пациенток, которая в перспективе получит наибольшую пользу от PRP.
Согласие пациентов. Пациентки добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации.
